• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

Забележка на редактора: Моля, вижте съответния тест за пациента по същата тема тук.

американски

Концепцията за каскада за предписване е описана за първи път от Rochon и Gurwitz в Lancet 1 и BMJ, 2 и наскоро беше актуализирана. 3 Настоящото изследване на случая илюстрира две потенциални каскади за предписване. Идентифицирани са две нови медицински състояния, които и двете са потенциално свързани с началото на терапията с холинестеразен инхибитор. Първата предписваща каскада включва започване на терапия с инхибитор на холинестеразата, водеща до новото медицинско състояние на синкоп и брадикардия и впоследствие до обмисляне на постоянното въвеждане на пейсмейкър, както е посочено на Фигура 1. Втората предписваща каскада е илюстрирана от холинестеразния инхибитор, водещ до ново медицинско състояние на диария и впоследствие предписването на лоперамид, както е посочено на фигура 2. Тези каскади за предписване ще бъдат описани и разгледани на свой ред.

Каскада за първо предписване: синкоп и брадикардия

Развитието на синкоп и брадикардия след започване на терапия с холинестеразен инхибитор е наблюдавано в нашата клинична практика. Този случай илюстрира как това нежелано събитие, свързано с лекарството, може да доведе до каскада на предписване, както е посочено на Фигура 1. Това е много важна концепция, която е от решаващо значение за насърчаване на безопасността на лекарствата при възрастни възрастни и предотвратяване на критични диагностични грешки.

Фигура 1: Предписващата каскада ? Вмъкване на пейсмейкър

Връзката между употребата на терапия с холинестераза и синкоп е документирана в Cochrane преглед на 13 рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи инхибитора на холинестеразата с плацебо. 4 Този преглед установи значителна разлика в полза на плацебо за развитието на синкоп (коефициент на коефициента (OR) 1,90, 95% CI 1,09 до 3,33, p = 0,02). Тази връзка е документирана и в голямо кохортно проучване, проведено от Gill et al. 5, използвайки данни от всички възрастни хора в най-голямата провинция на Канада. Почти 20 000 възрастни възрастни, предписани терапия с холинестераза, са сравнени с повече от 60 000 контроли. Терапията с холинестераза инхибитор е свързана с повишен риск от развитие на синкоп (съотношение на риск (HR) 1,76, 95% CI 1,57-1,98) и събития, свързани със синкоп, по-специално брадикардия (HR 1,69, 95% CI 1,32-2,15), въвеждане на пейсмейкър (HR 1,49, 95% CI 1,12-2,00) и фрактура на тазобедрената става (1,18, 95% CI 1,04-1,34). Връзката между употребата на инхибитор на холинестераза и хоспитализацията за брадикардия е изследвана при голяма популация, използвайки дизайн за контрол на случая и времето. 6 Започването на терапия с холинестеразен инхибитор е свързано с удвояване на риска от хоспитализация за брадикардия (коригирано OR 2,13, 95% CI 1,29-3,51).

Механизмът за този синкоп и брадикардия, свързан с инхибитора на холинестеразата, включва терапия с инхибитор на холинестеразата, потенцираща ефекта на ацетилхолин върху вагусна стимулация на сърцето. 5,6

Признаването, че тази последователност от събития може да представлява каскада на предписващите, би позволило на предписващия да възприеме различен подход. По-конкретно, като се признае, че инхибиторът на холинестеразата може да причини синкоп и брадикардия, необходимостта от инхибитор на холинестеразата може да бъде преоценена. В някои случаи терапията с холинестераза инхибитор може да осигури ограничена полза и тази лекарствена терапия може да бъде намалена и прекратена; в други случаи терапията може да бъде от полза и може да се обмисли намаляване на дозата при внимателно проследяване. И в двата случая брадикардията и синкопът могат да се подобрят и вече не е необходимо да се обмисля пейсмейкър.

Втора предписваща каскада

Този случай илюстрира и втора каскада за предписване, както е очертана на Фигура 2. Едно от най-честите нежелани събития, свързани с инициирането на терапия с холинестеразен инхибитор, е стомашно-чревно разстройство. Тези симптоми включват гадене, повръщане, диария и анорексия. 7 Връзката между употребата на терапия с холинестеразен инхибитор и стомашно-чревните симптоми е документирана в преглед на Cochrane. 4 Този преглед установи значителна разлика в полза на плацебо за развитието на серия от стомашно-чревни симптоми, включително диария, анорексия и загуба на тегло.

Проследяване на случая

В по-нататъшна дискусия с пациентката и нейната дъщеря беше установено, че диарията и загубата на тегло започват след започване на приема на холинестеразния инхибитор. Лекарят по първична помощ започна лоперамид, за да се справи с тази нова диария. Анорексията продължи и през следващите няколко месеца настъпи загуба на тегло. Пациентът също е ставал все по-крехък, което допълнително допринася за синкопа.

Фигура 2: Предписващата каскада - Лоперамид

Като се признае, че новата поява на диария може да бъде свързана с терапията с холинестераза инхибитор, терапията с холинестераза инхибитор може да бъде намалена или прекратена и по този начин лоперамидът също може да бъде прекратен. Освен това, тези стомашно-чревни ефекти може също да са допринесли за допълнителна немощ. Като такова, разрешаването на тези стомашно-чревни проблеми също може да допринесе за разрешаването на синкопа.

Общото послание от този случай е, че преди да започнете лечение за ново медицинско състояние, помислете дали това състояние може да бъде неблагоприятно събитие, свързано с наркотици. По-конкретно, помислете дали това може да представлява каскада за предписване.

Има три въпроса, които трябва да бъдат зададени, за да се идентифицират и прекъснат каскадите на предписване. 3

  1. Предписва ли се ново лекарство за справяне с нежелани събития от предписана преди това лекарствена терапия?
  2. Наистина ли е необходима първоначалната лекарствена терапия, довела до каскадата на предписване?
  3. Какви са вредите и ползите от продължаването на лечението, довело до каскадата на предписване?

Тази работа беше подкрепена от Project Grant PJT-153060 от Канадския институт за здравни изследвания (CIHR) Institute of Aging. Д-р Рошон е председател на пенсионираните учители от Онтарио (RTO/ERO) по гериатрична медицина в Университета в Торонто.

Препратки

  1. Rochon PA, Gurwitz JH. Медикаментозна терапия. Lancet 1995; 346: 32-6.
  2. Rochon PA, Gurwitz JH. Оптимизиране на лекарственото лечение за възрастни хора: каскада на предписване. BMJ 1997; 315: 1096-9.
  3. Rochon PA, Gurwitz JH. Каскадата на предписващите се преразгледа. Lancet 2017; 389: 1778-80.
  4. Birks J. Инхибитори на холинестеразата за болестта на Алцхаймер. Cochrane база данни Syst Rev 2006: CD005593.
  5. Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, et al. Синкоп и неговите последици при пациенти с деменция, получаващи инхибитори на холинестераза: кохортно проучване, основано на популация. Arch Intern Med 2009; 169: 867-73.
  6. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Li P, Gill SS, Laupacis A, Juurlink DN. Инхибитори на холинестеразата и хоспитализация за брадикардия: проучване, основано на популация. PLoS Med 2009; 6: e1000157.
  7. Tan CC, Yu JT, Wang HF, et al. Ефикасност и безопасност на донепезил, галантамин, ривастигмин и мемантин за лечение на болестта на Алцхаймер: систематичен преглед и мета-анализ. J Alzheimers Dis 2014; 41: 615-31.

Ключови думи: Ацетилхолин, Албутерол, Болест на Алцхаймер, Анорексия, Противовъзпалителни средства, нестероидни, Атриовентрикуларен възел, Кръвно налягане, Брадикардия, Проучвания за контрол на случаи, Инхибитори на холинестеразата, Креатинин, Диагностични грешки, Диария, Свързани с лекарства странични ефекти и нежелани реакции, Електролити, Електрокардиография, Спешна помощ, болница, Последващи проучвания, Гериатрия, Сърдечен ритъм, Хемоглобини, Фрактури на тазобедрената става, Хоспитализация, Наранявания на краката, Дългосрочна грижа, Лоперамид, Гадене, Ядрено семейство, Сестрински персонал, Отношение на шансовете, Артроза, Пейсмейкър, Изкуствен, Лекари, първична помощ, Пиперидини, Белодробна болест, хронична обструктивна, Синкоп, Витамин В 12, Повръщане, Отслабване, Рентгенови лъчи