Резюме

Обективен Да се ​​определи връзката между употребата на лекарства за понижаване на липидите (статини или фибрати) при възрастни хора без известна анамнеза за съдови събития и дългосрочен риск от коронарна болест на сърцето и инсулт

лекарства

Дизайн Текущо проспективно базирано на кохорти проучване, набрано през 1999-2000 г., с пет очни прегледи.

Настройка Случайна извадка от население, живеещо в общността на възраст 65 години и повече, живеещо в три френски града (Бордо, Дижон, Монпелие).

Участници 7484 мъже и жени (63%) със средна възраст 73,9 години и без известна история на съдови събития при влизане. Средното проследяване е 9,1 години.

Основни изходни мерки Коригирани съотношения на риск от коронарна болест на сърцето и инсулт при изходните потребители на лекарства, понижаващи липидите, в сравнение с не-употребяващите, изчислени с помощта на мултипроменливи модели на пропорционален риск на Cox, коригирани за множество потенциални объркващи фактори. Съотношенията на опасност са изчислени за използване на всяко лекарство за понижаване на липидите и за статини и фибрати поотделно.

Резултати Потребителите на наркотици, понижаващи липидите, са изложени на намален риск от инсулт в сравнение с не-употребяващите (коефициент на риск 0,66, 95% доверителен интервал 0,49 до 0,90); съотношенията на риск за инсулт са сходни за статините (0,68, 0,45 до 1,01) и фибрата (0,66, 0,44 до 0,98). Не е установена връзка между употребата на лекарства за понижаване на липидите и коронарната болест на сърцето (съотношение на риска 1.12, 0.90 до 1.40). Анализите, стратифицирани по възраст, пол, индекс на телесна маса, хипертония, систолично кръвно налягане, концентрации на триглицериди и оценка на склонността не показват модификация на ефекта от тези променливи, нито за инсулт, нито за коронарна болест на сърцето.

Заключение В популационна кохорта от възрастни хора без анамнеза за съдови събития, употребата на статини или фибрати е свързана с 30% намаляване на честотата на инсулт.

Въведение

В страните с високи доходи нарастващият дял на съдовите събития се случва при най-старите хора. Според френската национална статистика за смъртността за 2010 г. хората на възраст над 85 години представляват 43% от смъртните случаи от коронарна болест на сърцето и 49% от смъртните случаи от инсулт. За разлика от това, участниците в повечето рандомизирани контролирани проучвания, тестващи сърдечно-съдови лекарства, са предимно на възраст под 70 години.1 Следователно ползата от тези лекарства при най-възрастните хора остава несигурна. Рандомизираните проучвания подкрепят използването на хидроксиметил глутарил коензим А редуктазни инхибитори (статини) за намаляване на честотата на големи сърдечно-съдови и мозъчно-съдови събития при хора с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, включително тези на възраст 65 години и повече. ползата от лечението със статини за първична профилактика е ограничена, особено при възрастни хора. По отношение на фибратите, другият основен клас лекарства за понижаване на липидите, много малко проучвания подкрепят тяхната ефикасност за първична профилактика на сърдечно-съдови събития.6 7 8 9

Новите насоки за управление на холестерола, основани на данни от рандомизирани контролирани проучвания, не препоръчват лечение със статини при хора над 75-годишна възраст без клинично атеросклеротично заболяване, докато в реалния живот статините обикновено се предписват на възрастни хора без клинични данни за атеросклероза. Избягването на хронична употреба на ненужни лекарства е важно при възрастните хора, които често приемат много лекарства и са изложени на висок риск от неблагоприятни ефекти. Поради ограничените данни, базирани на проучвания за ефекта на лекарства за понижаване на липидите за първична профилактика на съдови събития при възрастни хора, наблюдателните проучвания в тази възрастова група могат да бъдат ценни. Целта ни беше да проучим връзката между употребата на лекарства за понижаване на липидите и риска от инцидентни сърдечно-съдови събития в кохортно проучване на 7484 живи хора в общността на възраст 65 години или повече при влизане със средно проследяване от девет години.

Методи

Проучвайте популация

Проучването Three-City е проспективно проучване, целящо да оцени връзката между съдовите заболявания и риска от деменция. Подробният протокол за проучване е описан по-рано.12 Кохортата от три града се състои от неинституционализирани хора на възраст 65 години и повече, избрани на случаен принцип от избирателните списъци на три града във Франция (Бордо (югозапад), Дижон (североизток) и Монпелие (югоизток), които се съгласиха да участват в проучването и подписаха формуляр за информирано съгласие.

Между март 1999 г. и март 2001 г. са записани 9294 души. Общо 1439 участници не отговарят на условията за изследването, описано тук, тъй като съобщават за анамнеза за исхемична болест на сърцето (n = 1017), инсулт (n = 330) или и двете съдови събития (n = 92) на изходно ниво. Участниците, лекувани с лекарства за понижаване на липидите, различни от статини или фибрати (например секвестранти на жлъчни киселини) (n = 113), също бяха изключени. Сред останалите 7742 участници 258 (3,3%) са загубени за проследяване, оставяйки извадка от проучване от 7484 участници.

Използване на липидопонижаващи и други лекарства

При всеки последващ преглед в дома на участниците интервюиращите събират информация за всички наркотици, използвани през предходния месец. Участниците бяха помолени да покажат своите рецепти и опаковки с лекарства. Имената на лекарствата са кодирани според класификацията на Анатомичната терапевтична химия на Световната здравна организация. 16 Липидопонижаващите лекарства (код C10A) включват инхибитори на хидроксиметил глутарил коензим А редуктаза (C10AA), фибрати (C10AB) и други лекарства като секвестиращи жлъчни киселини или производни на никотинова киселина (не са разгледани в това проучване). Регистрирана е и употреба на лекарства за понижаване на кръвното налягане или антитромботични лекарства.

Установяване на съдови събития по време на проследяване

Статистически анализ

Базови характеристики на потребители и не-потребители на липидопонижаваща терапия. Стойностите са проценти (числа), освен ако не е посочено друго

По време на средно проследяване от 9,1 години са диагностицирани 732 първи нефатални (n = 527) или фатални (n = 205) сърдечно-съдови събития: 440 коронарни събития (за общо проследяване от 60 869 човешки години) и 292 удара (за общо проследяване от 61 727 човешки години). Честотата на заболеваемост на 100 човешки години е 0.72 за коронарни събития и 0.47 за инсулт. Сред случаите на инсулт 227 са исхемични, 57 хеморагични и осем недефинирани. Повишеният риск от инсулт или коронарна болест на сърцето е свързан с класически рискови фактори: по-напреднала възраст, мъжки пол, високо кръвно налягане, диабет и висок индекс на телесна маса. Употребата на антихипертензивни или антитромботични лекарства е свързана с поява на коронарна болест на сърцето или инсулт. За антихипертензивните лекарства съотношението на риска е 1,50 (95% доверителен интервал 1,24 до 1,82) за коронарна болест на сърцето и 1,45 (1,14 до 1,83) за инсулт. Рискът от коронарна болест на сърцето се увеличава при участници с по-висок общ холестерол, липопротеинов холестерол с ниска плътност или триглицериди и по-нисък липопротеинов холестерол с висока плътност. Не открихме връзка между изходните концентрации на липиди в кръвта и риска от инсулт. По-специално, рискът от инсулт (общ или исхемичен) не се е увеличил при участници с повишени концентрации на триглицериди.

Не установихме връзка между общата честота на съдови събития и намаляването на липидите като употреба на наркотици, нито за използване на което и да е лекарство (мултивариатен модел: съотношение на риска 0.91, 0.76 до 1.09), нито за статини и фибрати, изследвани отделно (таблица 2 ⇓). Наблюдавахме обаче много контрастен модел на асоцииране според вида на събитието. Рискът от коронарна болест на сърцето не е по-нисък при потребителите на лекарства, понижаващи липидите (съотношение на риска 1,12, 0,90 до 1,40) (таблица 2 ⇓). За разлика от това, наблюдаваме една трета намаляване на риска от инсулт при употребяващи наркотици, понижаващи липидите (съотношение на риск 0,66, 0,49 до 0,90) в сравнение с не-употребяващите; намаляването на риска от инсулт е подобно за групите със статини и фибрати (таблица 2 ⇓). Съотношенията на риск за исхемичен и хеморагичен инсулт при употребяващи наркотици, понижаващи липидите, са 0,63 (0,45 до 0,84) и 0,72 (0,37 до 1,42). Смъртността от всички причини е била по-ниска при употребяващите наркотици, понижаващи липидите, в сравнение с не-употребяващите (съотношение на риска 0,87, 0,77 до 0,99), но смъртността от сърдечно-съдови заболявания не е била значително намалена (съотношение на риска 0,92, 0,67 до 1,25).

Асоциация между риск от съдови събития и медикаментозна терапия за понижаване на липидите

Сред участниците, които не съобщават за промяна в употребата на лекарства за понижаване на липидите през първите седем години от проследяването (т.е. редовни потребители спрямо никога досега), коефициентът на риск за инсулт при потребители (всяко лекарство за понижаване на липидите) е 0,56 (0,37 до 0,85). Този анализ не показва значителна връзка между риска от коронарна болест на сърцето и употребата на лекарства за понижаване на липидите (съотношение на риска 1,22, 0,89 до 1,66).

Анализите, стратифицирани по възраст, пол, индекс на телесна маса, хипертония, систолично кръвно налягане и концентрации на триглицериди, не показват никаква модификация на ефекта от никоя от тези променливи (допълнителни таблици А и Б). Корекцията за оценката за склонност не променя оценките на съотношението на риска за употребата на лекарства за понижаване на липидите (1,09 (0,87 до 1,36) за коронарно събитие и 0,65 (0,48 до 0,88) за инсулт). Анализът, стратифициран по трети от оценката за склонност, показва, че съотношенията на риск за инсулт са сходни в трите слоя (допълнителна таблица В). И накрая, оценките на риска останаха непроменени, когато лекуваните и нелекуваните участници бяха съпоставени по оценка на склонността (допълнителна таблица В).

Вторичните анализи, включващи участници с анамнеза за съдово събитие преди включване в проучването Three-City, също показват по-нисък риск от общи (първи или повтарящи се) инсулти при понижаващи липидите потребители на наркотици (статини: съотношение на риска 0,70 (0,51 до 0,96); фибрати: 0,66 (0,46 до 0,94)). В същата група съотношенията на риск за коронарна болест на сърцето са 1,45 (1,17 до 1,79) за статини и 1,17 (0,92 до 1,49) за фибрати. Съотношението на риск за инсулт не се е променило, когато участниците с предшестващо сърдечно събитие по време на проследяването са били изключени от анализа (съотношение на риск от инсулт при потребители на лекарства, понижаващи липидите 0,56 (0,41 до 0,77).

Дискусия

В населението на населението в общността на възрастни хора без известна анамнеза за съдови събития установихме, че употребата на лекарства за понижаване на липидите в началото е свързана с намален риск от инсулт по време на средно проследяване от девет години, докато не е открит защитен ефект за коронарна болест на сърцето. Този модел е подобен при употребата на статини и фибрати.

Сравнение с предишни проучвания

Предишни наблюдателни проучвания показват, че липидният профил на човек е основен фактор, модифициращ риска за коронарна болест на сърцето, докато връзката между липидните концентрации и инсулта е по-слаба.17 Няколко проучвания обаче съобщават за връзка между повишените липидни концентрации, особено триглицеридите, и повишена честота на исхемичен инсулт.18 19 За интрацеребрален кръвоизлив е описана асоциация с ниски липидни концентрации (както липопротеинов холестерол с ниска плътност, така и триглицериди) .20 21 22 Данните от сърдечно-съдовото здравно проучване показват, че сред хората, за които липидите препоръчва се понижаващо лечение, тези, които използват статини, имат четирикратно по-нисък риск от тихи мозъчни инфаркти в сравнение с не-употребяващите.

Значение на резултатите и потенциал за пристрастия

Сравнение на разпределението на липидните концентрации в изследваната популация Three-City и при пациенти, включени в 14 рандомизирани клинични проучвания на статини *