Farnoush Taghizadeh, BS, MLS (ASCP), Raghuraj S Raghuwanshi M, MD, неконтролирана пневмония при 49-годишен бял мъж, Лабораторна медицина, том 45, брой 3, август 2014 г., страници e123 – e127, https: // doi.org/10.1309/LMEQ9IE7AQQPGDGDOY

49-годишен

Клинична история

Търпелив

49-годишен бял мъж.

Главна жалба

Задух, треска и непрекъсната неволна загуба на тегло.

История на съвременните заболявания

Пациентът е пристигнал в спешното отделение на болница в Сейнт Августин, Флорида с кашлица и прогресиращо задух. Той съобщи, че е изпитвал тези симптоми през последните 6 седмици. Той беше прегледан от основния си лекар, който му беше предписал курс на антибиотици и го лекува амбулаторно. В момента пациентът не съобщава за подобрение на симптомите си, въпреки антибиотиците. Той спомена, че е пътувал до Сейнт Августин, Флорида приблизително 10 дни преди това. Впоследствие медицинският персонал в спешното отделение направи рентгенова снимка на гръдния кош на пациента, както и сканиране на компютърна томография (КТ) на неговата лимфаденопатия.

Медицинска и семейна история

Положителен при хипертония, захарен диабет и остеопороза. Той съобщи, че през последните 30 години е дъвчел по 2 опаковки тютюн на ден, от време на време пие алкохол и е непушач без известни алергии.

Семейна история

Социална история

Резултати от физически преглед

Пациентът проявява лек респираторен дистрес; той обаче беше буден, буден и ориентиран, с температура 37,3 ° C. Той също така показва лошо дихателно усилие с дифузни експираторни ронхи. Пулсът и сърдечният му ритъм бяха редовни, без шумове, галоп или триене. Звуците на червата му бяха положителни; той не проявява органомегалия и няма цианоза, клубове или оток на крайниците си.

Лабораторни открития

Оцветяване на пробен материал от наш пациент, 49-годишен бял мъж. A, Резултати от периодично киселинно-шифово оцветяване (PAS) (увеличение × 10). B, Резултати от сребърно оцветяване с метенаминови петна (GMS) на Grocott-Gömöri (увеличение × 10), демонстриращи широко пъпки дрожди, чиито морфологични характеристики са в съответствие с Blastomycosis dermatitidis.

Оцветяване на пробен материал от наш пациент, 49-годишен бял мъж. A, Резултати от оцветяване с периодична киселина – Шиф (PAS) (увеличение × 10). B, Резултати от сребърно оцветяване с метенаминови петна (GMS) на Grocott-Gömöri (увеличение × 10), демонстриращи широко пъпки дрожди, чиито морфологични характеристики са в съответствие с Blastomycosis dermatitidis.

Първоначални микробиологични открития a

Първоначални микробиологични открития a

Първоначални биохимични открития a

Първоначални биохимични открития a

Въпроси

Кои са най-поразителните клинични и лабораторни находки за пациента?

Какъв вид организми, различни от бактерии, могат да причинят симптомите, които пациентът изпитва?

Каква е диагнозата за пациента?

Как този пациент се е заразил с тази инфекция?

Какви са някои схеми на лечение за този пациент?

Отговори

Поразителните клинични находки на пациента са ненормални резултати при рентгенови снимки на гръдния кош, наличие на 2+ дрожди в храчките му, без бактериални патогени, изолирани от храчките му, неволно отслабване, треска и захарен диабет (Таблица 1). Значителен е и фактът, че той е от Мисури, регион, в който някои гъби са ендемични. Всички тези резултати показват, че са необходими допълнителни тестове, за да се идентифицира вида на патогенния организъм, който причинява инфекция на пациента. 1 Леко повишените нива на аланин аминотрансфераза (ALT) и аспартат аминотрансфераза (AST), които той изпитва (Таблица 2), често се срещат при пациенти със захарен диабет; също така, намаляването на нивата на общия протеин и албумин може да бъде свързано с недохранване. Рентгенографията на гръден кош на нашия пациент (преносим изглед на гръдния кош) демонстрира непрозрачност съответно в десния горен белодробен лоб, десния долен лоб и левия долен лоб Тези находки най-вероятно представляват мултифокална пневмония. Повишаването на нивата на CO2 често се случва поради белодробна инфилтрация и неадекватно разширяване на белия дроб (Таблица 2).

Към този момент преките микроскопски характеристики на 2+ дрождоподобни клетки са значителни, така че подозираме гъбична инфекция. Увеличаването на броя на неутрофилите и намаляването на броя на лимфоцитите, което наблюдаваме при нашия пациент, обикновено е отговор на инфекция. Затова проведохме повече тестове, като бронхиално измиване, последвано от корелация с култура. Резултатите от бронхиално измиване, показващи атипични метапластични клетки и реактивни епителни бронхиални клетки, обикновено са придружени от гъбична инфекция.

Резултатите от бронхиална цитонамазка, показващи голяма (10–15 μm) единична пъпкаща клетка от дрожди, с дебела и рефрактилна клетъчна стена, са показателни за Blastomycosis dermatitidis). За окончателна идентификация ще са необходими допълнителни тестове.

Препаратът от лактофенол памук синьо от култивирана белодробна тъкан показва единични гладкостенни, кръгли до овални конидии в края на къси кондиофори, които са разположени върху хифите. Хистологичното изследване на сребърно петно ​​на Grocott-Gömöri с метенамин (GMS) и периодично киселинно-шиф (PAS) показва кръгли, пъпки дрожди и липса на муцикарминофилна капсула. Общият размер и вид на морфологичните характеристики на тези организми са в най-голяма степен в съответствие с бластомикозата (Изображение 1). Следователно, причината за острата гъбична пневмония при нашия пациент е Blastomycosis dermatitidis.

Пациентът е живял през целия си живот в Мисури, област, в която Blastomycosis dermatitidis е ендемичен. Вероятно се е заразил по време на една от заниманията си на открито чрез вдишване на конидиите на тази гъба. Също така, тъй като е бил имуносупресиран поради захарен диабет, тялото му не е било в състояние да разреши инфекцията; следователно той е развил тежка остра белодробна гъбична пневмония.

Според „Насоките за клинична практика за лечение на бластомикоза: Актуализация от 2008 г.“ от Американското общество по инфекциозни болести, 2 умерени до тежки белодробни инфекции със или без разпространение трябва да бъдат лекувани с липиден амфотерицин В, 3 до 5 mg на kg тяло тегло на ден или дезоксихолат амфотерицин В, 0,7 до 1 mg на kg телесно тегло на ден, за 1 до 2 седмици. След това този режим трябва да се спазва с итраконазол, 200 mg два пъти дневно в продължение на 6 до 12 месеца.

Дискусия

Бластомикозата е системна гъбична инфекция, причинена от дерматит на бластомикозата, който е безполовата фаза на тази гъба, както при дерматита на Ajellomyces. 3 Б. дерматитът е диморфна гъба. За да расте B. дерматит във фазата на плесен, лабораторният учен трябва да го постави върху декстрозен агар на Sabouraud при 25 ° C за 2 до 3 седмици. Мухълната фаза се появява като бял, памучен мицел на повърхността, а реверсът е кафеникав. Микроскопското изследване на мухъл фаза разкрива единични гладкостенни, кръгли до овални конидии в края на къси конидифори или директно върху хифите. Растежът на мицела се превръща във форма на дрожди чрез инкубиране при 37 ° C. Микроскопското изследване на фазата на дрождите разкрива голяма, кръгла, дебелостенна, единично пъпкаща мая с широка основа. Клетките са с диаметър от 10 μm до 15 μm; тази широка основа е една от най-разпознаваемите характеристики на В. дерматит.

Епидемиология

Бластомикозата, известна още като северноамериканска бластомикоза, болест 4 на Гилкрист и болест в Чикаго, е ендемична за регионите на Съединените щати, които са в съседство с долините на реките Мисисипи и Охайо (Мисури, Кентъки, Арканзас, Мисисипи, Северна Каролина, Тенеси, Луизиана, Илинойс и Уисконсин). Състоянието е съобщено и в Обединеното кралство, Канада, Африка, Индия и Близкия изток. Огнищата са свързани с професионална и развлекателна дейност на открито. Също така, бластомикозата е по-често при мъжете, отколкото при жените и децата. Това е така, защото мъжете са по-ангажирани с дейности на открито, особено по реките и потоците, където са изложени на влажна почва, съдържаща богати органични вещества.

Фактор на вирулентност

Фактор на сцепление, наречен адхезия на Blastomyces (BAD1), съществува само във фазата на дрождите. 4 Имунореактивният протеинов антиген BAD1 се свързва с хитин на клетъчната стена на дрождите. Тази повърхностна молекула работи като вид адхезивен и вирулентен фактор, който свързва гъбичките с комплемента на 3 рецептора и CD14 върху макрофагите и белодробната тъкан. BAD1 също така променя фагоцитите, като намалява производството на тумор некротизиращ фактор алфа (TNF-α във фагоцитите и увеличава производството на трансформиращ се растежен фактор бета (TGF-β, който спомага за прогресията на белодробните инфекции). BAD1 е отговорен и за създаване на среда, бедна на калций, която позволява на дрождите да растат.5 Производството на меланин е друг фактор на вирулентност, който предпазва дрождите от окислителната реакция на левкоцитите.

Патогенност

Заразяването започва чрез вдишване на конидии от фазата на плесента в белите дробове. 3 Първичната белодробна инфекция започва, когато организмите започват да се превръщат във фагоцити посредством бронхопулмоналните едноядрени клетки. Екстрапулмоналната инфекция възниква поради разпространение на първична белодробна инфекция от кръвния поток и лимфната система. Възпалителният отговор включва натрупване на полиморфонуклеарни левкоцити с неказеозни грануломи с епителни и гигантски клетки.

Клинични презентации

Белодробна инфекция

Остра пневмония

След вдишването на конидиите в белите дробове се появяват първични лезии. 3 Към този момент пневмонията е клиничен симптом на бластомикоза и прилича на други състояния като туберкулоза и хистоплазма.

Много пациенти с остра пневмония първоначално са безсимптомни, но изпитват внезапна поява на миалгия, треска, студени тръпки, преходна плевритна болка в гърдите и непродуктивна кашлица. Рентгенографията на гръден кош показва инфилтрация в долните лобове. В този момент инфекцията обикновено се решава от само себе си. Гъбичките могат да се разпространят и да причинят разпадане на кожата и костните структури.

Хронична инфекция

При този тип инфекция първичната инфекция не зараства, което води до хронична пневмония с продуктивна кашлица, хемоптиза, непреднамерена загуба на тегло, плевритна болка в гърдите, нискостепенна треска и дихателна недостатъчност. 3 Рентгеновото изображение на гръдния кош показва инфилтрация на горния лоб.

Извънбелодробна инфекция

Екстрапулмонална инфекция възниква, когато първичната инфекция се разпространи в други области на тялото. 3 Симптомите включват инфекции на кожата, костите и ставите, пикочо-половите пътища и централната нервна система.

Диагноза

Директна микроскопия

Трябва да се изследват образци от заразени области на тялото, като белите дробове и кожата, заедно с храчки и цереброспинална течност. Лабораторният учен трябва да търси големи, единични, пъпки дрожди с широка основа и двустенен брояч.

Хистопатология

Образецът материал, получен чрез биопсия или аспирация, може да бъде оцветен с периодична киселина – Шиф (PAS) и метинамин сребро на Grocott-Gömöri (GMS), за да се визуализира бластомикозата. 6 Образецът на тъкан може също да бъде подложен на оцветяване с хематоксилин-еозин, за да се визуализира възпалителният отговор на инфекцията. Тези полезни инструменти могат да помогнат на лабораторния учен да разграничи диференциалните диагнози на Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis.

Култура

Културата е изключително полезен инструмент за идентифициране на бластомикоза; растежът обаче не винаги е възможен. Също така може да отнеме поне 10 до 15 дни, за да се наблюдава растеж. 7 Положителните резултати от култура потвърждават наличието на въпросното състояние. Колониите (ако има такива) имат белезникав, гладък, космат вид.

Серологично тестване

Откриването на антитела е налично, но има ниска чувствителност и специфичност. 7 Въпреки това, откриването на антиген в някои телесни течности, като урина, има чувствителност над 90%.

ДНК сонда

ДНК сонда, като Gen-Probe (Gen-Probe Inc., San Diego, CA) позволява бързо идентифициране на бластомикозата от културата. 7 Този метод използва хибридизация на нуклеинова киселина, за да изолира бластомикозния дерматит от културата.

Лечение

Лечението е различно в зависимост от тежестта и вида на инфекцията с бластомикоза. Пациентите с леко до умерено заболяване се лекуват с итраконазол в продължение на 6 до 12 месеца. Пациентите с тежко заболяване се лекуват с амфотерицин В, докато не получат подобрено здраве; в този момент те следват режим на перорален итраконазол за допълнителни 6 до 12 месеца. 8 Тъй като амфотерицин В има висока степен на токсичност, липозомите амфотерицин В са по-силен избор.