Резюме

Въведение

Идиопатичната кетотична хипогликемия (KH) е най-честата причина за хипогликемия при деца без диабет на възраст 0,5–6 години и обикновено се появява след период на лош прием на храна. Няма големи проучвания, които да разглеждат стойността на общите лабораторни тестове при деца, представящи се с КХ, или колко често се поставят други диагнози.

клинични

Цели

Да се ​​изследват клиничните показания и стойността на лабораторните изследвания, извършени при кохорта от деца, клинично диагностицирани с KH.

Методи

Записите за фактуриране са търсени от 2008 до 2017 г. за пациенти, видени от ендокринната служба за „хипогликемия, не е посочено друго“. Графиките бяха прегледани, за да се определят възрастта, пола, симптомите и тестовете, поръчани по време на консултацията. Чрез прегледи на диаграми след събитието и телефонни обаждания на родители бяха търсени диагнози, различни от идиопатична KH.

Резултати

От 150 разгледани диаграми 62 са имали достатъчно информация за поставяне на клинична диагноза на KH (32 мъже 30 жени, средна възраст 2,9 години). Повечето са имали анамнеза за стомашно-чревни заболявания или продължително гладуване, но 29% не са имали явно утаяване. Лабораторните тестове бяха доста променливи и макар да се наблюдаваше нисък серумен CO2 при повече от половината, рутинно тестване на хормони, метаболитни тестове или контролирано гладуване не доведоха до съответна диагноза. Идентифицирахме 4 от 62 (6,5%) със съответни диагнози, които обясниха KH, включително едно дете с неуспех, за което е установено, че има дефицит на растежен хормон (GH) и 3 чрез генетично тестване, включително един случай на GSD тип 9α, но всички са имали нетипични презентации.

Заключения

В типичната обстановка на здраво дете на 0,5–6 години с неусложнен епизод на KH след лош прием на храна и нормален преглед, включително растеж, хормоналните и метаболитни тестове могат безопасно да бъдат отложени. Въпреки това, честите рецидиви и нетипичните характеристики трябва да предизвикат по-нататъшно разследване.

Пробна регистрация

Не е необходимо за ретроспективно проучване за преглед на диаграмата.

Въведение

Нашата цел беше да изследваме клиничното представяне и различни биохимични тестове, проведени при голяма извадка от деца, представящи се с KH за период от 10 години в голяма градска детска болница. Чрез преглед на медицинската карта след индексния случай и последващи телефонни обаждания до родители, ние се надявахме да определим честотата на всяка ендокринна, генетична или метаболитна диагноза, открита по-късно при пациенти, които първоначално са били диагностицирани с идиопатична KH.

Методи

От 62 пациенти 60% са били наблюдавани в стационарни условия, а 40% са амбулаторни. За амбулаторните посещения се изискваше задълбочена документация за скорошен прием в болница (често в външни институции) за хипогликемия. Елементите, включени в прегледа на индексното събитие, включват възраст, пол, симптоми по време на представянето (главно променен психически статус или гърчове), ускоряващи събития и всякаква предишна история на подобни събития. Регистрирани са ръст, тегло и ИТМ процентили. Лабораторните резултати включват най-ниската кръвна глюкоза (често се извършва от спешен медицински техник или при външна ЕД преди пристигане в ЕД в нашата институция), наличие на кетони в урината, серумен CO2, кортизол, GH и инсулин и дали е проведено проучване на гладно Свършен. Когато се правят проучвания на гладно, те продължават 12 часа или приключват или когато кръвната захар е била

Резултати

По време на първоначалната консултация средната възраст на пациентите е била 2,9 ± 1,3 години, а 79% са били между 1,5 и 5 години. Имаше 32 мъже и 30 жени. 69% са били хоспитализирани в нашата институция, 18% са били хоспитализирани другаде и 8 от 62 (13%), които са посещавали само ЕД. Най-честият представен симптом е летаргия или променен психически статус (72%), като 20% се представят с припадък, а 8% се представят с ниска кръвна глюкоза по време на посещение на ЕД поради заболяване на стомашно-чревния тракт без хипогликемични симптоми. Около 1/3 са имали явно заболяване на стомашно-чревния тракт, обикновено с повръщане за поне един ден, докато 1/3 е имало анамнеза за намален прием на храна в деня преди или в деня на събитието без GI заболяване. Въпреки това, 29% нямат анамнеза за утаяващо събитие, което може да обясни хипогликемия. История на предишен подобен епизод е била извлечена при 38%.

Средният процентил на височината (след изключване на 6 пациенти с диагнози, ограничаващи растежа, включително дефицит на GH, хондродисплазия пунктат, синдром на Smith-Magenis и вродена мускулна дистрофия) е 48,9 ± 29%, средният процентил е 41,4 ± 27% и средният ИТМ процентил е 46,5 ± 30, като 5 имат ИТМ 12 часа след приема. Кортизолът е направен в 62%, със средна стойност от 17.4 ± 9.8 μg/dL (480 ± 270 nmol/L); 84% (31/37) са имали ниво> 10 μg/dL (> 276 nmol/L). Нивата на инсулин са направени при 45%, а при 23/27 са таблица 1 Лабораторни изследвания, проведени при пациенти с КХ (н = 62)

Резултати от проследяване с родителски телефонни обаждания и прегледи на диаграми

Никой пациент, първоначално диагностициран с KH, по-късно не е диагностициран с първична или вторична надбъбречна недостатъчност или хиперинсулинизъм. Едно дете, диагностицирано с дефицит на GH по време на прием за хипогликемия, е описано по-долу. Друга пациентка, която е била на 1,3 години и е нараствала на 27-ия% от заболяването с известно скорошно падане, е била заподозряна в дефицит на GH, когато е имала GH от 2,1 ng/ml след 12 часа гладуване (най-ниската глюкоза 51), направено 2 дни след индексният епизод. Шест месеца по-късно тя е подложена на GH стимулационно тестване с пиков GH от 5.1 ng/ml. Тя е била лекувана в продължение на 8 месеца с GH, но е имала още няколко епизода на хипогликемия, така че GH е спряна и хипогликемията е разрешена до 3,5-годишна възраст. Беше заключено, че тя няма истински дефицит на GH. Споменаването на генетични тестове за GSD е установено при 8 пациенти, които включват един положителен (вж. По-долу) и 4 пациенти са подложени на цялостен скрининг на екзоме с отрицателни резултати.

Случаи със значителни диагнози, поставени след индексния епизод

Мъжко дете е било видяно на 6-годишна възраст, след като семейството се е преместило от друг град. Първият му епизод на KH е на 1-годишна възраст след повръщане цяла нощ. Той е имал множество други епизоди на KH, предизвикани от лош прием през устата, лекуван в ED с IV глюкоза; метаболитните оценки бяха отрицателни, но генетичните тестове бяха отложени. Височината и теглото бяха близки до 50-ия% иле и нямаше хепатомегалия. След ендокринната консултация той беше насочен към генетичната служба, която започна царевично нишесте, което доведе до намаляване на епизодите, но хипогликемичните епизоди отново се увеличиха около 8-годишна възраст. Панел GSD, направен в Baylor, откри хемизиготен вариант в PHKA2 (фосфорилаза В киназа) ген .1490G> A (p.R497Q), който не е намерен в базата данни, но е бил в регион, силно запазен по време на еволюцията; това се смяташе за съвместимо с GSD тип 9α.

Първият епизод на KH на женско дете се утаи от повръщане в продължение на 2 дни. Височината е била 41%, но теглото е 3%, а ИТМ е 3.

4-годишно момиче е било възприемано като амбулаторен лекар за оценка на 2 епизода на KH на възраст 3 и 3,5 години. Тя имаше височина - 3,1 SD, тегло - 4 SD и ИТМ - 2,4 SD. Изпитът показа видно чело. Нейният IGF-1 беше нормален. Тя продължи да има леки епизоди на хипогликемия, които не изискват хоспитализация. По време на генетично посещение на възраст 5,6 години, метаболитните тестове, направени при нормална глюкоза, са отрицателни, но синдромът на Ръсел-Силвър (RSS) се подозира въз основа на нейния растеж и физически преглед; тестването потвърди загубата на метилиране при DMR1 с бипарентално наследяване на хромозома 7.

2-годишно момче беше прието за хипогликемия след продължително гладуване. В миналото той е бил оценяван от GI за неуспех; височина беше - 3,2 SD с тегло - 3,5 SD. По време на приема инсулинът беше потиснат; GH и кортизол са поръчани, но не са направени поради неадекватна проба. Три дни по-късно неговият ам кортизол е 9,3 μg/dL (257 nmol/L); свободните Т4 и TSH бяха нормални. По време на приемането няколко BG са били в диапазона 40–60. След 12 часа бързо, неговият β-хидроксибутират беше много повишен до 34,7 mg/dl (3,3 mmol/L), когато глюкозата му беше 40 mg/dL (2,2 mmol/L). Когато неговият инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1) се върна 5.

Дете с единичен епизод на KH на 1,8 години и без допълнителни епизоди е диагностицирано с диабет тип 1 на 5,1 години. Въпреки че изглежда вероятно тези 2 събития да не са свързани, има по-стари съобщения за хипогликемия в ранна детска възраст, предшестваща или анормален глюкозен толеранс години по-късно [10], или захарен диабет, изискващ лечение [11]. Въпреки това, в повечето случаи настъпването на хипогликемия е по-рано, отколкото при нашия пациент и има тенденция да се повтаря.

Дискусия

По-големият въпрос, който се надявахме да отговорим, е стойността на обширното лабораторно изследване, което често се прави при деца с KH с цел намиране на диагнози, свързани с хипогликемия. След внимателен преглед на EHR за по-нататъшни посещения в болница за хипогликемия и ендокринни и генетични амбулаторни бележки, ние се опитахме да се свържем с родителите на нашите субекти. Комбинирайки прегледите на EHR и интервютата с родители, имахме надеждна информация за проследяване на 41 от 62 пациенти. В 5 случая, описани подробно, в крайна сметка бяха поставени нови ендокринни или генетични диагнози. Едно от тях, появата на диабет тип 1 3 години след единичен епизод на KH, вероятно не е свързано. Детето с GSD тип 9α очевидно заслужава генетично тестване въз основа на честотата и постоянството на повтарящи се епизоди на възраст между 1 и 8 години, въпреки че няма хепатомегалия. Детето в крайна сметка диагностицирано с дефект на използване на кетон, причинено от мутация в MCT-1, беше нетипично при нейното представяне, тъй като тя беше единственият пациент в нашето проучване, който се представи с тежка метаболитна ацидоза (характеристика на MCT-1) и дехидратация. Само 1 пациент в нашето проучване е имал серумен CO2 от 18 μg/dL (497 nmol/L) и категорично изключва AI.

Стойността на подреждането на плазмените аминокиселини и органичните киселини в урината, което при нашите пациенти е извършено при 58%, особено когато е била консултирана генетичната служба, е също така ниска в типичните случаи на KH. С тези тестове могат да бъдат диагностицирани няколко органични ацидемии, включително тези, включващи пропионова, метилмалонова, глутарова и изовалерианова киселини. Въпреки това, тези състояния обикновено се наблюдават при много болни бебета през първите седмици до месеци от живота с метаболитна ацидоза и е малко вероятно да бъдат открити при типичното малко дете, което е здраво до епизод на хипогликемия след период на лош прием през устата. Докато при няколко пациенти са идентифицирани анормални профили на органична киселина в урината, последващите генетични консултации показват, че те вероятно са вторични спрямо KH, а не първични аномалии. Имаше един-единствен случай, при който първоначално се подозира глутарова ацидурия, но по-късно се изключва въз основа на повторно изследване на урината и генетично изследване. Бързо диагностично изследване, направено при 27% от нашите пациенти, също не изглежда полезно, тъй като е било нормално или е потвърдило диагнозата KH, ако се установи хипогликемия с кетони в урината или повишен серумен β хидроксибутират.

По-обширната генетична оценка се оказа полезна в много подбрани случаи, включително детето с диагноза GSD тип 9α и това с много рядък дефект на използване на кетони поради мутация в гена MCT-1, но и двамата имаха клинични курсове, нетипични за идиопатичен KH. Детето, което в крайна сметка е диагностицирано с RSS чрез генетично тестване, е имало тежък нисък ръст и нисък ИТМ с видно чело, което в крайна сметка е довело до диагнозата. Проучване, което разглежда 24 деца с RSS под 4-годишна възраст, които са подозирали или документирали хипогликемия, много от които са описани като придирчиви ядещи, установи, че 7 стават хипогликемични по време на контролиран пост от 3-18 часа. Това предполага, че децата с RSS, които често имат малко подкожни мазнини, са склонни към хипогликемия, ако не се хранят редовно и че родителите трябва да бъдат посъветвани да избягват продължително гладуване [12].

Въпреки че се признава, че идиопатичният KH е диагноза на изключване с доста типична възраст при представяне и клинично протичане, все още не е известно какво прави децата с идиопатичен KH по-малко толерантни към продължително гладуване от другите деца, макар че дори нормални деца в същото възрастовият диапазон може да развие гранична хипогликемия по време на 24-часово гладуване [3, 4]. Възможно е въз основа на по-ранно проучване, че те са по-малко способни да преминат към глюконеогенеза от мускулен протеин, след като запасите от гликоген се изчерпват по време на бързо [5], но не е установен специфичен дефект. Също така не е ясно защо децата почти винаги надрастват това състояние до 6-годишна възраст.

Силните страни на нашето проучване са, че това е най-голямата поредица от пациенти с KH и успяхме да потвърдим ниската честота на други диагнози въз основа на информация за продължително проследяване в HER плюс интервюта с родители за около 2/3 от пациентите. Ограниченията включват факта, че не всички лабораторни резултати, които прегледахме, бяха получени по време на хипогликемия и може да сме пропуснали някои съответни лабораторни изследвания, извършени извън нашата институция. Също така не успяхме да се свържем с някои родители по пощата или по телефона, така че важни диагнози, които не са намерени в ЕЗП, може да са пропуснати, въпреки че нито една не е открита при децата, с чиито родители сме се свързали.

Заключения

Внимателната история, изпит и ограничени лабораторни тестове, получени по време на първоначалния епизод, ще идентифицират повечето деца с идиопатична KH. Повечето, но не всички имат анамнеза за лош прием, често свързан със стомашно-чревна болест, но около една четвърт може да няма такава история. Документиране на кетони в урината възможно най-близо до времето на хипогликемия или серумен β хидроксибутират, както и серумен CO2, който често е нисък, но не 2.

Нивата на хормона на растежа и кортизола често са ниски след спонтанна хипогликемия и могат да бъдат пропуснати, освен ако не са налице нисък ръст или признаци, предполагащи дефицит на кортизол. Нивата на инсулин не са полезни, освен ако хипогликемията не е кетотична или хипокетична.

Плазмените аминокиселини и органичните киселини в урината, както и проучванията на гладно едва ли ще помогнат при диагностицирането. Препращането за генетична консултация е важно, ако епизодите на хипогликемия са необичайно чести или тежки, въпреки че до 4-5 епизода не са необичайни. GSD се среща понякога при такива пациенти, особено GSD 9α.

Важно е да се обучат родителите относно вероятната етиология на хипогликемията на детето им и да им се дават препоръки за избягване на продължително гладуване, тъй като те могат както да предотвратят по-нататъшни епизоди, така и да позволят на някои от тези епизоди да бъдат лекувани от родителите у дома.

Наличност на данни и материали

Електронната таблица, използвана за събиране и анализ на данни, е качена като допълнение към ръкописа с премахната идентификационна информация за пациента.