Уенди Спетитидж, д-р
Марк Л. Норис, д-р

Избягващото ограничително нарушение на приема на храна или ARFID е нововъведено хранително разстройство в DSM-5. Като се има предвид, че разстройството е въведено през 2013 г., остава неясно колко широко разпространен е ARFID сред общата популация.

разбиране

Избягващото ограничително нарушение на приема на храна или ARFID е нововъведено хранително разстройство в DSM-5. ARFID се характеризира с постоянен неуспех за задоволяване на подходящи хранителни и/или енергийни нужди, което може да доведе до поне едно от следните: значителна загуба на тегло или хранителен дефицит, зависимост от ентерално хранене или хранителни добавки и/или подчертана намеса в психосоциално функциониране. ARFID не може да се обясни с липса на храна, културни практики, проблеми с образа на тялото или съпътстващи медицински или психични заболявания.

Като се има предвид, че разстройството е въведено през 2013 г., остава неясно колко широко разпространен е ARFID сред общата популация. Ранните изследвания показват, че в сравнение с пациентите с нервна анорексия, тези с ARFID обикновено са по-млади, по-вероятно да бъдат мъже, по-вероятно да имат диагноза за тревожност и да имат по-голяма продължителност на заболяването. 1,2

Клинично представяне

ARFID може да се представи по различни начини, което затруднява описването на типичен случай.

DSM-5 предлага 3 основни причини, поради които тези с ARFID избягват храна

• Страх от негативни последици от храненето;

• Нисък апетит или незаинтересованост към храната;

• Избягване на храна въз основа на сензорни характеристики.

Нашият преглед на 48 деца и юноши (средна възраст 13,6 години), представени в болнична клиника с хранителни разстройства с ARFID, разкри, че 13% от случаите са имали смесено представяне на два или дори три от тези подтипове. 3

Повечето пациенти с ARFID ще избягват храна поради една или повече от следните причини:

1) Страх от негативни последици от храненето. Въпреки че пациентите от тази категория ограничават храната, защото се страхуват да ядат, те не се притесняват от имиджа на тялото и не се страхуват от напълняване. Страхът от ядене може да бъде пряк (напр. Пациентът изпитва гадене или изпитва коремна болка при хранене, така че пациентът ограничава, за да избегне тези симптоми) или индиректен (напр. Пациентът се притеснява, че може да повърне или да има алергична реакция, ако яде) . Други презентации в тази кохорта могат да включват по-млади пациенти, които са научили за „лошите храни“ и избягват тези храни от страх да не бъдат здравословни. (Въпреки че има дебат за това дали тези пациенти трябва да се считат за имащи форма на АН, така че са необходими допълнителни изследвания.) По-рано в детска възраст тези пациенти обикновено имат забележителна история на растеж и имат само загуба на тегло или недостатъчно наддаване на тегло след остро събитие което предизвиква хранително разстройство (напр. страхът от хранене се развива след инцидент от задавяне, след алергична реакция към храна или след провеждане на училищен проект за здравословно хранене).

2) Нисък апетит или незаинтересованост от храната. Родителите често описват децата от тази втора категория AFRID като „пашари“ или „ядат като птица“. Историята им се характеризира с дългогодишен нисък апетит, ранно засищане и безразличие към храната. Въпреки че те могат да се появят на всеки етап от детството или юношеството, пубертетът често предизвиква проблеми с теглото и растежа. В тези случаи апетитът на пациентите не се увеличава достатъчно, за да отговори на повишените енергийни нужди на пубертета, което води до отпадане от кривата на растежа им. Други примери включват деца и младежи, които са активни в спорта и не могат да се справят с високите си енергийни нужди поради ниския апетит, който често се комбинира със стреса от натоварения график и липсата на семейни ястия (особено за тези, които ядат бавно).

Други примери включват пациенти с коморбидни хронични заболявания (които също увеличават метаболитните нужди), които също се борят с безразличие към храната и нисък апетит. Трябва да се отбележи обаче, че в тези случаи съпътстващото медицинско състояние не отчита напълно нарушението на храненето; по-скоро проблемите с храненето движат основните проблеми на растежа.

Борбите с тревожност или депресия също могат да причинят проблеми с храненето, които водят до увреждане и/или медицински компромис; някои деца губят апетита си в отговор на чувство на страх, стрес или нещастие. Примери за стресори включват тревожност, свързана с ходенето на училище; да бъдат тормозени или отхвърляни от връстници; преместване или загуба на приятел; родителски конфликт, раздяла или болест; или физическо, сексуално или емоционално насилие (всичко това трябва да се изключи). Въпреки че децата с тежка тревожност, свързана с училище, често се хранят по-добре през уикендите и празниците, приемът им не отговаря на общите им нужди.

3) Избягване на храна въз основа на сензорни характеристики. Пациентите от тази категория се борят предимно с разнообразие от храни; те често са изключително избирателни (придирчиви) по отношение на храната, която консумират. Историята им на отказ от храна обикновено датира от ранна възраст. Те често имат сензорна свръхчувствителност, която води до дълбока твърдост, включваща храна (например, могат да ядат само храни с определен цвят или текстура). В много случаи твърдостта се простира до начина, по който се сервира храната (например, различни храни в чиния не могат да се докоснат; хот-догът трябва да бъде нарязан на равни парчета) и до подробности, свързани с приготвянето (например, макароните трябва да се варят точно 11 минути). Тези пациенти често приемат един и същ ограничен брой храни, приготвени по абсолютно същия начин и поднесени по абсолютно същия начин.

Тези изключително твърди придирчиви ядещи са предизвикателни за лечение и лечението почти винаги ще изисква мултидисциплинарен екипен подход. Често болногледачите са изтощени от години опити да отговорят на нуждите на тези деца. Въпреки че придирчивото хранене е често срещано при децата и в повечето случаи се подобрява с възрастта, без да е необходима каквато и да е намеса, това не е така при децата с този подтип ARFID. Може би не е изненадващо, ранните изследвания показват, че децата с разстройство от аутистичния спектър са по-склонни да бъдат в тази категория ARFID.

Важно е здравните специалисти да не отхвърлят просто родителските притеснения относно храненето въз основа на наддаване на тегло и растеж със скорост, която се счита за приемлива. Нашето ранно проучване илюстрира, че когато пациентите и семействата с такива презентации се лекуват с интензивна интервенция, теглото и скоростта на растежа на детето могат да надменят наблюдаваното преди интервенцията и че това наддаване на тегло може да бъде свързано с подобрено физическо и психическо благосъстояние. 1 Важно е също така да се признае, че тези деца може да не са просто придирчиви ядещи, но може да имат затруднения с храненето, които сериозно засягат тяхното функциониране. Например, едно 12-годишно момиче би яло само бебешка храна, докато едно момче с аутизъм би яло само Cheerios и рибни крекери.

Лечение

При деца и юноши недостатъчното хранене, което води до загуба на тегло или лош растеж, е свързано със значителни медицински и психологически усложнения и като такова трябва да се третира агресивно. Това важи особено за млад човек, който е паднал от своята крива на растеж. Използването на кривите на детския растеж и работата със семейства и доставчици на здравни услуги за определяне на оптималното тегло на детето е съществена стъпка в оценката и лечението на пациентите с ARFID. 4

Съществуват ограничени публикувани данни, които да насочват клиницистите при лечението на ARFID, въпреки че понастоящем се провеждат опити в САЩ и в чужбина. Strandjord и колеги 5 предприеха открито проучване и стигнаха до заключението, че модифицираната семейна терапия е полезна за юноши с анорексия невроза или с ARFID, въпреки че малко пациенти в юношеска възраст с ARFID са участвали в сеансите на семейната терапия, като по този начин ограничават заключенията от проучването.

Семейната терапия, златният стандарт за лечение на юношеска анорексия, изглежда подходяща за лечение на част от младежите с поднормено тегло с ARFID, като се има предвид, че семейната терапия се фокусира върху премахването на вината, повишавайки тревогата на семейството за опасностите от ниско тегло и недохранване при младите хора и овластяване на родителите да поемат отговорността за храненето и да се съсредоточат върху целта за увеличаване на теглото.

Наскоро публикувахме поредица от случаи на шест млади пациенти с ARFID. Два случая са имали истории на остри събития, които са повлияли на тяхното хранене (напр. Страх от ядене след като куче се задави на кост), а останалите четири са смесени презентации. Въпреки че лечението е индивидуализирано, за да отговори на нуждите на пациента, във всеки случай се използва модифицирана семейна терапия, заедно с допълнителна фармакотерапия. За някои се добавя и индивидуална когнитивна поведенческа терапия за справяне с тревожността. Всеки пациент е достигнал теглото си за лечение (което е от съществено значение за постигане на оптимално физическо и психическо здраве), а семейната терапия е изиграла основна роля за възстановяването.

Споделените елементи в тези сесии за семейна терапия включват предоставяне на образование на семействата за негативните последици от недостатъчното хранене и ниско тегло, премахване на чувството за вина на всички членове на семейството, овластяване на родителите да поемат отговорността за храненето, осигуряване на състрадание към пациента и помощ на родителите да съчувстват на болката, страха или дискомфорта на детето си, докато все още са твърди относно необходимостта от приемане на храненето. На семейството беше помогнато да се съсредоточи върху въпроси, свързани с приема и наддаването на тегло, често използвайки подробни хранителни дневници и използването на седмични графики за тегло.

Четирима от шестимата пациенти се нуждаят от прием в болница, за да помогнат при напълняване. Едно 14-годишно момиче с разстройство от аутистичния спектър плюс тежка тревожност в училище беше подпомогнато, като остана вкъщи от училище, докато майка й отдели от работа, за да се съсредоточи върху храненето й; след като пациентът е напълнил достатъчно тегло, тя се е върнала в училище на непълно работно време с допълнителни опори на място.

И шестимата пациенти са лекувани с атипично антипсихотично лекарство оланзапин заради неговите анти-тревожни свойства плюс стимулиране на апетита; четирима от пациентите впоследствие преминаха от оланзапин към SSRI (като флуоксетин), когато се приближиха до целевото тегло на лечението, а двама останаха на ниска доза оланзапин преди лягане в допълнение към SSRI. Последните двама пациенти, които са имали комбинация от хроничен нисък апетит, придирчиво хранене, тежка тревожност и остри стресови фактори, са се нуждаели и от стимулант на апетита ципрохептадин в допълнение към оланзапин, за да им помогнат да достигнат здравословното си тегло.

Всички лекарства са били използвани извън етикета поради липсата на доказателства за тяхната роля в лечението на ARFID. Понастоящем има само една поредица от случаи, които изследват полезността на оланзапин за лечение на ARFID. В проучването на Brewerton и D’Agostino 7 беше показано, че използването на спомагателен оланзапин с ниски дози може да подобри апетита и наддаването на тегло на пациентите и да помогне за намаляване на симптомите на тревожност и депресия за девет от пациентите.

Някои пациенти с анорексия невроза могат да се представят с ниско тегло, но отричат ​​притесненията върху телесния образ. В случаите, когато диагнозата е неясна, бихме препоръчали да се продължи с лечение, фокусирано върху наддаване на тегло, както е описано по-горе. Освен това трябва да се обмисли разработването на специфични за ARFID мерки и специфични мерки и инструменти за диагностика. 8,9 В случаите на анорексия, страхът от напълняване обикновено се проявява по време на лечението. В нашата клиника за хранителни разстройства приблизително 8% от 77 пациенти, които първоначално са се представили с ARFID, впоследствие са получили диагноза анорексия.

Заключение

Необходими са допълнителни изследвания, за да се разбере по-добре кои лечения или комбинации от лечения са най-ефективни за ARFID. Липсват доказателства, които да насочват клиницистите и в много случаи е полезна консултацията със специалист по хранене или хранително разстройство. Продължавайки напред, за изследователите ще бъде важно да провеждат проучвания за резултатите от лечението, които изследват ефективността на различни терапии и лекарства, самостоятелно и в комбинация, за различните подтипове ARFID както при деца, така и при възрастни. Помагането на пациентите с поднормено тегло често да постигнат целта си за лечение често е съществена първа стъпка за справяне с тяхното физическо и психическо благосъстояние.

Оповестяване:

Д-р Спеттимот е доцент, Катедра по психиатрия, Университет в Отава, Детска болница в Онтарио, Канада; Д-р Норис е доцент по педиатрия, здравен лекар за юноши, Отдел по юношеска медицина, Университет в Отава, Детска болница в Източен Онтарио. Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси по темата на тази статия.

Препратки:

1. Norris ML, Robinson A, Obeid N, et al. Изследване на избягващо/ограничаващо нарушение на приема на храна при пациенти с нарушено хранене: описателно проучване. Int J Eat Disord. 2014; 47: 495-499.

2. Nicely TA, Lane-Loney S, Masciulli E, et al. Разпространение и характеристики на избягващо/ограничително нарушение на приема на храна в кохорта от млади пациенти при дневно лечение за хранителни разстройства. J Яжте Disord. 2014; 2: 21.

3. Norris ML, Spettigue W, Hammond NG, et al. Изграждане на доказателства за използването на описателни подтипове при младежи с избягващо рестриктивно нарушение на приема на храна. Int J Eat Disord. 2018; 51: 170-173.

4. Norris M, Hiebert J, Katzman D. Определяне на тежестта на целите на лечението за деца и юноши с нервна анорексия. Детско изцеление на педиатър. 2018 г.

5. Strandjord SE, Sieke EH, Richmond M, Rome ES. Избягващо/ограничително нарушение на приема на храна: заболяване и болничен курс при пациенти, хоспитализирани поради хранителна недостатъчност. J Adolesc Heal. 2015; 57: 673-678.

6. Spettigue W, Norris ML, Santos A, Obeid N. Лечение на деца и юноши с избягващо/рестриктивно разстройство на приема на храна: поредица от случаи, изследващи възможността за семейна терапия и допълнителни лечения. J Яжте Disord. 2018; 6:20.

7. Brewerton TD, D’Agostino M. Допълнителна употреба на оланзапин при лечението на избягващи рестриктивни нарушения на приема на храна при деца и юноши в програма за хранителни разстройства. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017; 27: 920-922.

8. Bryant-Waugh R, Micali N, Cooke L, et al. Разработване на интервю за Pica, ARFID и разстройство на руминацията, мултиинформатор, полуструктурирано интервю за хранителни разстройства през целия живот: пилотно проучване за възраст между 10 и 22 години. Int J Eat Disord. 2019; 52: 378-387.

9. Zickgraf HF, Ellis JM. Първоначално валидиране на екрана за девет елемента, които избягват/ограничават приема на храна (NIAS): мярка за три рестриктивни режима на хранене. Апетит. 2018; 123: 32-42.