Въведение

Левокамерната аневризма (LVA) се дефинира като ограничено, тънкостенно, неконтрактилно изтичане на вентрикула (1). Истинската аневризма на лявата камера (LV) се развива след завършен инфаркт на миокарда, в резултат на което се изчерпва изтънения и белязан миокард, който става дискинетичен в систола. LV аневризмите предразполагат към тромбоемболия, застойна сърдечна недостатъчност и камерни аритмии (2).

Аневризмите на предната стена са далеч по-чести, докато само 3% от аневризмите на ЛН са по-ниски. LV аневризмите често са клинично безшумни и се диагностицират при рутинно изобразяване. В противен случай пациентите могат да се проявят със симптоми на сърдечна недостатъчност, емболично събитие или камерна аритмия. Постоянно повишение на ST на 12 оловно-ЕКГ може да се наблюдава, но има ниска чувствителност и специфичност за наличие на аневризма. По-нататъшното изобразяване е задължително при управление на аневризма (2).

Истинската аневризма на ЛН може да се управлява медицински, за разлика от псевдоаневризма на ЛН се изисква спешна хирургична резекция, тъй като рискът от руптура е висок. Следователно, разграничаването между истинската аневризма на ЛН и псевдоаневризма на ЛН е от съществено значение и модерните образни методи като сърдечна КТ или ЯМР са незаменими.

аневризма

Фигура 1: Рентгенография на гръден кош PA, разкриваща плътност на меките тъкани с размери 6,7 х 9 см, сливаща се с лявата сърдечна граница. Най-вероятно съдов произход, но медиастиналните маси не могат да бъдат изключени.

Доклад за случая

Фигура 2: Организиран тромб, отстранен от аневризмална торбичка.

63-годишна жена, представена с голям инфаркт на миокарда по-ниско. Намерена е у дома, срутена, с признаци и симптоми на мозъчно-съдово събитие и скорошен инфаркт на миокарда на 12 оловни ЕКГ.

Трансторакално ехо (TTE), извършено същия ден, показва нарушена систолна функция на лявата камера (LV) с тежка хипокинезия на долната стена. Отбелязано е също, че тя има присъстваща маса, прикрепена към средната долна стена с ехогенност, подобна на миокарда, приблизително 1 cm в ширина. Това беше диагностицирано като LV тромб и впоследствие тя беше антикоагулирана.

Неврологичните симптоми на пациента продължават да се подобряват само с незначителна остатъчна слабост в лявата й ръка. Тя започна да демонстрира признаци на прогресивна сърдечна недостатъчност. Последващият сериен TTE демонстрира прогресивно увеличаване на долната аневризма. Коронарографията показа, че има запушена дясна коронарна артерия. Рентгенография на гръдния кош и КТ на гръдния кош показват много голяма аневризмална дилатация на лявата камера, съдържаща умерено количество тромб (Фигура 1). Аневризмата възниква от долната стена на средната кухина на вентрикула. Вратът му е с размери приблизително 40 mm. Самата аневризма е с размери 110 х 90 х 120 мм. Лявата камера е разширена с изтъняване на миокарда в световен мащаб. За разлика от това, сърдечният ЯМР (видео 1,2) показва, че лявата камера има спукана долна свободна стена с размери 30 х 32 mm, която се отваря в долна псевдоаневризма с размери 60 mm дълбочина и 99 mm в диаметър, със значителен слой тромб.

Пациентът е претърпял аневризмамектомия на лявата камера. Използвана е стандартна средна стернотомия и пациентът е поставен върху кардиопулмонален байпас чрез двустепенна венозна канюла в дясното предсърдие. Поставена е аортна скоба и в корена на аортата се влива студенокръвна кардиоплегия. С арестуването на сърцето, долната аневризма се дисектира и отваря и се отстраняват приблизително 250 грама тромб. Вратът на аневризмата беше демаркиран (30 mm широк и 50 mm дълъг) и беше зашит с диващ пластир Dacron, използващ 2.0 пролен (Фигура 3). Това беше подсилено с тефлонови заложени 3.0 проленови конци. Останалата торбичка с аневризма се отстранява и затваря с тефлон, за да се прикрепи към пластира с бод 1.0 Prolene Carrel.

Пациентът е отбит от кардиопулмонален байпас (CPB) с ниска доза инотропна подкрепа. Транзоезофагеалната ехокардиография след отбиване от CPB демонстрира разумна функция на ЛН с лека дискинезия на преградата (вторична за DDD пейсър), но добре функционираща предна и странична стена. Остатъкът от долната стена остава акинетичен.

Пациентът направи безпроблемно следоперативно възстановяване и беше изписан в дома на 7-ми ден без допълнителни неврологични или сърдечно-съдови последствия.

Фигура 3: Изглед през врязан сак. Sauvage dacron пластир на място над аневризмална шия.

Дискусия

Трансторакалната ехокардиография играе важна роля и осигурява оценка на структурата и функцията на ЛН, но аневризмата на долната стена може да бъде трудна за визуализация, особено при пациенти с неоптимално качество на изображението. При пациенти с лоши акустични прозорци контрастната ехокардиография е полезна при идентифициране на наличие на аневризма. Транзоезофагеалната ехокардиография има ограничена роля поради своя полуинвазивен характер и наличието на превъзходни неинвазивни образни методи, като сърдечен ЯМР и КТ (3).

Сърдечната КТ предлага допълваща информация относно анатомията на аневризма, както и тази на коронарните артерии, макар и за сметка на йонизиращото лъчение. ЯМР на сърцето предоставя изчерпателна оценка на морфологията на аневризмата и прилежащия миокард. Освен това, той демонстрира непрекъснатостта на миокардната стена, като по този начин прави разлика между реална и псевдоаневризма. Ако се обмисля хирургично възстановяване, определянето на жизнеспособния миокард е важно и характеризирането на тъканите чрез ЯМР предоставя допълнителна ключова информация, която не е налична при други техники. Освен това динамичният характер на MRI сканирането и способността му да изчисли количествено фракцията на изтласкване на LV, обемите на LV и митралната регургитация позволяват оперативно планиране и подходящо стратифициране на риска (2).

Управлението на аневризма до голяма степен зависи от проявяващите се симптоми и естеството на аневризма, т.е. истинска аневризма или псевдоаневризма. Възприеманият висок риск от спонтанна руптура, свързана с псевдоаневризма и нейните катастрофални последици диктуват спешно хирургично възстановяване, докато истинската аневризма на ЛН може да бъде управлявана както хирургически, така и медицински. Медицинското ръководство се фокусира върху намаляването на риска от емболия и лечението на основната застойна сърдечна недостатъчност. Целта на хирургичната терапия е възстановяване на геометрията на ЛН, намаляване на обема на ЛН и облекчаване на исхемия чрез CABG при наличие на съпътстваща коронарна артериална болест на жизнеспособна миокардна територия (4).

Заключение

Този пациент демонстрира, че не всички псевдоаневризми се разкъсват бързо. Въпреки това, ние все пак бихме се съгласили, че ранната диагностика на псевдоаневризма налага спешна операция. Освен това тя показва, че при последващо изследване и лечение на пациенти, които развиват сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт, често са необходими редица различни образни методи.

Видео 1: Сърдечен ЯМР, демонстриращ долна левокамерна псевдоаневризма 60 mm дълбока и 99 mm в диаметър със значителен слой тромб, шията е приблизително 42 mm.

Видео 2: Кардиоторакален ЯМР, показващ степента на тромб.