Спешно съобщение: За пациентите козмезисът често е основен приоритет. Но за клиницистите изключването на сериозни или животозастрашаващи наранявания е от първостепенно значение.
Шон Макнийли, д-р
Въведение
Пациентите с устни и свързани с тях наранявания на лицето често се явяват на доставчици на спешна помощ. Помислете за JT. Той е 25-годишен мъж, който е откаран в клиника за спешна помощ от приятелите си, след като е паднал по време на планинско колоездене близо до дома си в Охайо. Приятелите му бяха загрижени, защото хълмът беше стръмен и въпреки че той беше с каска, JT падна над кормилото си и се приземи с лице първо в храст, заобиколен от скали. JT обаче беше загрижен за разкъсванията си и козметичните резултати, които можеше да очаква. Като доставчици на спешна помощ, ние също често сме загрижени за козмезиса и причината за оценката на пациента; важно е обаче да се обмислят и други евентуално по-сериозни или дори животозастрашаващи наранявания (вж. Проблеми, които да не пропуснете на страница 10). Тази статия разглежда някои от устните и зъбните наранявания, които често се наблюдават в условията на спешна помощ.

кухина

Оценка на пациента

Оценката на пациента за наранявания на устната кухина и зъбите включва пълен физически преглед за изключване на животозастрашаващо нараняване, последван от цялостен орален и лицев преглед.

Физическо изследване

Както при всеки пациент, най-добрият подход е да започнете с основите: дихателните пътища, дишането и циркулацията. След като установите, че пациентът е стабилен, трябва да извършите пълен преглед, включително визуализация на всяко възможно нараняване. Важните съображения за пациенти с лицева травма включват оценка за увреждане на врата или мозъка. Докато оценявате шията, преценете дали има нежност на цервикалната кост, намален обхват на движение или парестезия, за предпочитане чрез CT сканиране, тъй като има висока чувствителност и специфичност. Пациентите с по-нисък риск могат да бъдат скринирани с подходяща рентгенография с обикновен филм. Тези пациенти също трябва да имат поставена шийна яка, докато се изчистят. Оценката за клинично важно мозъчно увреждане трябва да вземе предвид необходимостта от КТ на мозъка. Пациентите с оценка на кома в Глазгоу (GCS) под 15 трябва да бъдат прехвърлени в център за травми. Тези с нормален GCS трябва да бъдат обмислени внимателно за използване на CT сканиране.

Устно и лицево изследване

След като бъдат изключени животозастрашаващи наранявания, може да се извърши цялостен устен и лицев преглед. Устните са най-очевидната структура, която трябва да бъде оценена. Разбирането на тяхната анатомия и лечебен потенциал е от решаващо значение за най-добри резултати. Важните анатомични съображения включват външната кожа, червената граница, вътрешната лигавица и мускулите в рамките на веществото на устната. От козметична гледна точка, най-важното съображение е границата с червените милиони. Дори 1-милиметрово отклонение в начина на затваряне ще бъде лесно видимо.

Проблеми да не пропуснете

Лечение на орални наранявания

Устните наранявания в условията на спешна помощ могат да включват външни разкъсвания, многослойни разкъсвания на устната, разкъсвания на устната кухина, рани на езика, наранявания на задния фаринкс и мекото небце, нараняване на зъбите и фрактури на долната челюст.

Външни разкъсвания

Външните разкъсвания, особено тези, които зеят, трябва да бъдат затворени. Плитките разкъсвания, които не са под напрежение, често са добри кандидати за дермално лепило. Други могат да бъдат затворени с 6-0 найлон или полипропилен. Разкъсванията, които пресичат вермилионната граница, трябва да бъдат затворени, като се започне с подравняване на границата.

Многослойни разкъсвания на устната

Доставчиците трябва внимателно да претеглят своите умения спрямо съображения за консултация за пластична хирургия. Това е от особено значение, когато разкъсването разделя устната във V-образен модел, който включва външната, мускулната и вътрешната устна. Такива многослойни разкъсвания обикновено се ремонтират, като първо се затваря мускулът с абсорбиращ материал, затваря се външната част с внимание към червената граница и след това се приближава свободно отвътре. 1 Разкъсванията, ограничени до вътрешната устна, обикновено могат да се заздравят сами, стига да са малки (1 Необходим е внимателен преглед. Когато е налице деформация, трябва да се обърне внимание и на ефекта на подуване в сравнение с действителната разкъсване. Деформацията често е по-скоро свързана с подуване, отколкото с разкъсване. Разкъсването през устната, като дупка от собствените зъби на пациента, е най-добре да се затвори отвън, дори и да е малко. Повечето доставчици оставят вътрешната разкъсване да се затвори своя собствена.

Букални разкъсвания

Букалните разкъсвания се третират подобно на разкъсванията на устните. Външните разкъсвания обикновено се затварят с 6-0 конци, а понякога и с дермално лепило. Вътрешните разкъсвания под 2 см се оставят да се затворят сами. По-големите вътрешни разкъсвания са свободно затворени с резорбируем шев. Преди да затворите каквато и да е орална разкъсване, внимателно прегледайте раната, включително търсенето на чужди тела като чипове от зъбите на пациента. 1

Рани на езика

Раните на езика са друго често срещано нараняване, често причинено, когато пациентът ухапе по време на удара. Подобно на по-голямата част от устната кухина, езикът се лекува доста бързо и също така е трудно да се обезболи и стабилизира по време на ремонта. Поради тези причини трябва внимателно да се обмисли дали да се възстанови разкъсването на езика. Малките рани и прободни дупки често зарастват доста добре с диетични ограничения, включително мека диета, която избягва предмети, които биха могли да ужилят - като пикантна или покрита със сол храна - и препоръка за изплакване след хранене. Разкъсванията, които причиняват деформации, като раздвояване на езика, трябва да бъдат затворени. Разкъсванията, по-големи от 1 cm, също трябва поне да се приближат. Често бърз, единичен шев с резорбируем шев може да постигне това. Анестезия на предните две трети от езика може да се извърши с локален полев блок или ингвинална
нервен блок. 2

Наранявания на задния фаринкс и мекото небце

Нараняванията на задния фаринкс и мекото небце най-често се причиняват от чужди тела в устата по време на удара. Дори бутилка със сламка или вода може да има вина. По-важно от затварянето на нараняванията на мекото небце е контролирането на кървенето и риска от по-значителни невидими щети. Кървенето от областта на сливиците може да бъде животозастрашаващо и трябва да бъде напълно контролирано преди изписването. Обмислянето на изображения, след като се контролира кървенето, трябва да включва обикновени филми с меки тъкани и, ако се подозира по-сериозна травма, CT. Въпреки че се счита за рядко, се съобщава за дисекция на вътрешната каротида. Антибиотичната профилактика не е добре проучена, но обикновено се препоръчва. 3 На пациента или родителя трябва да се предоставят инструкции за освобождаване от отговорност, включително риск от връщане на кървене и инфекция, ако пациентът е непълнолетен.

Травма на зъба

Нараняването на зъбите, макар и да не е изцяло лекарска специалност, е важно да се открие, за да започне поне лечебният процес. Зъбната травма може да обхване спектър от малък чип до пълна аувулсия. Най-значимото нараняване е пълната загуба на зъби. Амулираните първични зъби не трябва да се подменят. Постоянните зъби трябва да бъдат заменени възможно най-скоро. Ако зъбът е замърсен, трябва да се извърши нежно изплакване с физиологичен разтвор преди повторно имплантиране.

Ако е необходимо да се транспортира зъб, трябва да се използва специално транспортно устройство и носител. Липсвайки това, млякото, нормалният физиологичен разтвор или устната лигавица са разумна алтернативна транспортна среда за зъби. 4 Закъснение от повече от 5 минути значително намалява вероятността от дългосрочен успех при реимплантация. Ако са изминали повече от 30 минути от авулсията, пациентът трябва да разбере ниската вероятност за успех.

Зъбите също могат да бъдат сублуксирани. Сублуксираният зъб е хлабав, но на правилното място. Етиологията е загуба на връзка на пародонталната връзка. Лечението се състои в шиниране на зъба на място. Има два вида луксация: екструзия и проникване. Екструдирането е подобно на аувулсията. Зъбът остава частично извън гнездото, но не е разхлабен. Подмяната без отстраняване на първоначалното място с шиниране е най-доброто лечение. Нахлуването се случва, когато зъбът се избута в гнездото. Нахлуването се случва, когато зъбът се избута в гнездото. Натрапванията под 3 mm често се лекуват сами. Зъб, който е бил натрапен от 3 до 6 мм, трябва да се върне на мястото си и да се шинира. Проникването на повече от 6 mm носи лоша прогноза поради тежката компресия на пародонталната връзка и околните структури. Независимо дали зъбът е изтрит, екструдиран или проникнат, консултация със зъби трябва да бъде получена възможно най-скоро.

Увреждането на самия зъб се класифицира въз основа на дълбочината на нараняването. Зъбната фрактура от клас Елис 1 е увреждане само на най-външния слой: емайла. Това е само козметичен проблем и може да бъде изгладен и отстранен в удобството на пациента. Нараняванията от клас Елис включват и дентина. Тези наранявания причиняват болка и дентинът ще се вижда като кафеникаво-оранжев цвят. Тези наранявания трябва да бъдат покрити с дентинов цимент, като калциев хидроксид, и пациентът трябва да бъде изпратен на зъболекар за проследяване в рамките на 24 часа. Уврежданията от клас 3 на Елис включват емайла, дентина и пулпата, където се намират кръвоносните съдове и нервните корени. Спешната стоматологична консултация е най-подходяща за тях.

Фрактура на зъбите също може да възникне, когато зъбът е разделен на две части във всичките три слоя. Това често е фино и се вижда най-добре на истински зъбни филми, но не е спешен въпрос, тъй като фрактурите на зъбите не могат да бъдат възстановени и в крайна сметка ще трябва да бъдат извлечени.

Важни съображения за травма на лицето

Други травми на лицето

Разкъсванията на лицето, несвързани с устата, също са често срещани. Както беше посочено по-горе, всички разкъсвания на лицето се усложняват от очакванията на пациента. Повечето такива наранявания в началото кървят силно, но реагират добре на натиск. Рискът от инфекция обикновено е по-малък и поради това често използваният 6- до 8-часов прозорец за първично затваряне често се удължава с цел подобряване на козметичните резултати. Некомплицираните разкъсвания на челото, страничното лице и брадичката обикновено могат да бъдат поправени в условия на спешна помощ. Локални смеси от лидокаин, епинефрин и тетракаин често могат да бъдат използвани в тези области с голям успех, особено при деца. Най-често за затваряне на тези рани се използват неразбираеми шевове 6-0. Дермалното лепило също работи добре за затваряне на рани с ниско напрежение без анестезия. Някои лекари дори използват дълбоки конци, за да намалят напрежението и след това залепват областта над тях. (Това е използване на лепилото извън етикета.) Разкъсванията на клепачите, носа и външното ухо често са сложни и следователно извън обхвата на тази статия.

Травмата на лицето също може да доведе до увреждане на костите на лицето, включително носа, орбитата, максилата и долната челюст. Когато се забавлявате от възможността за фрактура на лицето, трябва също да вземете предвид дихателните пътища, кървенето, зрението, усещането и други свързани травми. Палпацията за болезненост, крепитация и деформация, съчетана с механизъм на нараняване, трябва да се използва за насочване на решенията при изобразяване. Пациентите с множество наранявания се лекуват най-добре в травматологичен център, ако е възможно.

Фрактури на носа

Носните фрактури са най-честите фрактури на лицето. Изследването на носа започва с външна визуализация за идентифициране на подуване, натъртване, разкъсвания или видима деформация. Периорбиталната екхимоза обикновено показва фрактура на носа. Палпацията може да разкрие крепитация, прекомерно движение или други деформации. Следва да се извърши вътрешен преглед за отклонение на преградата, разкъсвания, хематом на преградата и наличие на церебрална гръбначно-мозъчна течност. Обикновените филми рядко променят управлението на носните фрактури, но често се правят поради очакванията на пациентите. Само клиничният преглед трябва да разкрие необходимостта от спешно лечение. Пациентите с неусложнени носни фрактури, и особено тези, които имат значително подуване, трябва да бъдат насочени към специалист по уши, нос и гърло за лечение след 6 до 10 дни. Резултатите са по-добри, когато подуването не закрива козметичния резултат от намаляването. След 10 дни намаляването става по-трудно, тъй като лечебният процес е започнал. Септалните хематоми трябва да се лекуват спешно с разрез и дренаж от опитен лекар с необходимите инструменти, включително изсмукване. Лечението на септален хематом предотвратява септалната некроза и елиминира нидуса за инфекция. 5,6

Фрактури на средната повърхност

Фрактурите на средната повърхност са необичайни в практиката за спешна помощ, но е важно да се разпознаят, когато са налице. Те обикновено са резултат от значително въздействие и могат да бъдат животозастрашаващи. Класификацията LeFort представлява най-често срещаните фрактури на максиларите. Когато фрактура тип 1 (най-малко сериозна), максиларните зъби се отделят от останалата част на лицето. При физически преглед горните зъби и твърдото небце са разхлабени, подобно на горната протеза. Фрактурите на LeFort II се простират в носната част на лицето, образувайки пирамида. Разширението в орбитите и през линията на зигоматичния шев описва фрактура на LeFort II. Това са най-значителните наранявания и обикновено компрометират дихателните пътища и понякога причиняват слепота. Всички фрактури на средната повърхност се идентифицират най-добре чрез CT сканиране. 6

Изолирани зигоматични фрактури, налични в два вида: статив и депресия. Депресивните фрактури са по-рядко срещани и обикновено се осезават като депресия. Фрактурите на статив могат да бъдат не изместени (10%) и изискват само наблюдение, или те могат да бъдат изместени или депресирани фрактури и да изискват спешна експертна консултация. 9
Фрактурите на орбиталния под обикновено се проявяват с инфраорбитална анестезия и често водят до задържане на мускулите. Фрактурите на орбиталното издухване обикновено се случват, когато обект, по-малък от окото, изпраща сили през окото към орбитата. Пациенти, които имат изолирани орбитални фрактури, но нямат увреждане на глобус, очен мускул или нерв, често могат да бъдат изпращани вкъщи с антибиотици като амоксицилин/клавуланат и деконгестанти. Те също трябва да бъдат инструктирани да не си духат носа. Препоръчва се консултация с експерт преди изписване.

Повечето други фрактури на орбитата не са изолирани. Значителна травма на носа също може да причини назо-орбито-етмоидни фрактури. Пациентите с тези наранявания се представят с проксимална горна част на носа, избутана назад. Сериозните усложнения включват евентуално изтичане на ликвор, очно нараняване и увреждане на слъзния апарат. 7 Орбиталните и други сложни фрактури на лицето се управляват най-добре с експертна консултация и евентуално прехвърляне в спешното отделение, особено ако липсва КТ и подходящ персонал за наблюдение на пациента.

Заключение
С малкото изключения, описани по-горе, най-често срещаните наранявания на устната кухина могат да бъдат овладени в условия на спешна помощ. Фрактурите на средната повърхност, различни от носа, са необичайни при спешни грижи, но трябва да ги имате предвид при всеки пациент, който има значителна травма на лицето. Първоначалната Ви оценка трябва да включва цялостното състояние на пациента, тежестта на други наранявания, а съображенията са изключени, изчерпателният устен и лицев преглед ще Ви помогне да насочите следващите грижи.