Резюме

Заден план

Дуоденумът е често срещано място за образуване на дивертикул. Повечето от дивертикулите на дванадесетопръстника са асимптоматични, случайни находки. Перфорацията е рядко, но потенциално летално усложнение на дивертикуларната болест на дванадесетопръстника. Хирургията остава основата на лечението на перфорирани дуоденални дивертикули. През последните години няколко случая бяха успешно управлявани или консервативно, или с ендоскопия.

Представяне на дело

Представяме два случая на пациенти от женски пол, лекувани в нашето отделение за перфорация на дуоденалния дивертикул. Първият случай е лекуван хирургично с дивертилектомия. Вторият случай е овладян консервативно с почивка на червата и интравенозни антибиотици. И двамата пациенти са имали неусложнен следоперативен курс и са били изписани у дома.

Заключения

Както хирургичното, така и консервативното лечение са жизнеспособни възможности за перфориран дуоденален дивертикул при избрани пациенти. Пациентите със съдържаща се дуоденална дивертикуларна перфорация могат да бъдат лекувани консервативно в началото. Възможно е въвеждането на система за класификация на перфорацията на дуоденалния дивертикул да помогне на клиницистите при вземането на основни терапевтични решения.

Заден план

От първия доклад за сложен дуоденален дивертикул през 1710 г. от Chomel [1] са положени големи усилия за задълбочаване на познанията ни по въпроса. Смята се, че разпространението на дванадесетопръстника дивертикули достига до 22% от популацията, както е установено при трупни проучвания, нарастващо с възрастта [2], но по-голямата част от тях остават неусложнени и се откриват случайно само по време на ендоскопски или образни изследвания на горната част GI. Само малък процент от 1–5% от дуоденалните дивертикули (ДД) ще предизвика симптоми като болка, кръвоизлив, възпаление (дивертикулит), жълтеница, холангит или, в особено редки случаи, перфорация [3, 4].

Перфорацията на ДД, макар и най-рядкото, е най-тежкото усложнение, тъй като има висока смъртност, варираща от 3 до 30% в литературата [4, 5]. Поради своята рядкост той често се пренебрегва при диференциалната диагноза. Всъщност в много случаи се диагностицира неправилно и симптомите му се дължат на други причини за остър корем. Лечението на перфорираната ДД традиционно е било хирургично. За първи път описано през 1963 г. от Shackleton, неоперативното лечение се превърна в жизнеспособна опция през последните години и избрани пациенти [6]. Съвсем наскоро има някои пациенти, които са били успешно лекувани само с ендоскопия или в комбинация с операция [3]. Тук докладваме два случая на пациенти с перфорирани дуоденални дивертикули, които са били лекувани в нашия отдел, единият хирургически, а другият консервативен, и обсъждаме обосновката на различни варианти и доказателствата, налични в литературата, за да подпомогнат нашето клинично решение.

Представяне на дело

Случай 1

51-годишна пациентка е приета чрез спешното отделение с коремна болка с остро начало, главно епигастриална с дясно лумбално отражение. Пациентката вече е посещавала частно медицинско заведение, където е подложена на CT сканиране на корема с орален и IV контраст. Констатациите са в съответствие с дуоденална перфорация и клиницистите насочват пациента към спешното отделение за по-нататъшна диагностика и лечение. Пациентът не се оплаква от треска, повръщане или гадене. Също така, тя отрече каквато и да е история на НСПВС и употребата на стероиди или анамнеза за язвена болест, нито описва свързани симптоми.

При клиничен преглед пациентът е имал мек корем, лека епигастрална чувствителност без признаци на перитонеално дразнене. Жизнените показатели на пациента бяха нормални. Тя спомена медицинска история на болестта на Хашимото в процес на лечение. Пристъпихме към лабораторни тестове със следните открития: WBC: 12.93 K/μL, Neut: 76.1%, Hb: 131 g/L, Hct: 36.1%, C-реактивен протеин на ниво от 212.8 mg/l и d-димери: 855 ng/ml. Следователно, ново CT сканиране на корема разкрива свободен въздух, разположен в чернодробния хилум, ретроперитонеалния фоликул и горната чернодробна повърхност (фиг. 1а, б).

диагноза

а-б: КТ на корема, показващо свободни локули въздух в чернодробния хилум и по-малката салдова торбичка

Решихме да извършим незабавна изследователска лапаротомия, по време на която отбелязахме наличие на перфориран дуоденален дивертикул във втората част на дванадесетопръстника (Фиг. 2а-б). Проведена е дивертикулектомия с използване на линеен телбод заедно с поставянето на дренажна тръба в анатомичната област на втората част на дванадесетопръстника. Дивертикулът е изпратен за патология. Използвана е назално-стомашна сонда и пациентът се е върнал в отделението. Тя остава на нула per os до болничния ден (HD) 8 и започва лечение с интравенозни антибиотици и ИПП. При следоперативни лабораторни тестове забелязахме незабавен спад на WBC (8.37 K/μL). Най-високото измерване на дренаж на ден е 200 ml на болничен ден 2, а измерването на NG тръбата варира от 100 до 600 ml на ден.

Интраоперативен изглед на перфорирания дуоденален дивертикул, а) Преден изглед, б) Заден изглед, където е намерено мястото на перфорацията (стрелка), а дивертикулът е покрит с псевдомембрани

Докладът за патологията потвърждава наличието на дивертикул на тънките черва с частична перфорация на стената му, без признаци на злокачествено заболяване. На Ден 8 на болницата пациентът е претърпял рентгенологичен транзит на тънките черва с гастрография, като част от протокола на нашия отдел за перфорация на горната част на стомашно-чревния тракт, преди да започне перорално хранене. В това проучване е доказано отсъствието на дуоденален дивертикул във втората част на дванадесетопръстника и не могат да бъдат установени признаци на изтичане. След това се отстранява NG сондата и пациентът постепенно започва перорално хранене. На следващия ден дренажът също беше премахнат.

Пациентът е изписан на болничен ден 10, стабилен, без симптоми на болка, със съвети за изхранване и преоперативна преоценка.

Случай 2

58-годишна жена е била насочена към спешното отделение от Окръжна болница с диагноза перфориран дуоденален дивертикул във втората част на дванадесетопръстника. Пациентът е приет чрез спешното отделение на горепосочената болница с внезапна епигастрална болка и е хоспитализиран за 5 дни. Тя е подложена на коремна томография на корема, която показва лезия в анатомичната област на главата на панкреаса с въздушни локули и възпаление, находки, които са неспецифични за определена клинична единица. За да се разпознае точната патология, тогава беше поискано ЯМР сканиране, което показа дивертикул близо до ампулата на Ватер. Тя е насочена за по-нататъшно лечение. Медицинската история на пациента включва хипертония, хипотиреоидизъм и хиперлипидемия, всички подложени на лечение. При клиничен преглед тя е имала епигастрална чувствителност и няма признаци на перитонеално дразнене.

При постъпване жизнените й показатели бяха нормални, без температура и лабораторните изследвания показаха: Калий: 3,4 mmol/l, WBC: 14,33 K/μL със 77,9% неута и 11,1% лимфа, Hb: 10,3 g/dL и Hct: 31,3 %. Решихме да поръчаме ново CT сканиране, което разкрива свободна течност в субхепаталното пространство, далака и десния параколичен улей и абсцес с диаметър 5 cm близо до главата на панкреаса (фиг. 3). Решихме да пристъпим към консервативен подход и тя незабавно беше подложена на лечение, състоящо се от метронидазол, тигециклин, тинзапарин, парацетамол. Пациентът остава на нула per os до 9-ия ден на болницата и тя получава ежедневно по 1 L парентерално хранене до HD 22.

КТ на корема показва 5 см абсцес от главата на панкреаса

При лабораторните тестове на пациента в болничен ден 2 забелязахме високи възпалителни маркери (С-реактивен протеин при 73,10 mg/l и брой на левкоцитите при 11,36 K/μL) с ниво на прокалцитонин от 0,2 ng/ml. Броят на левкоцитите се нормализира при HD 8. На HD 7 пациентът се усложнява с кашлица и температура до 38,4 ° C, така че е лекувана за вирусна инфекция на горните дихателни пътища с озелтамивир 75 mg 12 часа на час заедно с ипратропиум-салбутамол, както е необходимо, до HD 12. Пациентът е започнал перорално хранене постепенно от HD 10 след транзит в горната част на стомашно-чревния тракт с орален контраст, отрицателен за извънлюминално разливане.

Преди нейното изписване, на болничен ден 18, повторихме коремната томография на корема, на която отбелязахме наличието на дуоденален дивертикул, който сега е ясно оформен с течни следи във втората част на дванадесетопръстника. Горните констатации предполагат значително подобрение. На HD 19 пациентът е претърпял абдоминален ЯМР, който също потвърждава наличието на дуоденален дивертикул във втората част на дванадесетопръстника с леко възпаление (Фиг. 4). Пациентът продължи консервативно лечение без признаци на рецидив. Престоят й в болница се усложнява от инфекция на горните дихателни пътища от грипния вирус и се лекува с оселтамивир. Най-накрая тя беше изписана у дома на 26-ия ден на болницата без симптоми.

ЯМР на корема на HD 19. Изображенията разкриват дуоденалния дивертикул във втората част на дванадесетопръстника с леко възпаление на околните тъкани. Налице е значително подобрение на резултатите от изображенията в сравнение с първоначалното представяне

Дискусия и заключения

Дуоденумът е описан като второто най-често място за чревни дивертикули, надминати само от дебелото черво [6]. По отношение на ДД, те са по-често разположени във втората част, особено на медиалната стена, около ампулата на Ватер. Честотата им нараства с възрастта и те не показват полово предразположение. Повечето от тях изглеждат самотни, приблизително 85–90% [4]. В съществуващите серии от случаи основните причини за перфорация на ДД изглежда са дивертикулит (62%), ентеролитиаза (10%), ятрогенен (5%), улцерация (5%), травма (4%) и чужди тела [5, 6]. Макар и рядко, перфорацията носи висока смъртност от 20–34% в по-старите серии. Thorson et al. докладват 8% смъртност при преглед на 61 случая от 1989 до 2011 г. и Mathis et al. само 3% в серия от 34 пациенти, лекувани в един център от 1969 до 2001 г. [4, 6, 7].

Представянето на симптоми от перфорирана DD може да варира и няма, в повечето случаи е патогномонично. Болката е водещият симптом, който ще накара пациента да потърси медицинска помощ. В случай на интраперитонеална перфорация, тя ще бъде коремна, разположена в десния горен квадрант или епигастриума, както в случаите, представени тук. Някои пациенти могат да се оплакват от болки в гърба, особено ако перфорацията е ретроперитонеална. Други симптоми ще бъдат треска, гадене или повръщане. Някои пациенти ще съобщават за дълга история на неясни признаци и симптоми, които могат да бъдат свързани само с ДД ретроспективно. Такива признаци могат да бъдат загуба на тегло, жълтеница и пълнота за период от месеци или дори години [4,5,6, 8]. Това разнообразие от клинични презентации може да озадачи клинициста и по този начин се изисква голямо подозрение.

Симптомите могат лесно да бъдат приписани на други, по-чести, интраабдоминални патологии като холецистит, жлъчна или панкреасна обструкция, панкреатит, пептична язва, ретроцекален апендицит, неоплазми, панкреатична псевдокиста или дори колит. Практически е почти невъзможно да се направи разлика между перфорирана язва на дванадесетопръстника и перфорирана DD предоперативно, тъй като основната отличителна черта ще бъде фактът, че язвата на дванадесетопръстника засяга най-вече луковицата, докато DD по-често ще се намира във втората част на дванадесетопръстника [6, 9].

При диагностичната обработка лабораторните тестове ще бъдат ориентировъчни, но не специфични за перфорацията. Изглежда, че в повечето случаи броят на белите кръвни клетки ще бъде повишен при неутрофилия. Нивата на CRP и PCT изглеждат полезни маркери за диагностика на перфорация и отговор на лечението. Стойността им е оценена най-вече в случаи на сигмоидна перфорация, но се предполага, че те могат да бъдат от значение при проследяването на перфорирана ДД, особено когато се избере консервативно лечение [3, 5].

Клиничното изобразяване е съществено допълнение към нашата работа с пациент с остри симптоми и в повечето случаи ще постави диагноза или ще посочи индикацията за оперативно лечение. Обикновената рентгенография и ултразвуковото сканиране не могат да предложат много в случай на перфорирана DD, тъй като свободният субдиафрагмен въздух ще се появи в около 10% от случаите. Винаги трябва да се има предвид, че ретроперитонеалната перфорация няма да причини свободен интраперитонеален въздух. Без съмнение КТ на корема е най-полезният метод за диагностика на перфорирана DD [6]. Той ще може да идентифицира дори малки локули свободен въздух в коремната кухина, свободна течност, натрупване на мазнини и образуване на абсцес. Всички горепосочени признаци могат да се наблюдават и при перфорация на язва на дванадесетопръстника. При неспешни настройки горната серия GI е друг полезен инструмент за идентифициране на DD, но способността им да демонстрират перфорация е ниска, тъй като не е чувствителна при показване на контрастна екстравазация. Ветрозащитният знак в горната серия GI е характерен за интралуминален DD (фиг. 5) [10].

Рентгенографска горна GI серия на втория калъф, демонстрираща знака на вятъра (стрелка)

След като бъде поставена диагнозата на перфорирана ДД, трябва да се избере идеалната възможност за лечение за всеки пациент. Доскоро единствената жизнеспособна опция беше хирургията, носеща значителна смъртност, както беше съобщено по-рано. Описано е голямо разнообразие от операции, в зависимост от тежестта на ситуацията и местоположението на дивертикула и перфорацията. Дивертикулектомия, телбод или ръчно пришит, на един или два слоя, използването на пластир на омента, сегментна дуоденектомия и дуодено-йеюностомия, дуоденална оклузия и отклоняване на жлъчката, процедура за запазване на пилора на Whipple са всички техники, използвани при лечението на перфорирани DD [11]. За съжаление, всички налични доказателства идват от малки поредици от случаи и доклади и поради това е трудно да се постигне консенсус за хирургичното лечение. В нашия случай се спряхме на телбод дивертикулектомия и подсилващ слой конци, тъй като имаше минимално ретроперитонеално замърсяване и симптомите започнаха само няколко часа преди.

В съответствие с нашия подход за втория случай, има редица случаи, които бяха третирани консервативно с успех. Първият, който някога е съобщавал за такъв случай, е Шакълтън през 1963 г. [12]. Доскоро консервативното лечение беше запазено за пациенти със значителни съпътстващи заболявания и с висок периоперативен риск. През по-новите години редица пациенти със съдържащи се перфорации с малко образуване на абсцес или няколко локула свободен въздух бяха лекувани с почивка на червата, назогастрална сонда, антибиотици, интравенозни течности и общо парентерално хранене с различни нива на успех. Някои в крайна сметка се нуждаят от хирургическа намеса, други чрез кожно дрениране на абсцесната кухина [5, 6]. В представения тук случай доброто цялостно състояние на пациента, в комбинация с малкия размер на абсцеса, бяха ключовите фактори, които ни доведоха до решението да се опитаме да управляваме перфорацията консервативно.

Напредъкът в ендоскопските техники и увеличеният опит в ендоскопията предлагат трета терапевтична възможност, тази на ендоскопската интервенция. Ендоскопски дренаж на абсцес и промивка на кухината, със или без дренажен катетър, се използва самостоятелно или преди окончателно хирургично лечение. В случай на ендоскопски подход, силно се препоръчва използването на газ CO2 за инфлация. Доколкото ни е известно, само три случая на перфорация на дуоденалния дивертикул са лекувани чрез ендоскопия. Това не представлява достатъчно доказателство за безопасно предлагане на ендоскопско лечение като устойчив вариант, тъй като са необходими повече изследвания, за да се докаже ефикасността на метода в ръцете на по-малко опитни ендоскописти [13].

При рекапитулация, макар и необичайно, е добре установено, че перфорацията на ДД е сериозно, потенциално смъртоносно усложнение. По отношение на диагностиката и планирането, най-ценната модалност за повечето случаи е CT сканиране с орален и IV контраст в спешните условия. Хирургията все още се счита за основата на лечението при пациенти с признаци на перитонит и свободен коремен дуоденален теч. Пациент със задържан, ретроперитонеален теч, с образуване на малък локален абсцес, без съпътстващи заболявания или признаци на сепсис е потенциален кандидат за консервативно лечение. Изборът на лечение трябва да бъде индивидуализиран, като се вземат предвид не само факторите на пациента, както е описано по-горе, но и способността на отделението, опитът на хирурзите и възможността за интервенционна рентгенология.

По време на нашия преглед понастоящем не се използва официална класификация за категоризиране на перфорацията на DD по отношение на гравитацията. Класификацията на Stapfer за перфорация след ERCP е твърде фокусирана върху ятрогенни увреждания след ендоскопия, за да се използва в този случай [14]. Нашето впечатление е, че класифицирането на подобна философия на класификацията на Хинчи за сигмоидната дивертикуларна перфорация [15] би било от огромна помощ за клиницистите. Това ще индивидуализира лечението за всеки пациент, улеснявайки решението от различни избори. Целта на тази класификация трябва да бъде да се прави разлика между локално, самостоятелно възпаление и генерализиран перитонит, както и перитонеална или ретроперитонеална перфорация.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, използвани и/или анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.