Карло Кафарели

1 Dipartimento dell'Età Evolutiva, Clinica Pediatrica Università di Parma, Парма, Италия

Франческо Балди

2 UO di Pediatria, AUSL Imola, Imola, Италия

Барбара Бенданди

3 Dipartimento "Salute della donna, del bambino e dell'adolescente" Policlinico S Orsola-Malpighi, Clinica Pediatrica, Болоня, Италия

Луиджи Калцоне

4 Dipartimento Emergenza ed Accettazione diagnostika, UO di Pediatria, Fidenza, Италия

Мирис Марани

5 Pediatria, AUSL di Ravenna, Италия

Памела Паскинели

6 UO Pediatria, AUSL di Cesena, Италия

Резюме

Съвместна изследователска група по алергия към краве мляко беше свикана от Работната група по детска алергия на Емилия-Романя и от Работната група по детска гастроентерология на Емилия-Романя, за да фокусира най-добрите практики за диагностика, управление и проследяване на алергията към краве мляко при деца да предложи общ подход за алерголози, гастроентеролози, общи педиатри и лекари от първичната помощ.

Докладът, изготвен от проучвателната група, беше обсъден от членове на работни групи, които се срещнаха три пъти в Италия. Това ръководство е резултат от консенсус, постигнат в следните области. Алергия към краве мляко трябва да се подозира при деца, които имат непосредствени симптоми като остра уртикария/ангиоедем, хрипове, ринит, суха кашлица, повръщане, оток на ларинкса, остра астма с тежък респираторен дистрес, анафилаксия. Късните реакции поради алергия към краве мляко са атопичен дерматит, хронична диария, кръв в изпражненията, желязодефицитна анемия, гастроезофагеална рефлуксна болест, запек, хронично повръщане, колики, лош растеж (отказ от храна), синдром на ентероколит, ентеропатия, губеща протеини с хипоалбуминемия, еозинофилна езофагогастроентеропатия. Включен е преглед на приемливите средства за диагностика. Според симптомите и диетата за кърмачета са предложени три различни алгоритма за диагностика и проследяване.

Въведение

Алергията към протеини от краве мляко (CMPA) засяга от 2 до 6% от децата, с най-голямо разпространение през първата година от възрастта [1]. Доказано е, че около 50% от децата решават CMPA през първата година, 80-90% през петата си година [2,3]. Процентът на докладваните от родителите CMPA е около 4 пъти по-висок от реалния при децата [4]. Така че много деца се насочват за предполагаеми CMPA въз основа на възприятието на родителите, симптоми като кожни изригвания, безсъние, постоянна назална обструкция, себореен дерматит или положителни резултати към неортодоксални изследвания. Освен това родителите често поставят децата си на ненужна диета без адекватен медицински и диетичен надзор. Тези неподходящи диетични ограничения могат да провокират хранителен дисбаланс, особено през първата година от възрастта. Следователно, точната диагноза на CMPA е важна, за да се избегне не само рискът от рахит, намалена костна минерализация [5], анемия, лош растеж и хипоалбуминемия, но и тази на незабавни клинични реакции или тежка хронична гастроентеропатия, водеща до малабсорбция.

Наскоро бяха публикувани три насоки [6-8], докладващи различни подходи към бебето с CMPA.

С оглед на тези съображения беше създадена проучвателна група с експертни представители на Емилия-Романя Работна група по детска алергия и на тази по детска гастроентерология (EWGPGA). Като членове на експертната група, на авторите беше възложено да прегледат практиката по отношение на диагностиката, управлението и проследяването на CMPA както за педиатър в общността, така и за болница, за да споделят същия подход към детето. Документът, изготвен от проучвателната група, се основава на съществуващи препоръки, клиничен опит и доказателства от литературата. Докладът беше обсъден и получи принос от членовете (вижте списъка на участниците в благодарности) на EWGPGA, който включваше клиницисти с опит в детската алергия, детска гастроентерология и педиатри от общ характер, в три срещи, проведени през ноември 2008 г., февруари 2009 г. и март 2009 г. и консенсус беше постигнат достигна. Според симптомите и вида на храненето за кърмачета са предложени три различни алгоритма за диагностика и проследяване. Тези подходи се отнасят до детето през първата година от възрастта. Накратко са докладвани препоръки за по-големи деца.

Алергия към протеини от краве мляко: кога трябва да се съмняваме?

Положителната атопична анамнеза е често срещана при деца със съмнения за CMPA [9]. Диагнозата на CMPA се основава на подробна история на симптомите (фиг. (Фиг. 1), 1), тест за убождане на кожата и специфичен за серума IgE към протеина на кравето мляко, елиминационна диета и орално предизвикателство за храна. Клиничните прояви, дължащи се на CMPA [6-14], могат да бъдат разделени на IgE-медиирани незабавни клинични реакции (поява на симптомите в рамките на 30 минути след поглъщането на краве мляко) и не-IgE-медиирани забавени реакции (часове-дни след поглъщане на храна) ), засягащи най-много кожата и стомашно-чревната система. Незабавните и забавени реакции обаче могат да бъдат свързани при атопична екзема и при еозинофилен езофагеален гастроентерит (Фиг. (Фиг. 1 1).

мляко

Реакции с незабавно и късно начало при деца с алергия към протеини от краве мляко.

Отрицателната прогнозна стойност на теста за убождане на кожата/специфичен IgE за незабавна реакция е отлична (> 95%) [15], но малък брой от тези пациенти могат да имат клинична реакция. Следователно, въпреки отрицателните IgE тестове, ако има силно подозрение за CMPA, е необходимо орално предизвикателство за храна, за да се потвърди липсата на клинична алергия. От друга страна, около 60% от децата с положителни IgE тестове имат CMPA [15,16]. Може да се обмисли тест за убождане с заместители на кравето мляко.

Орално предизвикателство за храна, отворено или сляпо, остава „златният стандарт“ за категорично установяване на деца с хранителна алергия, когато диагнозата е неясна [17]. OFC трябва да се извършва под медицинско наблюдение в условия на спешни условия, особено в случай на положителна кожа тест за убождане или специфичен за серума IgE към краве мляко и при кърмачета с риск от незабавна реакция.

Заместители на кравето мляко

Около 10% от децата с CMPA реагират на екстензивно хидролизирана формула (eHF) [7]. В сравнение с eHF, соевата формула (SF) провокира по-често реакции при деца с CMPA на възраст под 6 месеца [18], но не и при по-големи деца. SF основно индуцира стомашно-чревни симптоми.

Формулата на аминокиселината (AAF) не е алергенна [19]. Използването му е ограничено от високата цена и лошия вкус.

Оризът е алергенен и често участва в появата на синдром на ентероколит при австралийски бебета [20]. Съобщени са контрастни данни за ефекта на съдържанието на протеин върху растежа [21]. При италианските деца е доказано, че оризовата формула се толерира от деца с CMPA [22]. По-големи дългосрочни проучвания са оправдани, за да се изясни употребата на оризова формула при кърмачета с CMPA. Оризовата формула може да бъде избор в избрани случаи, като се вземат предвид вкусът и цената.

Домашно приготвените ястия може да са диетичен вариант след 4-месечна възраст.

Млякото от бозайници не е хранително адекватно. Козето мляко обикновено провокира клинични реакции при повече от 90% от децата с CMPA [23], магарешко мляко при около 15% [24,25] и има висока цена.

Дете, хранено с формула от краве мляко с леко умерени симптоми (фиг. (Фиг. 2 2))

По отношение на стомашно-чревни симптоми със забавено начало, други патологии (т.е. инфекции) трябва да бъдат изключени, преди да се изследва алергичната сенсибилизация.

При лек атопичен дерматит не са необходими изследвания за CMPA при липса на ясна връзка между приема на краве мляко и появата на симптоми.

Когато се подозира CMPA, кърмачетата трябва да се подлагат на 2-4 седмична диета без протеин от краве мляко. При хронични стомашно-чревни симптоми трябва да се имат предвид четири седмици. Кърмачетата трябва да се хранят с eHF или SF при деца на възраст над 6 месеца и без стомашно-чревни симптоми.

Ако симптомите се подобрят при ограничена диета, е необходим OFC за краве мляко, за да се определи определено диагнозата. Ако оралното предизвикателство за храна е положително, детето трябва да спазва елиминационната диета и може да бъде подложено на повторно предизвикателство след 6 месеца (по-кратък период за GORD) и във всеки случай след 9-12 месечна възраст. Ако оралното предизвикателство за храна е отрицателно, може да се следва безплатна диета.

Когато има силно подозрение за IgE-медиирани реакции, при кърмачета, които не реагират на диета с eHF или SF, може да се направи опит с 14-дневна диета с AAF.

Заместителите на кравето мляко се използват при деца на възраст под 12 месеца. При по-големи деца с CMPA обикновено eHF или AAF не са необходими, тъй като подходящата диета е лесно достъпна.

Дете, хранено с формула от краве мляко с тежки симптоми (фиг. (Фиг. 3 3))

Алгоритъм за деца на 12 месеца с анафилаксия, заместителите на кравето мляко не винаги се изискват хранително.

Кърмено бебе с подозрение за CMPA (фиг. (Фиг. 4 4))

Алгоритъм за кърмени бебета със съмнения за медиирани от IgE реакции към протеин от краве мляко.

При изключително кърмени бебета подозрените симптоми на протеините от кравето мляко почти винаги не са медиирани от IgE като атопичен дерматит, повръщане, диария, кръв в изпражненията, GORD, колики [29].

Диета на майката без краве мляко не се препоръчва при леки симптоми.

Няма доказателства, че диетата на майката без яйце и краве мляко при кърмачета с кървави изпражнения (проктоколит) е от значение [30,31].

При кърмачета с умерено-тежки симптоми протеините от краве мляко, яйцата и други храни трябва да се елиминират чрез диетата на майката, само ако историята предполага недвусмислена реакция. Освен това бебето трябва да бъде насочено към специализиран център. Диетата за елиминиране на майката трябва да се спазва в продължение на 4 седмици. Ако няма подобрение, диетата трябва да се спре. Ако симптомите се подобрят, препоръчва се майката да поглъща големи количества краве мляко за една седмица. Ако се появят симптоми, майката ще продължи диетата с допълнителен прием на калций. Кърмачето може да бъде отбито, както се препоръчва за здрави деца, но кравето мляко трябва да се избягва до 9-12-месечна възраст и поне 6 месеца от началото на диетата. Ако обемът на кърмата е недостатъчен, трябва да се приложи eHF или SF формула (ако> 6 месеца).

Ако след повторното въвеждане на краве мляко в диетата на майката не се появят симптоми, изключените храни могат да бъдат въведени една по една в диетата.

Заключения

Диагнозата на CMPA се основава на орално предизвикателство с храна, което следва 2-4 седмична елиминационна диета.

Не е необходимо диагностично предизвикателство за перорално хранене при незабавни реакции или късни стомашно-чревни реакции с анемия, лош растеж или хипоалбуминемия, ако причината за кравето мляко е ясна. Децата могат да бъдат предизвикани след 6-12 месеца от реакцията и не преди 12-24 месечна възраст според симптомите.

Диетите трябва да бъдат хранително балансирани. При деца с CMPA трябва да се оцени добавка с калций.

Диета не се изисква при деца с лек атопичен дерматит и отрицателна анамнеза за реакции на краве мляко.

SF не трябва да се използва при кърмачета на 12 месеца с анафилаксия, заместителите на кравето мляко не винаги са хранително необходими.

Списък на съкращенията

CMPA: алергия към протеини от краве мляко; EWGPAG: Работна група по детска алергия на Емилия-Романя и тази по детска гастроентерология; eHF: широко хидролизирана формула; SF: соя; AAF: формула на аминокиселина; ГОРД: гастроезофагеална рефлуксна болест.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

CC, FB, BB, LC, MM, PP замислиха дизайна на проучването и участваха в неговата координация. Те подготвиха проекта на ръкописа и го преработиха. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Благодарности

Лекари и специалисти от Емилия-Романя Емилия-Романя Работна група за детска алергия и детска гастроентерология (EWGPGA), които допринесоха за това ръководство.