Ставрос А. Антониу, д.м.н.

затлъстяване

Athinon-Souniou 11, 19001 Keratea Attikis

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Клиничните ефекти на лапароскопията върху белодробната функция на пациентите със затлъстяване са били слабо изследвани в миналото. Извършен е систематичен преглед, целящ да идентифицира публикувани доказателства за белодробни усложнения при лапароскопска хирургия при затлъстели. Резултатните мерки включват белодробна заболеваемост, белодробна инфекция и смъртност. Моделът на случайните ефекти е използван за изчисляване на комбинирани общи ефекти на обединените данни. Данните са представени като коефициент на вероятност (OR) с 95% доверителен интервал (CI). Включени са общо 6 рандомизирани и 14 наблюдателни проучвания, които съобщават данни за 185 328 пациенти. Белодробни усложнения са настъпили при 1,6% от лапароскопските и при 3,6% от отворените процедури (OR 0,45, 95% CI 0,34-0,60). Пневмония се съобщава съответно при 0,5% и при 1,1% (OR 0,45, 95% CI 0,40-0,51). Наличните данни предполагат по-ниска белодробна заболеваемост при лапароскопска хирургия при пациенти със затлъстяване; необходими са допълнителни проучвания за качество, за да се консолидират тези констатации.

Въведение

Затлъстяването е силно свързано с увреждането на няколко компонента на дихателната функция [1]. Механичните и физиопатологичните фактори са свързани с намален прилив и обем на белите дробове и по-високи честоти на дишане, докато други компоненти на дихателната функция остават практически непроменени [2]. Общата анестезия и коремна хирургия предизвикват физиологичната дихателна функция при пациенти със затлъстяване [3,4]. Честотата на клинично значими или асимптоматични ателектази се увеличава [5], докато затлъстяването е признато като независим фактор за неблагоприятни респираторни събития в следоперативния период [6]. Разнообразието от изследвани анестетични маневри за запазване на нормалната белодробна функция е показателно за трудността при управлението на тези пациенти в интраоперативния и ранния следоперативен период [7,8,9,10,11].

Минимизирането на хирургичната травма чрез използване на лапароскопски техники доведе до намаляване на белодробните усложнения при хирургични процедури в горната част на корема [12,13]. Въпреки тези благоприятни ефекти на лапароскопията при пациенти със затлъстяване, те могат да бъдат по-слабо изразени при наличие на затлъстяване [14]. Обикновено се изискват по-високи интраабдоминални налягания, за да се осигури адекватен лапароскопски изглед; те оказват неблагоприятно въздействие върху белодробната функция поради намаленото съответствие на диафрагмата [15,16,17]. Използването на допълнителни мускулни релаксанти е често срещано и представлява допълнителен рисков фактор за остри респираторни събития в следоперативния период [18].

Това проучване има за цел да изследва честотата на клинични белодробни дихателни събития след лапароскопска или отворена операция при пациенти със затлъстяване. Предварителното систематично търсене на литературата показва, че има ограничени сравнителни доказателства за процедури, различни от бариатрични. Следователно изследването беше фокусирано изключително върху бариатричната хирургия и сравнителните резултати от лапароскопския и отворения подход по отношение на белодробната заболеваемост и смъртност.

Материали и методи

Това проучване следва препоръчителните елементи за докладване за систематични прегледи и стандарти за мета-анализи и препоръките за мета-анализ на наблюдателни изследвания в епидемиологията (MOOSE) [19,20]. Двамата основни автори проведоха структуриран протокол, дефиниращ въпроса за изследването, мерките за резултатите, критериите за включване и изключване, методологията за търсене и инструментите за оценка на качеството и отчитането на включените изследвания.

Параметри на резултата

Общата честота на белодробни усложнения е основната мярка за резултат от терапевтичния ефект. Вторичните изходни мерки включват честотата на пневмония, плеврален излив, ателектаза и смърт.

Критерии за включване и изключване

Включени са проучвания, сравняващи обща бариатрична процедура чрез лапароскопския или отворения подход. Отчетеният минимален индекс на телесна маса (ИТМ) трябва да бъде 30 kg/m 2, а протоколът на изследването трябва да включва възрастни пациенти. Изключени бяха проучвания, които не докладват за минимален ИТМ, не включват подобни и хомогенни процедури, както и тези, които не докладват за нито една от основните изходни мерки. Съответните автори на проучвания, които не докладват за минимален ИТМ, се свързват по имейл и са помолени да предоставят тази информация.

Методология за търсене

Базата данни MEDLINE беше търсена с помощта на платформата Pubmed от създаването до октомври 2013 г. Ключовите думи „лапароскопски“ ИЛИ „отворени“ ИЛИ „конвенционални“ И „затлъстели“ ИЛИ „затлъстяване“ ИЛИ „бариатрични“ ИЛИ „индекс на телесна маса“ ИЛИ „ИТМ Използвани са „И„ усложнения “ИЛИ„ заболеваемост “ИЛИ„ белодробна “ИЛИ„ респираторна “ИЛИ„ пневмония “ИЛИ„ гръдна инфекция “ИЛИ„ ателектаза “ИЛИ„ плеврален излив “. Търсенето беше ограничено до записи, написани на английски или немски език и предоставящи резюме. Прожекцията на първо ниво включва заглавия и резюмета; ако се счита, че дадена публикация отговаря на критериите за включване, се получава пълният текст за скрининг от второ ниво. Ако пълният текст не може да бъде достъпен, съответният автор е бил свързан по имейл и е поискано да предостави електронно препечатване на статията. Първичният автор извърши търсенето на първо ниво; двама автори проверяват независимо и извличат данни от пълните записи.

Извличане на данни

Съответната информация от всяка статия беше въведена в предварително структурирана електронна база данни, базирана на шаблона за извличане на данни на Cochrane Consumers and Communication Review Group, който беше тестван пилотно на трите най-скорошни проучвания и съответно прецизиран. Бяха извлечени следните данни: име на основния автор, година на публикуване, първичен център, извършващ разследването, период на набиране на пациент, дизайн на изследването, абсолютен брой пациенти, назначени на лапароскопска или отворена процедура, средна или средна възраст, средна или медиана ИТМ, хирургична процедура, продължителност на проследяването, анализ за намерение за лечение или лечение, както и изходните мерки, както са определени.

Оценка на методологично качество и отчетност

Рандомизираните опити бяха подложени на методологична оценка на качеството с помощта на инструмента на Cochrane Collaboration's Tool за оценка на риска от пристрастия [21]. Този инструмент разглежда генерирането на последователности, прикриването на разпределението, заслепяването на участниците, персонала и оценителите на резултатите, неадекватно докладвани или липсващи данни за резултатите, селективно докладване на резултатите и други потенциални заплахи за валидността.

Качеството на наблюдателните проучвания е оценено с помощта на скалата за оценка на качеството Нюкасъл-Отава за проучвания за контрол на случая или кохортни проучвания (според случая) [22]. Този инструмент оценява три основни методологични елемента на проучванията за контрол на случаите: методи за подбор (адекватна дефиниция на случая, представителност на случаите, подходящ подбор и дефиниция на контролите), съпоставимост на случаите и контрола въз основа на дизайна или анализа и оценка на експозиция (установяване на експозиция, степен на липса на отговор). Скалата използва звездна система, с максимум девет звезди.

Методи за анализ

Съотношенията на шансовете за индивидуално проучване (ORs) и 95% доверителни интервали (CI) са изчислени от числата на събитията, извлечени от всяко проучване преди обединяването на данни. Обобщените оценки на OR са получени с модел на случайни ефекти според DerSimonian и Laird [23]. Хетерогенността се оценява, като се използва статистиката I 2, метод, изразяващ процента на вариация между проучванията. I 2 стойности между 0 и 25% предполагат ниско ниво, стойности над 25% предполагат умерено ниво, а стойности над 75% предполагат високо ниво на хетерогенност. Пристрастието на публикацията се оценява визуално, като се оценява симетрията на участъците във фунията. Статистическият анализ беше извършен с помощта на RevMan (Review Manager 5.2, The Nordic Cochrane Center, Копенхаген, Дания). Официална статистическа експертиза беше предоставена от един от авторите на изследването (G.A.A.).

Резултати

Резултати от търсенето

При търсенето в електронните бази данни са идентифицирани 1520 уникални записа. Около 1 407 статии бяха изключени въз основа на заглавието или резюмето, които не бяха от значение, оставяйки 113 статии за пълен текст на преглед. Пет статии не можаха да бъдат изтеглени от национални и международни библиотеки и съответните автори не отговориха на нашето искане за пълния запис. Осемнадесет статии не докладват за ИТМ на изследваната популация. С авторите беше установен контакт и бяха помолени да предоставят допълнителна подходяща информация. Дванадесет автори отговориха и предоставиха съответни данни; девет проучвания отговарят на критериите за включване и са включени в анализа. Общ брой от 20 статии, въведени в моделите за метаанализ (фиг. 1) [24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39, 40,41,42,43].

Фиг. 1

История на търсенето и избор на изследвания.

Характеристики на изследването

Преглед на характеристиките на включените проучвания е представен в таблица 1. Всички статии са публикувани на английски език и времето за публикуване варира между 1999 и 2012 г. Общо 185 328 пациенти са включени в 6 рандомизирани проучвания, 3 проспективни и 10 ретроспективни обсервационни проучвания, като има предвид, че проектните характеристики не са определени в един доклад. В три проучвания данните за пациентите и резултатите са били набирани от големи бази данни с перспективно проектиране. Стомашният байпас на Roux-en-Y е най-честата процедура и се съобщава в 16 проучвания. Резултатите са докладвани на базата на намерение за лечение в 10 проучвания, като третиран анализ е последван в 2 проучвания, докато 8 проучвания не предоставят подходяща информация (данните не са показани). В нито едно проучване не се съобщава за плеврален излив, а ателектаза се съобщава само от едно проучване, което изключва сборния анализ.

маса 1

Оценка на качеството

Методологичното качество на рандомизираните проучвания като цяло беше адекватно, въпреки че 2 проучвания докладваха само за подходящо ослепяване на пациенти и оценители и 4 докладваха за генериране на валидна последователност (оценка на качеството на рандомизираните проучвания се предлага при поискване). Наблюдателните проучвания са с умерено качество, със средна стойност от 5 звезди (диапазон 3-7).

Синтез на данни

Белодробни усложнения са настъпили при 1,6% от лапароскопските и при 3,6% от отворените процедури (OR 0,45, 95% CI 0,34-0,60). Очевидно беше умерено ниво на хетерогенност и възможността за пристрастност на публикациите беше висока (фиг. 2, 3).

Фиг. 2

Горски парцел с коефициенти за белодробни усложнения.

Фиг. 3

Графика на фунията за белодробни усложнения.

Белодробна инфекция се съобщава съответно при 0,5 и при 1,1% от лапароскопските и отворените процедури (OR 0,45, 95% CI 0,40-0,51). Не съществуват доказателства за хетерогенност, докато възможността за пристрастност на публикациите е ниска (фиг. 4, 5).

Фиг. 4

Горски парцел с коефициенти за пневмония.

Фиг. 5

Фуния на парцел за пневмония.

Смъртността от всички причини е 0,1% в лапароскопската група и 0,4% в отворената група (OR 0,35, 95% CI 0,20-0,62). Няма доказателства за хетерогенност между изследванията или пристрастия към публикациите (фиг. 6, 7). Обобщение на отделните резултати от проучването е дадено в таблица 2.

Таблица 2
Фиг. 6

Горски парцел с коефициенти за смъртност.

Фиг. 7

Графика за фуния за смъртност.

Анализ на чувствителността

Данните за резултатите от големи проучвания, базирани на популация, бяха изключени [34,36,43], за да се намали пристрастието при подбора. ИЛ бяха постоянно в полза на лапароскопията (ИЛ за белодробни усложнения 0,49, 95% ДИ 0,32-0,75; ИЛИ за пневмония 0,45, 95% ДИ 0,15-1,33; ИЛ за смъртност 0,41, 95% ДИ 0,16-1,10), въпреки че статистическата значимост беше достигна само за белодробни усложнения.

Дискусия

Този систематичен анализ на литературата има за цел преди всичко да оцени белодробната заболеваемост при лапароскопска и отворена хирургия въз основа на неясните ефекти на лапароскопията върху белодробната функция при пациенти със затлъстяване. Обемът на съответните данни извън областта на хирургията на затлъстяването беше изненадващо оскъден, което накара изследователския екип да модифицира протокола на изследването и да се съсредоточи изключително върху операции при затлъстяване. Целта беше да се сведат до минимум систематичните пристрастия, свързани със спектъра на горната и долната стомашно-чревна хирургия. Хетерогенността е намалена до известна степен, тъй като всички проучвания оценяват операциите на горните стомашно-чревни органи и 16 статии включват само процедури за байпас на Roux-en-Y. Тъй като основната част от данните произтичат от наблюдателни проучвания с изследователски групи от хетерогенни демографски данни, беше приложен моделът на случайните ефекти, за да се намали възможността за надценяване на ефектите от лечението. Независимо от това, пристрастията при подбора, въведени от ретроспективния и отворения дизайн на проучването от няколко доклада, носят неизбежно пристрастие с неопределимо тегло.

Събраните оценки на резултатите от настоящия анализ са в полза на лапароскопския подход за измерване на резултата от белодробни усложнения, пневмония и смъртност; обаче трябва да се вземе предвид внимателното разглеждане на вътрешни и външни източници на пристрастия. Събраното тегло на три базирани на популация бази данни представлява 68,5-98,3% от ефекта от лечението, в зависимост от изследвания резултат. Изключването на тези проучвания от мета-анализа доведе до намаляване на OR за всички параметри на резултата, въпреки че резултатите постоянно бяха в полза на лапароскопията. Освен това, поради ниската честота на белодробни усложнения и лошото докладване на отделни проучвания, не могат да се направят заключения относно потенциалната връзка между белодробната заболеваемост и смъртността.

Основният методологически недостатък на настоящия анализ е неговата ограничена външна валидност. Въпреки че ефектът от лечението се прилага за лапароскопска хирургия на горната част на корема, трябва да се имат предвид няколко фактора, преди да може да се интерпретират резултатите. Няколко бариатрични операции включват манипулации в горната и долната част на корема, което изисква преход от обратно положение на Тренделенбург в легнало положение и може да доведе до промени в сърдечния обем и белодробната циркулация, особено при пациенти със затлъстяване [44,45,46,47] . Освен това различните процедури крият различни рискове от белодробни усложнения [48]. Освен това, по-продължителната операция може да доведе до повишена белодробна заболеваемост [49]; този фактор обаче не може да бъде взет предвид при този анализ.

Очевидна сила на проучването е достатъчният брой включени доклади, голямата популация пациенти и обширният период на лечение, от първото десетилетие на лапароскопска хирургия за затлъстяване до настоящите данни. Вероятността за пристрастност на публикацията е ниска за специфичния за състоянието резултат от пневмония. Лечебният ефект на лапароскопския и отворения подход доведе до различни клинични резултати и това се отрази в големи лечебни ефекти.

Разумно е да се твърди, че лапароскопията може да бъде изгодна за открита хирургия при пациенти със затлъстяване, въпреки че наличните доказателства произтичат главно от наблюдателни проучвания, които оценяват бариатричните операции. Сравнителният клиничен ефект на лапароскопската хирургия върху белодробната заболеваемост при пациенти със затлъстяване остава поле за бъдещи изследвания. По-важното е, че изследователите се приканват да предоставят подробна информация за белодробните усложнения в своите доклади. Тъй като пациентите със затлъстяване представляват ограничен дял от популациите на проучването, висококачествените проучвания могат да включват анализи на подгрупи или да предоставят отделни демографски данни и данни за резултатите от пациентите със затлъстяване. Този подход позволява систематичен и обединен анализ на хомогенни данни, за да се стигне до валидно клинично заключение.

Сравнителният ефект на лапароскопските и отворени операции върху белодробни усложнения при пациенти със затлъстяване остава неясен. Наличните данни произхождат от проучвания за бариатрична хирургия. Настоящите данни показват, че по-ниска белодробна заболеваемост при лапароскопска хирургия.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси, свързани с това произведение, за да бъдат разкрити.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на Ноел Уилямс, Нин Нгуен, Джон Мортън, Анита Куркулас, Кенет Джоунс, Питър Беноти, Фотис Калфарецос, Уилям Енциноса и Ричард Марск за предоставената допълнителна информация към техните проучвания, и Торстен Олберс за предоставяне на електронното препечатване на неговите статия. Любезната подкрепа на г-жа Aggeliki Zachou, клиничен библиотекар в Университетската болница Papageorgiou в Солун, Гърция, е много признателна.