Използването на конци за лигиране на кървящи съдове или приблизителна тъкан датира от 16 век пр. Н. Е., Както е видно от папируса Edwin Smith, най-старият запис на хирургична процедура. През вековете списъкът на материалите, използвани за зашиване, нараства, като включва метали (злато и сребро), растителен материал (лен и памук) и животински продукти (коса, чревна тъкан и коприна). Съвсем наскоро беше разработен богат избор от синтетични състави. През последното десетилетие бяха въведени вълнуващи технологии за зашиване и затваряне на рани, като бодливи конци и резорбируеми скоби. След хилядолетия опит, изследвания и разработки, въпреки че идеалният универсален конци все още не е открит, ние се приближаваме по-близо.

шевовете

Естествени абсорбиращи конци

Обикновен и хромиран кетгут

Обикновеният кетгут е един от най-старите шевни материали. Въпреки името си, кетгутът обикновено се получава от черва на овце или говеда. Тъй като обикновеният кетгут е чужд протеин, той предизвиква подчертана възпалителна реакция. Тъй като бързо се разгражда от протеолитичните ензими, този шев губи 70% от якостта си на опън за седем дни. Обикновеният кетгут не се използва често в акушерската и гинекологичната хирургия.

Хромният кетгут се третира със соли на хромова киселина, за да се получи шев, който е по-малко възпалителен и впоследствие е по-устойчив на разграждане. Следователно хромният кетгут запазва над 50% от якостта си на опън на седем до десет дни. Подходящ е за тъкан, в която не е необходима дълготрайна сила, като маточна и вагинална тъкан. Хромният кетгут не трябва да се използва в кожата, тъй като възпалителният отговор, който той генерира, може да доведе до образуване на белези и шевът често служи като възпаление на инфекцията. Притесненията по отношение на трансмисивните спонгиформни енцефалопатии като „болест на луда крава“ са намалили предлагането и са увеличили цените, което е довело до постепенно отпадане на кетгута от хирурзите по целия свят.

Синтетични резорбируеми конци

Полигликолова киселина и полиглактин 910

Полигликолова киселина (Dexon: Covidien) и полиглактин 910 (Vicryl: Ethicon и Polysorb: Covidien), два синтетични абсорбиращи се конца, се предлагат в САЩ през 70-те години. Тези конци, съставени от плетени нишки от синтетичен полимер, са проектирани да бъдат по-здрави, по-дълготрайни и по-малко възпалителни от кетгута. Разграждането е по-скоро чрез хидролиза, отколкото с протеолитично разграждане. Резултатът е минимален възпалителен отговор и постоянна скорост на абсорбция. Почти няма загуба на якост на опън през първите седем до десет дни след имплантацията. Тези конци са подходящи за използване при затваряне на почти цялата тъкан, включително фасциално и кожно затваряне.

Полигликонат и полидиоксанон

Тези нови класове полимери позволяват производството на гъвкави монофилни конци, които са гладки, причиняват по-малко травми на тъканите и са по-малко склонни да приютяват микроорганизми, които причиняват инфекция на рани. Полигликонатът (Maxon: Covidien) и полидиоксанонът (PDS: Ethicon) имат съпоставима якост на опън с тази на многофиламентните абсорбиращи конци, но тези конци се подлагат на много по-бавна скорост. В резултат на това якостта на опън се запазва за по-дълъг период от време (> 90% от якостта на опън се поддържа на седем дни). Поради забавения профил на абсорбция, този клас конци е отличен избор за затваряне на фасциалните слоеве и наранявания на аналния сфинктер.

Poliglecaprone 25, гликомер 631 и бързо абсорбиращ се полиглактин

За първи път представен през 1993 г., полиглекапрон 25 (Monocryl: Ethicon) има профил на абсорбция, подобен на хромиран кетгут. Полиглекапрон произвежда силно еднакви модели на абсорбция и тъй като се абсорбира чрез хидролиза, той не предизвиква голяма част от възпалителния отговор. Този монофиламен шев запазва приблизително 50–60% от първоначалната си якост на опън на седем дни и към 21 дни е загубил почти цялата якост на опън. Следователно този шевен материал притежава предимствата на хромирания кетгут, но без много от недостатъците.

Gylcomer 631 (Biosyn: Covidien) е синтетичен полиестер, съставен от гликолид (60%), диоксанон (14%) и триметилен карбонат (26%). Профилът му на якост на опън е по-добър от този на полиглекапрон 25, като 75% от якостта на опън се поддържа след 14 дни. Общата загуба на якост на опън настъпва на 90–110 дни.

Бързо абсорбиращият полиглактин 910 (Vicryl Rapide: Ethicon и Velosorb Fast: Covidien) е версия на полиглактин 910 с по-ниско молекулно тегло. Резултатът е плетен шев с експлоатационни характеристики, подобни на обикновения кетгут. Абсорбцията е бърза, като 70% от якостта на опън се губи през първите седем дни. След 10–14 дни практически не остава якост на опън. Този шев е отличен избор за ремонта на перинеума, както и за затваряне на кожата.

Непоглъщащи се конци

Естествени неразбираеми конци

Тази категория конци включва хирургическа коприна и памук. Коприната е златният стандарт, спрямо който се оценяват други конци, благодарение на превъзходното си боравене. Това е до голяма степен, защото има малко „памет“ и в резултат на това не само се справя добре, но и лесно се връзва и притежава страхотна сигурност на възела. Коприната може да се счита за забавен резорбируем шев, тъй като често не може да бъде намерен след две години. Тъй като коприната е чужд животински протеин, нейното присъствие води до високо ниво на възпалителна реакция. Тази характеристика и нейният многофиламен състав го правят неподходящ кандидат в тъкан с висок риск от инфекция.

Синтетични неразбираеми конци

Съществуват множество неразбираеми синтетични конци. Найлонът е синтетичен полиамиден полимер, който се предлага както в плетени (Surgilon: Covidien и Nurolon: Ethicon), така и в монофиламенти (Dermalon: Covidien и Ethilon: Ethicon). Някои практикуващи съобщават, че найлонът с оплетки се справя по-добре и осигурява по-добра защита на възела, но найлоновият найлон подбужда по-малко възпалителна реакция и може да бъде по-малко склонен към инфекция.

Полиестерните конци се произвеждат само в плетени форми. Полиестерните конци могат да бъдат както с покритие, така и без покритие. Непокритите форми (Mersilene: Ethicon и Surgidac: Covidien) предлагат най-добрата сигурност на възела. Когато се произвежда под формата на лента, това свойство го прави идеален за използване при цервикален серклаж. Шевните покрития като тефлон, полибутилат (Ethibond: Ethicon) и силикон (TiCron: Covidien) намаляват съпротивлението на тъканите и подобряват характеристиките на обработка, но сигурността на възлите обикновено е по-лоша.

Полипропиленът (Prolene: Ethicon и Surgipro: Covidien) е монофилен шев материал, съставен от линеен въглеводороден полимер. Той има най-малка реактивност на тъканите от всички неразбираеми конци. Тя може да бъде трудна за работа, поради високата памет.

Метални конци и скоби

В исторически план металните конци са били използвани в заразени райони или за възстановяване на дехисценция на рани и изкормване. Металните конци имат изключително висока якост на опън и много ниска реактивност на тъканите, но приложението им в съвременната акушерска и гинекологична хирургия е рядкост. Изключение е използването на метални скоби при хирургично затваряне на кожата. Хирургическите скоби са придобили популярност сред акушерите и гинеколозите, благодарение на лекотата и бързината на приложение. Наскоро публикуван мета-анализ установи, че времето за операция на цезарово сечение е по-кратко със седем минути, когато са използвани хирургически скоби, но е установено, че процентът на усложненията на раната, главно под формата на отделяне на рани, е увеличен. 1

По-нови продукти

Конци с антибактериално покритие

Понастоящем само един продукт се предлага на пазара в тази категория. Установено е, че покритият с триклозан полиглактин 910 (Vicryl Plus Antibacterial: Ethicon) намалява степента на инфекция на мястото на операцията с 30%. 2 Установено е, че силата на обработка и опъване на тези конци е сравнима със стандартния конци. Въпреки че триклозанът е относително нетоксичен, известно е, че се появява дразнене на кожата и алергична реакция.

Бодливи конци

Изобретяването на бодливите конци може да се припише на д-р Хари Бунке, чийто патент на САЩ е издаден през 1999 г. за „еднопосочни конци, които имат бодли на външните си повърхности и игла на единия или двата края.“ Патентите му са придобити от Quill Medical ( придобити от Angiotech Pharmaceuticals през 2006 г.) през 2002 г. и заедно с вдъхновената работа на д-р Грегъри Руф, първият широко комерсиализиран бодлив шев, Quill Knotless Tissue-Closing Device е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата през 2004 г. През 2009 г. Covidien представи еднопосочен бодлив шев V-Loc с фиксиран контур. Ethicon вече представи своя версия на бодливия шев Stratafix, който се намира както в еднопосочен, така и в двупосочен формат.

Пълното отсъствие на възли, равномерното разпределение на здравината на тъканите по раната и намаляването на времето за операция са основните предимства на този тип конци. Хирургическите възли са неблагоприятни, тъй като намаляват якостта на опън на всички конци чрез изтъняване и разтягане на материала. Налице е също така неравномерно разпределение на напрежението през раната, с по-високи тежести, поставени на възлите. При лапароскопската хирургия трудностите при ефективното и надеждно връзване на възел често могат да бъдат предизвикателни. Това може да е причината, че използването на безвъзвратни бодливи шевове значително намалява времето за операция при лапароскопски миомектомии 3 и лапароскопска хистеректомия на вагинални маншети за затваряне 4 без увеличаване на усложнения. Якостта на опън на бодливите шевове обаче остава обезпокоителна поради производствения процес на тези устройства, при който бодлите се произвеждат чрез острие, врязващо се в шахтата на шевовия материал.

Абсорбиращи подкожни скоби

През 2006 г. INSORB, подкожно абсорбиращо се телбод, се предлага в търговската мрежа. Телбодът се състои от кополимер от 70% полиактид и 30% полигликолид, който се разгражда чрез хидролиза със значителна абсорбция за 10-12 седмици и с минимален възпалителен отговор. Това ново устройство за затваряне на рани комбинира ефективността на телбодите с превъзходното приближение на раната на подкожните конци. Madsen и сътр. Установяват, че за цезарово сечение, в сравнение с подкожно зашиване, времето на затваряне на кожата е значително намалено, докато усложненията на раната и степента на удовлетвореност на пациентите не се различават. 5

Заключение

Тъй като идеалният универсален шев все още не е реалност, практикуващите трябва да са запознати със свойствата и подходящите приложения на различните материали за зашиване и наличните за тях технологии за затваряне на рани. Тази статия обобщава широк спектър от изпитани във времето, надеждни конци и включва по-нови материали и устройства, които са станали достъпни през последните години. Повечето от тези продукти, като антибактериално покритие и бодливи конци, разполагат с достатъчно научни доказателства, подкрепящи приложението им в хирургията, но ще бъдат добре дошли повече данни за абсорбиращи се подкожни скоби.