* Участници в конференцията: д-р Август О. Грант; Джеймс И. Климан, д-р; Скот М. Грунди, д-р, д-р; Д-р Барбара К. Хансен; Робърт Х. Екъл, д-р; F. Xavier Pi-Sunyer, д-р; Уилям С. Ноулър, д-р; Д-р Бари А. Франклин; Клод Бушар, д-р; Д-р Рена Р. Уинг; Франк М. Сакс, д-р; Хенри Н. Гинсбърг, д-р; Робърт А. Хегеле, д-р; Алън Р. Шулдинър, д-р; H. Bryan Brewer, младши, доктор по медицина; Роналд М. Краус, д-р; Джеймс Р. Соуърс, д-р; Д-р Ахмед Кисеба; Даниел Порте, младши, доктор по медицина; Едуард С. Хортън, доктор по медицина; Сидни С. Смит, младши, доктор по медицина; Д-р Ръсел П. Трейси; Томас А. Пиърсън, доктор по медицина, доктор по медицина; Стивън М. Хафнър, д-р; Петър О. Квитерович, младши, доктор по медицина; и д-р Абхуманю Гарг.

циркулацията

Докладът за третиране на възрастни (АТР III) 1 на Националната програма за обучение по холестерол идентифицира метаболитния синдром като мултиплекс рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), който заслужава повече клинично внимание. Впоследствие Националният институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI), в сътрудничество с Американската сърдечна асоциация (AHA), свика конференция, за да разгледа научни въпроси, свързани с дефиницията на метаболитния синдром. 2 Настоящият доклад обобщава втора конференция, посветена на клиничното управление на метаболитния синдром, която беше спонсорирана от AHA в партньорство с NHLBI и спонсорирана от Американската диабетна асоциация (ADA). Последната конференция разгледа следните въпроси: (1) патогенеза и представяне на метаболитния синдром, (2) управление на основните рискови фактори, (3) управление на метаболитните рискови фактори и (4) нерешени проблеми и изследователски предизвикателства.

ATP III Клинична идентификация на метаболитния синдром

Представяне и патогенеза на метаболитен синдром

Представяне на метаболитен синдром

Патогенеза на метаболитен синдром

Смята се, че втората патогенна категория, инсулинова резистентност, е в основата на метаболитния синдром, въпреки че все още има малко доказателства от клинични проучвания, че намаляването на инсулиновата резистентност значително ще подобри някой от компонентите на метаболитния синдром, различен от непоносимост към глюкоза. По този начин механистичната връзка между инсулиновата резистентност и повечето от компонентите на метаболитния синдром остава неясна. Въпреки че инсулиновата резистентност е силно свързана с атерогенна дислипидемия и провъзпалително състояние, тя е по-малко тясно свързана с хипертония и протромботично състояние. И накрая, някои данни подкрепят концепцията, че инсулиновата резистентност или свързаната с нея хиперинсулинемия са независими рискови фактори за ССЗ, но тази връзка все още не е потвърдена в контролирани проучвания.

Поради това голяма част от хетерогенността в проявата на метаболитния синдром може да се дължи на факта, че много от съставните фактори се регулират независимо от инсулиновата резистентност. Метаболизмът на липопротеините се регулира от генетични фактори, както и от състава на диетата и и двете могат да влошат атерогенната дислипидемия. Регулирането на кръвното налягане е също толкова сложно и се влияе от диетичните фактори, физическата активност и функцията на бъбреците/надбъбречните органи. Само някои хора със затлъстяване и/или инсулинова резистентност развиват диабет тип 2; за да се появи диабет, трябва да присъстват независими дефекти във функцията на бета-клетките.

Други важни модификатори също влияят върху клиничната експресия на метаболитния синдром. Например, физическото бездействие насърчава развитието на затлъстяване и променя чувствителността на мускулния инсулин. Остаряването обикновено се придружава от загуба на мускулна маса и от увеличаване на телесните мазнини, особено натрупване на мазнини в корема; и двете промени могат да увеличат инсулиновата резистентност. Освен това, последните проучвания показват, че стареенето е придружено от специфични дефекти в окисляването на мастните киселини в мускулите, което също повишава инсулиновата резистентност. Хиперандрогенемията се свързва с инсулинова резистентност при жени с поликистоза на яйчниците. Освен това лекият хиперкортикоидизъм е замесен в развитието на коремно затлъстяване.

Управление на основните рискови фактори

Основните рискови фактори, които насърчават развитието на метаболитния синдром, са наднорменото тегло и затлъстяването, физическото бездействие и атерогенната диета. Всички настоящи насоки за управление на отделните компоненти на метаболитния синдром подчертават, че модификацията на начина на живот (загуба на тегло и физическа активност) е терапия от първа линия. ATP III въведе концепцията за метаболитния синдром в своите насоки за холестерол в опит да подчертае необходимостта от по-интензивна терапия на начин на живот като средство за предотвратяване на ССЗ при пациенти с по-висок риск. Участниците в конференцията подкрепиха този акцент, докато медикаментозната терапия се считаше за вторична, ако изобщо не беше посочена, ако настоящите насоки за превенция на ССЗ не посочват друго.

Наднормено тегло и затлъстяване

През 1998 г. експертна комисия беше поръчана от NHLBI и Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (NIDDK) за изготвяне на основани на доказателства насоки за клинично управление на наднорменото тегло и затлъстяването. Този панел 6 дефинира наднорменото тегло и затлъстяването като индекси на телесна маса съответно от 25 до 29,9 kg/m 2 и ≥ 30 kg/m 2. Коремното затлъстяване, определено като обиколка на талията ≥102 cm (≥40 инча) при мъжете и ≥88 cm (≥35 инча) при жените, е идентифицирано като особено свързано с няколко от компонентите на метаболитния синдром. Поради тази причина ATP III препоръчва коремното затлъстяване да се счита за един от рисковите фактори за метаболитния синдром. Трябва да се помни, че индивидите могат да имат метаболитен синдром с по-малка степен или без коремно затлъстяване, ако бъдат открити 3 от останалите компоненти. Такива индивиди са често срещани в определени етнически групи, като азиатците.

Физическо бездействие

Приблизително 70% от населението на САЩ може да бъде класифицирано като заседнало. Доказано е, че редовните упражнения и фитнес подобряват няколко метаболитни рискови фактора и са свързани с намаляване на риска от развитие на много хронични заболявания. Поради тези причини физическото бездействие трябва да се счита за важен фактор за развитието на метаболитния синдром. 7 Настоящите насоки за физическа активност 7 препоръчват практически, редовни и умерени режими за упражнения. Стандартната препоръка за упражнения е ежедневно минимум 30 минути физическа активност с умерена интензивност. Повишаването на нивото на физическа активност изглежда допълнително засилва благоприятния ефект. Предложенията, които могат да помогнат за започване и поддържане на редовен режим на упражнения, включват включване на множество кратки (от 10 до 15 минути) пристъпи на активност (бързо ходене), избягване на обичайните заседнали дейности в свободното време (гледане на телевизия и компютърни игри), закупуване на прости упражнения оборудване за дома (например бягащи пътеки), добавяне на редовни упражнения в ежедневния график (напр. бързо ходене, джогинг, плуване, колоездене, голф, колективни спортове) и самоконтрол на упражненията. Повече упражнения (т.е. 1 час дневно) е още по-ефективно за контрол на теглото.

Поради връзката между физическото бездействие и метаболитния синдром, управлението на последния трябва да включва започване на програма за редовна физическа активност. Както вече споменахме, физическата активност е един начин, свързан с успешното намаляване на теглото, особено за поддържане на теглото. Участниците в конференцията прегледаха няколко клинични проучвания, които показаха, че комбинацията от намаляване на теглото и повишена физическа активност може да намали наполовина прогресията към нововъзникващ диабет за период от няколко години при лица с преддиабет, определени като IFG или IGT. Дали намаляването на теглото заедно с редовното упражнение ще намали риска от ССЗ не е адекватно тествано в контролирани клинични проучвания; въпреки това епидемиологичните данни са подкрепящи и благоприятните ефекти от намаляването на теглото и упражненията върху рисковите фактори за ССЗ осигуряват силна подкрепа и обосновка за препоръчването им като част от режим за намаляване на риска от ССЗ.

Диетична промяна

Препоръките на ATP III за диетичен състав за пациенти с метаболитен синдром са в съответствие с общите диетични препоръки. 8–10 Тези насоки изискват нисък прием на наситени мазнини, транс мазнини и холестерол; намалена консумация на прости захари; и увеличен прием на плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни. Важен въпрос е дали пациентите с метаболитен синдром ще се възползват от преминаването към относително по-ненаситени мазнини. Диетите с много високо съдържание на въглехидрати могат да подчертаят атерогенната дислипидемия и този рисков фактор се намалява чрез изокалорично заместване на по-висок прием на ненаситени мазнини. Клиничното значение на атерогенната дислипидемия, предизвикана от диетата, обаче не е определено. Последните малки клинични проучвания показват, че подобряването на атерогенната дислипидемия чрез увеличаване на консумацията на ненаситени мазнини е сравнително малко в сравнение със стандартните диетични препоръки. 8,9

Управление на метаболитни рискови фактори

Въпреки че терапевтичната модификация на начина на живот е терапия от първа линия за метаболитния синдром и следователно заслужава първоначално внимание, при много пациенти може да е необходима лекарствена терапия за постигане на препоръчаните цели. Оценката на риска при пациенти с метаболитен синдром е от решаващо значение за определяне на целите на терапията.

Оценка на риска
Атерогенна дислипидемия
Повишено кръвно налягане
Инсулинова резистентност и хипергликемия

Нараства интересът към възможността лекарствата, които намаляват инсулиновата резистентност, да забавят появата на диабет тип 2 и да намалят риска от ССЗ, когато метаболитният синдром е налице. Програмата за профилактика на диабета показа, че терапията с метформин при пациенти с преддиабет ще предотврати или забави развитието на диабет. Данните за употребата на тиазолидиндион троглитазон предполагат подобен ефект, но това лекарство е изтеглено от търговска употреба. Въпреки че инсулиновата резистентност е свързана с повишен риск от ССЗ, нито метформин, нито който и да е от тиазолидиндионите, които се предлагат на пазара, са показали, че намаляват риска от ССЗ при тези с метаболитен синдром, преддиабет или диабет. По този начин няма достатъчно доказателства, за да се препоръчат тези лекарства за нещо различно от тяхното понижаващо глюкозата действие.

Наличието на метаболитен синдром при пациенти с диабет тип 2 носи особено висок риск от ССЗ. Когато и двете са налице, подходящото лечение на дислипидемия и хипертония е от съществено значение. Добрият гликемичен контрол също е важен поради доказателствата, които предполагат, че намаляването на нивото на А1С до 7,0% или по-малко ще намали ССЗ. Изборът на лекарствена терапия извън промените в начина на живот за постигане на тази гликемична цел зависи от клиничната преценка.

Протромботично състояние

Протромботичното състояние при пациенти с метаболитен синдром се характеризира с повишаване на фибриноген, PAI-1 и вероятно други фактори на коагулацията. Те обаче не се измерват рутинно в клиничната практика. Рискът от тромботични събития може да бъде намален чрез терапия с аспирин. Понастоящем AHA препоръчва използването на аспиринова профилактика при повечето пациенти, чийто 10-годишен риск от ИБС е ≥10%, както се определя от оценката на риска по Framingham. 13 Включително пациенти с метаболитен синдром, когато 10-годишният им риск от ИБС е ≥10%, е подходящо.

Провъзпалително състояние

Основни заключения

Метаболитният синдром се състои от съвкупност от фактори, които повишават риска от ССЗ и диабет тип 2. Поради нарастващото разпространение на затлъстяването в Съединените щати, метаболитният синдром се увеличава по-често. ATP III въведе метаболитния синдром в своите клинични насоки в усилията си да постигне намаляване на риска от ССЗ извън терапията за понижаване на LDL. Други клинични насоки също подчертават необходимостта от повече клинично внимание към метаболитния синдром.

Освен това беше признато, че когато генетичните влияния са особено силни или когато промените в начина на живот не намалят достатъчно риска, може да се наложи медикаментозна терапия за постигане на целите на лечението, препоръчани в настоящите насоки. Трябва да се обърне специално внимание на адекватния контрол на другите основни рискови фактори за ССЗ: пушене на цигари, хипертония, повишен LDL холестерол и диабет. Стандартните терапии за всеки се прилагат при пациенти с метаболитен синдром. Използването на комбинирана терапия с фибрати или никотин плюс статин е привлекателно за пациенти с метаболитен синдром с атерогенна дислипидемия; въпреки това, ефикасността само върху статините не е документирана чрез клинични проучвания. Ниските дози аспирин за промяна на протромботично-възпалителното състояние са оправдани за пациенти с междинен риск и висок риск. Към днешна дата не е доказано, че управлението на инсулинова резистентност със сенсибилизиращи инсулина агенти при липса на диабет намалява риска от ССЗ; следователно те не могат да бъдат препоръчани за тази цел.

Нерешени въпроси: Бъдещи предизвикателства пред научните изследвания

Конференцията подчерта няколко нерешени въпроса, на които трябва да се обърне внимание. Те включват следното за пациенти с метаболитен синдром:

Подобрени стратегии за успешно намаляване и поддържане на теглото и повишена физическа активност

По-добро разбиране на генетичния и метаболитен принос, водещ до развитието на синдрома

Подобрена оценка на риска за ССЗ

Стойността на лечението на атерогенна дислипидемия извън LDL-понижаващата терапия

Ефикасността на лечението на инсулинова резистентност за намаляване на риска от ССЗ

По-добро разбиране на връзката между проинфламаторното състояние и метаболитния синдром и ефикасността на интервенцията в това състояние за превенция както на ССЗ, така и на диабет

Установяване на полза и разходна ефективност на конкретни цели за лекарствени терапии, насочени към метаболитния синдром като цяло или към специфични рискови компоненти

Американската сърдечна асоциация полага всички усилия, за да избегне всеки действителен или потенциален конфликт на интереси, който може да възникне в резултат на външна връзка или личен, професионален или бизнес интерес на член на панела за писане. По-конкретно, всички членове на писмената група са длъжни да попълнят и представят въпросник за разкриване, показващ всички такива взаимоотношения, които могат да се възприемат като реални или потенциални конфликти на интереси.