Резюме

Драматичната неволна загуба на тегло може да бъде причинена от редица заболявания, вариращи от много сериозни до доброкачествени и лечими. Описваме случая на 70-годишна жена с обширна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, която е имала непреднамерена загуба на тегло. Въпреки че е диагностицирана и лекувана от колит, пациентът продължава да губи 50 килограма в продължение на 8 месеца, което предизвиква ангиограма. Ангиограмата разкрива запушване на нейната превъзходна и долна мезентериална артерия, точно дистална от техния произход, заедно с високостепенна (80% –90%) стеноза в началото на оста на целиакия. След поставяне на стент в устието на целиакия, пациентът веднага започна да възвръща теглото си. Предлагаме клиницистите да обмислят хронична мезентериална исхемия при лечение на пациенти с недиагностицирана неволна загуба на тегло и анамнеза за атеросклеротично заболяване.

Непреднамерената загуба на тегло е загрижен симптом, който може да показва редица опасни или злокачествени състояния, включително рак, стомашно-чревни заболявания, хипертиреоидизъм, психиатрични заболявания, злоупотреба с наркотици или хронични инфекции като тази, свързана с вируса на човешката имунна недостатъчност. Като алтернатива, в доброкачествени случаи пациентите могат да приветстват неволно намаляване на теглото. Клинично значимата загуба на тегло обикновено се определя като загуба на повече от 5% от телесното тегло за 6 месеца. В представителна извадка от 9 000 американци 5% отчитат значителна неволна загуба на тегло през последната година. 1

Основната причина за неволевата загуба на тегло често остава недиагностицирана, тъй като пациентите не търсят медицинска помощ, когато симптомите са слабо изразени или липсват. Когато стандартният медицински преглед изключва често срещани диагнози като холецистит, панкреатит или язвена болест, пациентите често се подлагат на акумулаторни скъпи, отнемащи време и често безплодни медицински тестове. Ако не може да се постави точна диагноза, трябва да се подозира хронична мезентериална исхемия, въпреки че рядко се обмисля. 2

Хроничната мезентериална исхемия обикновено е доброкачествено състояние, което често се причинява от атеросклеротична стеноза или направо запушване на една или повече висцерални артерии. Симптомите на хроничната мезентериална исхемия могат да приличат на тези при по-злокачествени състояния. Ако е засегната само една от мезентериалните артерии, пациентът обикновено е асимптоматичен, тъй като обширната колатерална артериална мрежа в мезентерията компенсира загубения кръвен поток. 3 В някои случаи пациентите имат чревна ангина или спазми в корема, свързани с ядене на големи, мазни ястия. Тук представяме случая на пациент с неволно отслабване, чиято целиакия в крайна сметка е била лекувана с перкутанна интервенция.

Доклад за случая

70-годишна жена е представила неволно отслабване, диспнея при натоварване, умора, гастроезофагеална рефлуксна болест и коремна болка. Имала е анамнеза за затлъстяване, хипертония, коронарна артериална болест, каротидна болест, инфаркт на миокарда, периферни съдови заболявания, хиперлипидемия и захарен диабет. Предишните операции на пациента включват перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) със стентиране на остиалната лява предна низходяща коронарна артерия, PTCA със стентиране на устната кухина на лявата циркумфлексна коронарна артерия, ротация на левия циркумфлекс на устната кухина, двустранна каротидна ендартеректомия, феморален поплит, аортобифеморален байпас и ляв илиачен байпас. Нейната история показва ясни доказателства за системна атеросклеротична болест.

През юли 2007 г. пациентът е получил остра диария. Нейните симптоми бяха лекувани; диарията обаче продължава 3 месеца. Пациентът е приет в болницата и е подложен на колоноскопия, която разкрива дребни, точковидни ерозии и улцерации през възходящото дебело черво. Резултатите от тъканните биопсии са положителни за цитомегаловирусен (CMV) колит, така че пациентът е започнал антивирусна терапия. Нейните симптоми се подобриха през следващите 2 седмици, но след това тя регресира и продължи да има хронична диария. Въпреки че апетитът й е бил добър, тя е загубила около 50 паунда за 8 месеца (фиг. 1).

висцералната

Фиг. 1 Вход на телесното тегло на пациента за период от 7 години. Както появата на симптомите, така и целиакията стентират, корелират с подчертани обрати в тенденциите в теглото.

Поради обширната история на съдовата болест на пациента, нейната драстична загуба на тегло предизвика ангиограма на висцералната артерия през юни 2008 г. При селективно инжектиране на оста на целиакия, настъпи бърза непрозрачност на териториите на двете мезентериални артерии, потвърждавайки запушването на произхода на тези съдове (фиг. 2А). В началото на оста на целиакия имаше високостепенна (80% –90%) стеноза и изразено забавяне на потока, когато през него беше въведен 5F катетър. Опит за балонна ангиопластика е, но не успява, след което стент е поставен в устната кухина на оста на целиакия (фиг. 2Б). След поставяне на стент, пациентът започва да възстановява теглото си и продължава да го прави през следващите 3 години (фиг. 1).

Фиг. 2 Ангиограма на чревната артерия показва A) близо до запушване на целиакия, последвано от Б.) възстановяване на целиакия след поставяне на стент и дилатация в устието на целиакия.

Дискусия

Стенозата на висцералната артерия рядко се диагностицира, но далеч не е необичайна. В проспективно проучване на 553 случайно избрани пациенти на възраст над 65 години, Уилсън и колеги 4 установяват, че 97 (18%) имат стеноза на целиакия или горната мезентериална артерия. Тази стеноза обаче не е свързана с никаква болка, загуба на тегло, исхемични усложнения, смърт от всички причини или дори сърдечно-съдови заболявания. По всяка вероятност тези пациенти биха изкарали целия си живот, без да им бъде поставена диагноза стеноза на висцералната артерия. Последни проучвания изследват 36 пациенти, чиито целиакиални артерии са неизбежно запушени в резултат на ремонта на гръдната ендоваскуларна аорта. Проучванията показват, че дори умишленото запушване на целиакия е относително безопасно. Нито един от тези пациенти не е имал чревна ангина; загуба на тегло обаче не се взема предвид. 5-7

Когато пациентите със стеноза на висцералната артерия потърсят медицинска помощ, най-често съобщаваният симптом е коремната ангина. Чревната ангина се представя като повтарящи се епизоди на остра коремна болка, резултат от недостатъчен приток на кръв в периоди на повишено търсене, например след ядене на голямо хранене. 8 Въпреки това никой от пациентите в проучването на Уилсън и колеги 4 не съобщава за болка и е малко вероятно пациентите да търсят медицинска помощ за постепенно, безболезнено отслабване. Пациентите могат да отдадат загубата на тегло на добър метаболизъм или успешна диета, когато всъщност е отговорен процесът на атеросклеротично заболяване. В резултат на това стенозата на висцералната артерия може да бъде сериозно недостатъчно диагностицирана.

Тежката стеноза на висцералната артерия, подобна на тази на пациента, описана тук, може да доведе до значителна чревна ангина, ситофобия, 9 и хронична загуба на тегло. При лица с тези симптоми трябва да се подозира хронична висцерална артериална исхемия. Хроничната загуба на тегло с коремна болка при възрастен пациент трябва да предизвика оценка на злокачественост, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и язвена болест. Ако всички тези диагнози са изключени, тогава трябва да се помисли за хронична висцерална исхемия. 2,8 Ангиографията е златният стандарт за диагностично тестване, но дуплексната ултрасонография и магнитно-резонансната ангиография също показват обещаваща чувствителност и специфичност. Преди да се продължи скъпо и инвазивно тестване за злокачествено заболяване, тези евтини и безопасни неинвазивни образни методи могат да се използват при пациенти, които имат необяснима загуба на тегло и анамнеза за атеросклероза. Възможностите за лечение са подобни на тези при коронарна артериална болест и трябва да включват PTCA, стентиране и хирургична реконструкция. Ако са засегнати множество артерии, възстановяването на притока на кръв към целиакия може да осигури достатъчен поток през мрежата на съпътстващите съдове, за да облекчи симптомите, какъвто е случаят при нашия пациент.

Американското национално проучване на здравето и храненето изследва повече от 5000 лица на възраст над 50 години в продължение на 12 години и установява, че 7% от тях са имали клинично значима неволна загуба на тегло (> 5% за 6 месеца). Неволевата загуба на тегло е свързана с 24% увеличение на смъртността за 12-годишен период на проследяване, дори сред пациенти със затлъстяване. 10 Причината за тази неволна загуба на тегло, която обикновено се свързва със стареенето, не е напълно обяснена, но изглежда включва метаболитни промени (повишено съотношение на мазнините към мускулите), намален апетит и цялостен функционален спад. Може би стенозата на висцералните артерии е друг от многото фактори, които допринасят за загубата на тегло, вероятно причинявайки метаболитните промени и намаляването на апетита, наблюдавани при възрастни хора.

Поради застаряващото население и разпространението на атеросклеротична болест, днешните лекари трябва да поддържат отворен ум и да обмислят нови възможности, дори когато изследват обща диагноза като загуба на тегло. При пациент с основно атеросклеротично заболяване и необяснима загуба на тегло, хроничната мезентериална исхемия трябва да бъде в началото на списъка с диференциални диагнози.

Благодарности

Стивън Н. Палмър, д-р, ELS и Даяна Къркланд допринесоха за редактирането на ръкописа.