Целта на тази преработена насока е да предостави полезна справка за ефективното, базирано на доказателства хирургично лечение на мъжки симптоми на долните пикочни пътища вследствие на доброкачествена хиперплазия на простатата (LUTS/BPH).

хиперплазия

Членове на панела

J. Kellogg Parsons, MD; Майкъл Дж. Бари, д-р; Филип Дам, д-р; Манхар К. Ганди, д-р; Стивън А. Каплан, д-р; Тобиас С. Колер, д-р; Lori B. Lerner, доктор по медицина; Клаус Г. Рьорборн, доктор по медицина; Джон Т. Стофел, д-р; Чарлз Уеливър, д-р; Тимъти Дж. Уилт, доктор по медицина; Кевин Т. Маквари, д-р

Изявления за насоки

Предназначение

Методология

Екипът за доказателства претърси Ovid MEDLINE, библиотеката Cochrane и базата данни на Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ), за да идентифицира проучвания, индексирани между януари 2007 г. и септември 2017 г. След първоначалното публикуване през 2018 г., това ръководство претърпя изменение през 2019 г., което включва литература публикувано до януари 2019 г. Допълнително търсене на литература беше проведено до септември 2019 г. и служи като основа за поправката от 2020 г. Когато съществуват достатъчно доказателства, на съвкупността от доказателства е присвоен рейтинг на якост A (висок), B (умерен) или C (нисък) за подкрепа на силни, умерени или условни препоръки. При липса на достатъчно доказателства се предоставя допълнителна информация като клинични принципи и експертни мнения.

Изявления за насоки

Оценка и предоперативно тестване

1. При първоначалната оценка на пациентите с досаден LUTS, вероятно приписван на ДПХ, клиницистите трябва да вземат медицинска история, да извършат физически преглед, да използват индекса на синдрома на AUA (AUA-SI) и да направят анализ на урината. (Клиничен принцип)

2. Клиницистите трябва да обмислят оценка на размера и формата на простатата чрез абдоминална или трансректална ехография или цистоскопия, или чрез предварително съществуващо изобразяване на напречно сечение (т.е. ядрено-магнитен резонанс [MRI]/компютърна томография [CT]) преди хирургична интервенция за LUTS, приписвана на ДПХ. (Клиничен принцип)

3. Клиницистите трябва да извършат PVR оценка преди хирургическа интервенция за LUTS, приписана на ДПХ. (Клиничен принцип)

4. Клиницистите трябва да обмислят урофлоуметрия преди хирургична интервенция за LUTS, приписвана на ДПХ. (Клиничен принцип)

5. Клиницистите трябва да обмислят проучвания на потока на налягането преди хирургическа интервенция за LUTS, приписвана на ДПХ, когато съществува диагностична несигурност. (Експертно мнение)

6. Клиницистите трябва да информират пациентите за възможността от неуспех на лечението и необходимостта от допълнително или вторично лечение, когато обмислят хирургично и минимално инвазивно лечение на LUTS, вторично на ДПХ. (Клиничен принцип)

Хирургична терапия

7. Хирургическа намеса се препоръчва за пациенти, които имат бъбречна недостатъчност вследствие на ДПХ, рефрактерна задръжка на урина вследствие на ДПХ, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища (ИПП), повтарящи се камъни в пикочния мехур или груба хематурия, дължаща се на ДПХ, и/или с LUTS, приписвана на ДХП, рефрактерна на и/или не желае да използва други терапии. (Клиничен принцип)

8. Клиницистите не трябва да извършват операция само за наличие на асимптоматичен дивертикул на пикочния мехур; обаче трябва да се обмисли оценка за наличие на BOO. (Клиничен принцип)

Трансуретрална резекция на простатата (TURP)

9. TURP трябва да се предлага като възможност за лечение на мъже с LUTS, приписани на ДПХ. (Умерена препоръка; Ниво на доказателства: Степен B)

10. Клиницистите могат да използват монополярен или биполярен подход към TURP, в зависимост от техния опит в тези техники. (Експертно мнение)

Проста простатектомия

11. Клиницистите трябва да обмислят открита, лапароскопска или роботизирана асистирана простатектомия, в зависимост от техния опит в тези техники, за пациенти с големи простати. (Умерена препоръка; Ниво на доказателства: Степен C)

Трансуретрална инцизия на простатата (TUIP)

12. TUIP трябва да се предлага като опция за пациенти с простата 30/1 В подготовка за актуализация на насоките, Панелът предостави на Минесота Практически център, основан на доказателства, ключови въпроси, интервенции, сравнения и резултати, които трябва да бъдат разгледани. Екипът за преглед работи в тясно сътрудничество с панела, за да прецизира обхвата, ключовите въпроси и критериите за включване/изключване. Ключовите въпроси бяха разделени на три теми: 1. Предоперативни параметри, които са необходими преди въвеждането на хирургическа интервенция, 2. Хирургично управление на обструкцията на изхода на пикочния мехур (BOO), вторична за ДПХ, и 3. Остра задръжка на урина.

Формиране на панел. Панелът LUTS/BPH е създаден през 2016 г. от Американската урологична асоциация Education and Research, Inc. (AUAER). Комитетът за практически насоки (PGC) на АУАН избра председателите на панелите, които от своя страна назначиха допълнителните членове на панела със специфичен опит в тази област. AUA проведе цялостен процес на партньорска проверка. Проектът на документ с насоки беше раздаден на 130 рецензенти. Панелът разгледа и обсъди всички подадени коментари и преработи проекта, ако е необходимо. След като бъде финализирана, насоките бяха представени за одобрение на PGC и Съвета за наука и качество (SQC) и впоследствие на Съвета на директорите на AUA за окончателно одобрение. Финансирането на панела е осигурено от АУАН; членовете на панела не получиха възнаграждение за работата си.

Търсения и избор на статии. Екипът за преглед на доказателствата претърси базата данни на Ovid MEDLINE, библиотеката Cochrane и Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ), за да идентифицира рандомизирани контролирани проучвания (RCT), клинично контролирани проучвания (CCT), систематични прегледи/метаанализи и наблюдателни проучвания публикувано и индексирано между януари 2007 г. и септември 2017 г. След първоначалното публикуване през 2018 г., настоящите насоки претърпяха изменение през 2019 г., което включваше литература, публикувана до януари 2019 г. Допълнително търсене на литература беше проведено през септември 2019 г. и служи като основа за изменението от 2020 г. Имайте предвид, че могат да бъдат включени допълнителни изследвания, публикувани извън този период от време, за да се информират фоновите раздели или да се предостави исторически контекст. За всяка от трите теми беше използвана уникална стратегия за търсене. Претърсени са систематични прегледи и мета-анализи, за да се идентифицират допълнителни допустими изследвания. Екипът за преглед също прегледа статии за включване, идентифицирани от Панела. Условията за търсене включват медицински предметни заглавия (MeSH) и ключови думи за процедури, устройства и условия, свързани с LUTS или BPH. Ограниченията бяха използвани за ограничаване на търсенето до публикации на английски език.

Абстрактен преглед е завършен независимо от двама изследователи, за да се определи дали цитатите отговарят на условията за преглед на пълния текст. Двама изследователи прегледаха независимо статии с пълен текст, за да идентифицират проучвания, които отговарят на критериите за включване. Конфликтите между следователите относно статуса на включване бяха разрешени чрез дискусия или от трети следовател, когато е необходимо.

Синтез и анализ на данни. Рецензенти оцениха клиничната и методологична хетерогенност, за да определят целесъобразността на обединяването на данните. Данните бяха анализирани в RevMan 4, използвайки случайни ефекти на DerSimonian-Laird, за да се изчислят съотношенията на риска (RR) със съответстващи 95 процента доверителни интервали (CI) за бинарни резултати и претеглени средни разлики (WMD) със съответните 95 процента CI за непрекъснати резултати. Статистическата хетерогенност беше оценена със статистиката I 2. Ако е налице значителна хетерогенност (т.е. I 2 ≥ 70%), рецензенти стратифицират резултатите, за да оценят ефектите от лечението въз основа на характеристиките на пациента или проучването и/или изследваните анализи на чувствителността. За I-PSS и I-PSS-QoL рецензенти определят статистическата значимост на ефекта от интервенциите спрямо контрола, но определят клиничната ефикасност въз основа на това дали средният или медианният ефект между интервенция и контрол надхвърлят праговете за клинична значимост (т.е. MDD) . За I-PSS това е разлика от> 3 точки. За рецензенти на QoL това е определено като по-голямо от 1 точка.

Цялостното качество на доказателствата за първичните резултати във всяко сравнение беше оценено с помощта на GRADEpro въз основа на дадените оценени домейни. 6,7 Нивата на качеството на доказателствата варират от високо до много ниско. Петте области включват 1. Ограничения на изследването (ROB), 2. Директност (единична, пряка връзка между намесата и резултата), 3. Последователност (сходство на посоката на ефекта и размера между проучванията), 4. Прецизност (степен на сигурност около оценка оценява се във връзка с MDD) и 5. Пристрастност при докладване.

Когато съществуват пропуски в доказателствата, комисията предоставя насоки под формата на Клинични принципиили Експертни мнения с консенсус, постигнат чрез модифицирана техника на Delphi, ако възникнат различия в мненията. Клиничен принцип е изявление за компонент на клиничната помощ, за което широко се съгласяват уролози или други клиницисти, за които може да има или да не е доказателство в медицинската литература. Експертното мнение се отнася до изявление, постигнато с консенсус на групата, което се основава на клиничното обучение, опит, знания и преценка на членовете, за което няма доказателства.

Заден план

ДПХ е хистологична диагноза, която се отнася до пролиферацията на жлезиста епителна тъкан, гладък мускул и свързваща тъкан в простатната преходна зона, откъдето произтича и терминът "стромо-жлезиста хиперплазия". 8,9 Докато съществуват няколко хипотези, ДПХ вероятно е резултат от многофакторен процес, чиято точна етиология е неизвестна. Ясно е, че мъжките андрогенни стероидни хормони тестостерон и дихидротестостерон (DHT) играят поне разрешителна роля, тъй като липсата на тези хормони преди пубертета предотвратява развитието на ДПХ. ДПХ е почти повсеместна при застаряващия мъж, като в световен мащаб е доказано, че хистологичното разпространение се увеличава, започвайки на възраст 40-45 години, за да достигне 60% на 60 и 80% на 80 години. 10

ДПХ или хистологична хиперплазия сама по себе си не изисква лечение и не е обект на терапевтична намеса. ДПХ обаче при много мъже води до увеличаване на простатата, наречено доброкачествено увеличение на простатата (BPE). Началото на разширяването е силно променливо, както и скоростта на растеж, въпреки че 5% увеличение на обема е показано в надлъжни проучвания на пациенти, лекувани с плацебо. 11 Очевидно не всички мъже с ДПХ ще развият доказателства за BPE. Простатната жлеза може в крайна сметка да причини обструкция на нивото на шийката на пикочния мехур, което от своя страна се нарича доброкачествена простатна обструкция (BPO), като се предположи неракова анатомия. Важно е да се осъзнае, че не всички мъже с BPE ще развият обструкция или BPO, както не всички мъже с BPH ще имат BPE. За да усложни допълнително нещата, препятствието може да бъде причинено и от други условия, посочени като BOO. По този начин BPO е подмножество на BOO.

Успоредно с тези анатомични и функционални процеси, LUTS се увеличават по честота и тежест с възрастта и се разделят на тези, свързани със съхранение на урина и с изпразване или изпразване. Освен това има и други симптоми след уриниране (напр. Дриблиране след празнота).

Мъжките LUTS могат да бъдат причинени от различни условия, които включват BPE и BPO. Предполага се, че уголемената жлеза допринася за мъжкия комплекс LUTS поне по два начина: 1. Директно BOO/BPO от уголемена тъкан (статичен компонент) и 2. От повишен тонус на гладката мускулатура и устойчивост в разширената жлеза (динамичен компонент ). Този комплекс от симптоми на съхранение често се нарича свръхактивен пикочен мехур (OAB). При мъжете OAB може да е резултат от свръхактивност/недостатъчна активност на детрузора или да се развие вторично спрямо препятствието, индуцирано от BPE и BPO. 12

Важно е да се признае, че LUTS са неспецифични, срещат се при мъже и жени с подобна честота и могат да бъдат причинени от много състояния, включително BPE и BPO. Хистологичната ДПХ е често срещана и може да доведе до BPE. BPE може да причини BPO, но не всички мъже с BPH ще развият BPE и не всички BPE ще причинят BPO. Тъй като BPH е почти повсеместен и тъй като LUTS при мъжете често се свързва и/или се причинява от BPE/BPO, често се използва компромисна терминология, отнасяща се до „LUTS, най-вероятно свързан с BPE/BPO и BPH“ или „LUTS вторичен спрямо BPH. ” В това ръководство панелът се позовава на „LUTS, приписван на BPH“, за да посочи LUTS сред възрастните мъже, за които алтернативна причина не е очевидна след основна оценка. Панелът признава, че с по-обширна оценка ще се установи, че някои от тези мъже имат други състояния, причиняващи или допринасящи за техните симптоми. Тъй като лечението, което се разглежда специално за BPO, става по-инвазивно и рисковано, значението на по-категоричната диагноза нараства.

Симптоми на долните пикочни пътища (LUTS)

Лечение на LUTS, приписвано на ДПХ

Основният фокус на това ръководство е върху лечението на LUTS, приписвано на ДПХ, като се използват общи хирургични техники и минимално инвазивни хирургични терапии (MIST), въпреки че се правят някои допълнителни изявления относно конкретни предоперативни тестове и тяхната полезност при идентифицирането на подходящи хирургични кандидати. За да се предостави известна справка за клиничната ефикасност и профила на страничните ефекти на процедурите, обсъдени в настоящите насоки, се правят клинични изявления в сравнение с това, което е общоприето като златен стандарт, който е TURP (монополярен и/или биполярен).

Индекс на пациента

За тази насока индексният пациент е мъж на 45 или повече години, който се консултира с квалифициран клиницист за своите LUTS. Той няма анамнеза, предполагаща причини, които не са ДПХ за LUTS и неговите LUTS могат или не могат да бъдат свързани с увеличена простатна жлеза, BOO или хистологична BPH.

Сексуална дисфункция и хирургична терапия Данните за сексуалните странични ефекти от хирургия на ДПХ могат да бъдат трудни за установяване, тъй като много изследвания не са предназначени предимно да отговорят на този въпрос. Като такива, много проучвания оценяват сексуалните странични ефекти, като разглеждат само докладваните нежелани събития, вместо конкретно да оценяват сексуалната функция. В допълнение, в някои проучвания, особено тези, които оценяват хирургично лечение, пациентите могат не само да бъдат подложени на хирургическа процедура, но също така да спрат предишната медицинска терапия, което може да обърка интерпретацията на следоперативната сексуална функция.

Предвид силната наблюдавана връзка между ED и LUTS/BPH, тази група мъже е изложена на висок риск от сексуална дисфункция. 17 Пациентите трябва да бъдат съветвани относно сексуалните странични ефекти от всяка хирургическа интервенция и трябва да бъдат информирани, че хирургичното лечение може да причини дисфункция на еякулацията (EjD) и може да влоши ЕД. Интервенциите за LUTS/BPH имат ясни сексуални странични ефекти. Тези лечения имат значителен процент на EjD. Изглежда, че либидото не се влияе значително от хирургична терапия и някои проучвания показват подобрение на еректилната функция (ЕФ) след хирургично лечение, въпреки че това подобрение е противоречиво, тъй като други проучвания показват влошаване на ЕФ. 18 Най-важното е, че сексуалните странични ефекти от хирургично лечение са по-склонни да бъдат постоянни от тези от медицински лечения, които често могат да бъдат обърнати чрез спиране на лечението или преминаване към алтернативно лечение.

Споделено вземане на решения

Надяваме се, че тази клинична насока ще предостави полезна справка за ефективното основано на доказателства управление на мъжки LUTS, приписвано на ДПХ, използвайки стандартни хирургични техники, MIST, използващи по-нови технологии, и леченията, които Панелът смята за разследващи. Настоящите насоки също разглеждат редица важни аспекти на оценката на LUTS, включително наличните диагностични тестове за идентифициране на основната патофизиология и за по-добра помощ при идентифицирането на подходящи кандидати за инвазивно лечение. Някои методи за лечение, препоръчани в насоките, може да не са достъпни за някои клиницисти, например поради липса на достъп до необходимото оборудване/технология или липса на опит в използването на такива методи. В такива случаи клиницистите трябва да обсъдят ключовите класове на лечение с пациентите и да се включат в споделен подход за вземане на решения, за да постигнат избор на лечение, което може да наложи препращане към друг клиницист за избраното лечение. Във всички случаи пациентите трябва да получат профил риск/полза за всички възможности за лечение в светлината на техните обстоятелства, за да им позволят да вземат информирани решения относно своите планове за лечение.