Бебе на шест седмици е насочено към вас за спешна оценка за оцветени в кръв хлабави изпражнения. Той е роден на термина и няма антенатални/постнатални усложнения. Той получи IM витамин К при раждането. Първоначално е бил кърмен в продължение на две седмици и след това е започнал с фуражи с формула от краве мляко. Той процъфтява добре и клиничният преглед беше незабележим.

протеин

Долен ред

  • Алергията към протеини от краве мляко е имунологична реакция към един или повече протеини от краве мляко.
  • Алергията към протеини от краве мляко може да бъде IgE/не-IgE-медиирана.
  • Може да се прояви със симптоми от страна на стомашно-чревния тракт, дихателната система, кожата или като остра анафилактична реакция
  • Той се диагностицира с фокусирана клинична анамнеза и някои тестове (тестване на кожни убождания, RAST) могат да се използват за подпомагане на диагностиката
  • Избягването на алергени и използването на eHF/AAF са основните подходи за управление

Какво представлява алергията към протеини от краве мляко (CMPA)?

Алергията към протеини от краве мляко се отнася до имунологична реакция към един или повече млечни протеини. Разпространението на CMPA варира от 2% да се 7,5%. Може да се развие при изключително или частично кърмени бебета или при въвеждане на CMP в режима на хранене. Честотата на CMPA е по-ниска при изключително кърмени бебета в сравнение с бебета, които са на адаптирано хранене.

Каква е патофизиологията?

CMPA е резултат от имунологична реакция към млечни протеини. Имунологичната основа отличава CMPA от други нежелани реакции към млечните протеини, напр. непоносимост към лактоза.

CMPA може да бъде IgE-медиирана, не-IgE-медиирана и смесена реакция. Смята се, че много не-IgE-медиирани реакции са медиирани от Т-клетки. Реакциите, медиирани от IgE, са остри, често имат бързо начало и могат да бъдат проява на атопичния диатез. Не-IgE-медиираните реакции обикновено се характеризират със забавено и неостро начало. И накрая, смесените реакции включват смес от IgE и не-IgE-медиирани реакции.

Какви са признаците и симптомите?

CMPA може да се прояви с един или повече от следните симптоми:

  • Кожа: сърбеж, еритем, остра уртикария, остър ангиоедем, атопична екзема
  • Стомашно-чревна система: гадене, повръщане, диария, колики в корема, рефлукс, кръв/лигавица в изпражненията, отказ/отвращение от храна, перианално зачервяване, забавящ се растеж
  • Дихателната система: назален сърбеж, кихане, ринорея +/- конюнктивит, кашлица, хрипове, задух, стягане в гърдите
  • Признаци и симптоми на остра анафилактична реакция

Как се диагностицира?

CMPA се диагностицира клинично с фокусирана анамнеза и наличие на описаните по-горе признаци и симптоми.

Елементите на фокусирана история на алергията трябва да бъдат:

  • Лична история на атопична екзема или предишни алергични реакции
  • Фамилна анамнеза за атопия или предишни алергични реакции към храна
  • Подробна история на хранене
  • Подробности за предишно лечение и резултатите от него
  • Всеки отговор на елиминиране и повторно въвеждане на храна
  • Представящ симптом: възраст на началото, скорост на поява, предполагаем алерген, настройка на реакцията (напр. Училище), продължителност, честота, тежест

Следните диагностични опции могат да бъдат разгледани:

  • Кожно тестване, кръвни тестове за специфични IgE антитела (RAST) към предполагаеми видове храни или ко-алерген (когато има съмнение за IgE-медиирана CMPA). Високите концентрации на IgE и по-големият тест за убождане на кожата дават по-голяма вероятност за клинична алергия. Наблюдателно проучване обаче показа това 5,6% от кърмачетата са имали положителен отговор на тест за убождане на кожата, но само 2,7% показа клинични признаци на алергия към краве мляко. Резултатите от това проучване показват, че отговорът на теста за убождане на кожата не трябва да се използва изолирано, а заедно със съответната клинична история за диагностициране на CMPA.
  • Проба за елиминиране на диета. Подобряването на симптомите при диета за изключване на краве мляко (или премахване на протеини от краве мляко от диетата на майката за кърмените бебета) и повтарянето на симптомите при повторно въвеждане е силно предположение за медиирана от IgE алергия към протеин от краве мляко.

Каква е диференциалната диагноза?

Диференциалите на алергията към протеини от краве мляко включват:

  • Неимунологични реакции към храна като непоносимост към лактоза
  • Алергични реакции към други хранителни алергени като соя, пшеница
  • Инфекции: стомашно-чревни инфекции, инфекции на пикочните пътища
  • Целиакия за бебета над шест месеца
  • Муковисцидоза или панкреатична недостатъчност, свързана с CF

Управление

За IgE медиирани реакции се препоръчва изключване на краве мляко от диетата. За реакции, различни от IgE, както кравето мляко, така и соята трябва да бъдат премахнати от диетата поради риск от кръстосана реактивност.

За бебета, хранени с адаптирано мляко, може да се използва хидролизирана формула. Ако симптомите не се подобрят в рамките на две до осем седмици, трябва да се започне аминокиселинна формула. Хидролизираните формули се разграждат широко на по-малки пептиди, които не се разпознават лесно от имунната система. Формулите на основата на аминокиселини не съдържат пептиди, които да бъдат разпознати от IgE, поради което те се препоръчват, когато се постигне лош отговор на хидролизирани формули. Формулите на основата на аминокиселини са първият избор за бебета, хранени с адаптирано мляко с анамнеза за предишна анафилаксия или тежки кожни/чревни реакции към краве мляко. Ролята на диетолога е важна за осигуряване на подходящо хранене, когато трябва да се предприемат горните стъпки.

Кърмените бебета с CMPA трябва да бъдат лекувани с избягване на алергени. Това се постига с диета за изключване на майките, като се избягва храна, съдържаща протеин от краве мляко. Елиминационната диета трябва да продължи най-малко две седмици и до четири седмици в случаи на алергичен колит или атопичен дерматит. По време на елиминационното изпитване майката трябва да получава добавки с калций/витамин D. В повечето случаи симптомите ще се подобрят в рамките на две до четири седмици след началото на елиминационната диета. След като се покаже, че помага, кравето мляко трябва да се въведе отново, за да се докаже, че то е причинителят. След като диагнозата бъде потвърдена, бебето трябва да остане на елиминиращата диета в продължение на поне пет месеца или до навършване на една година, когато кравето мляко може да бъде въведено отново, обикновено у дома.

За IgE-медиирани реакции трябва да се предостави план за управление на извънредни ситуации за справка на семейството или за детска ясла/училище. За лечение на тези реакции могат да се използват антихистамини и адреналинови автоинжектори. Автоинжекторите са показани за пациенти, които отговарят на критериите на насоките на Европейската академия по алергия и клинична имунология за управление на анафилаксията.

Избрани референции

Хранителна алергия при деца и младежи, Национален институт за здраве и клинични постижения, февруари 2011 г.

Ludman et al. Управление на алергия към краве мляко при деца. BMJ 2013; 347: f5424

Насоки на EAACI за анафилаксия, версия 4.5, юни 2013 г.

За Танос Константинидис

Д-р Танос Константинидис е педиатричен стажант в Северозападния деканат, Англия. Специалните интереси включват GlobalHealth, медицинско лидерство, детски инфекциозни болести/имунология #NWSOP