Джордж Г. А. Пуджалте

1 клиника Майо, Джаксънвил, Флорида, САЩ

Изабела Аханогбе

2 Manning Regional Healthcare Center, Manning, Айова, САЩ

Маккенан Дж. Търстън

1 клиника Майо, Джаксънвил, Флорида, САЩ

Ричард О. Уайт

1 клиника Майо, Джаксънвил, Флорида, САЩ

Алва Рош-Грийн

1 клиника Майо, Джаксънвил, Флорида, САЩ

Резюме

Въведение

Процентът на детското затлъстяване нараства от много години. В резултат на тенденциите в детското затлъстяване, които преобладават от години, се наблюдава увеличаване на усложненията, свързани с детското затлъстяване, което предизвика многобройни проучвания за интервенции за лечение и профилактика на затлъстяването при деца. Повечето от тези проучвания са с малък размер на извадката и кратко проследяване, подчертавайки необходимостта от големи рандомизирани контролирани проучвания с разширено проследяване. Въпреки ограниченията си, тези проучвания предоставят полезни препоръки за интервенции при затлъстяване при деца. 1

Заден план

Затлъстяването е състояние на излишни телесни мазнини поради повече консумирани калории, отколкото използваните калории. 2,3 Националният консенсус за определяне на наднорменото тегло е индекс на телесна маса (ИТМ) ≥85-ми перцентил и под 95-ия персентил за пол и възраст. Затлъстяването се определя като ИТМ ≥95-и персентил за пол и възраст, а тежкото затлъстяване се определя като ИТМ ≥99-и персентил. 4 -7 В международен план няма консенсус относно категоризирането на наднорменото тегло и затлъстяването. Други използвани определения включват съответно 110% и 120% от идеалното тегло и височина; z-тегло за височина z резултати от> 1 и> 2; и 85-ми, 90-и, 95-и и 97-и процентил за ИТМ. 1

Педиатричното затлъстяване може да засегне множество системи (Фигура 1). 1,8,9 Някои деца са засегнати от хипертония и диабет. Въпреки че сърдечно-съдовите събития са редки при децата, повечето затлъстели деца остават затлъстели през цялата зряла възраст и след това могат да получат миокардни инфаркти и инсулти; атеросклеротичният процес изглежда се ускорява при затлъстели деца. 1,10 Други деца са по-често засегнати от обструктивна сънна апнея и реактивно заболяване на дихателните пътища. 1,11 Въпреки че децата със затлъстяване могат да имат астма, тя често се диагностицира неправилно, тъй като може да има дихателни ограничения, свързани с теглото. 1,12 Мускулно-скелетните оплаквания, включително фрактури, дискомфорт, затруднения с амбулацията и неправилно подравняване на долните крайници, може да са по-чести при деца със затлъстяване. 1,13 По-сериозните мускулно-скелетни усложнения включват юношеско навеждане на краката 1,14 и изплъзнала главна бедрена епифиза. 1,15

детското

Усложнения, свързани с детското затлъстяване.

OSA, обструктивна сънна апнея; RAD, реактивно заболяване на дихателните пътища; SCFE, подхлъзнала главна бедрена епифиза.

Други усложнения, наблюдавани при затлъстели деца, включват по-бързо настъпване на менархе при момичета 1,16,17 и пубертетно съзряване при момчета. 1,18 Хранителни дефицити, като по-ниски нива на витамин D 1,19 и дефицит на желязо, 19 -21 са склонни да присъстват и при затлъстели деца. По-положително е, че по-голямата мастна маса при затлъстели деца изглежда води до повишено съдържание на костни минерали. 1,22 За съжаление, усложненията, свързани с детското затлъстяване, надхвърлят ползите.

Затлъстяването се влияе от много фактори на околната среда, генетиката и поведението. От тези фактори поведението, като нивото на активност, е най-податливо на промяна. 2,23 Клиничният подход е от решаващо значение за доставчиците на първична медицинска помощ, за да накарат децата от това поколение да се движат и да се занимават с повече физическа активност.

Епидемиология

Въпреки че статистическите данни за детското затлъстяване се различават в зависимост от пола, възрастта и расовата група, затлъстяването в Съединените щати продължава да бъде значителен проблем. Процентът на детското затлъстяване се е увеличил повече от два пъти при децата и се е утроил при юношите през последните 30 години. От 1980 до 2010 г. затлъстяването се е увеличило от 7% на 18% при деца на възраст от 6 до 11 години и от 5% на 18% при юноши на възраст от 12 до 19 години. 24,25 През 2010 г. повече от 30% от децата и юношите са с наднормено тегло или затлъстяване. 1,24,25

Скрининг за затлъстяване в клиниката

Скринингът за затлъстяване трябва да бъде стандарт за грижа за лекарите от първичната помощ. Той е одобрен както от Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF), така и от Американската академия по педиатрия (AAP). Въпреки това, докато USPSTF препоръчва скрининг при деца на възраст над 6 години, AAP препоръчва скринингът да започне на възраст 2 години. И двете организации са съгласни, че скринингът трябва да се извършва чрез измерване на ИТМ. 26 Препоръката на USPSTF съобщава, че няма ясни доказателства, които да насочват правилния интервал на скрининг за затлъстяване, но височината и теглото, които се използват за изчисляване на ИТМ, трябва да се измерват по време на посещения за поддържане на здравето.

Скринингът за затлъстяване трябва също да включва специфично за затлъстяването образование за дефиницията на затлъстяването, неговите причини, рискови фактори, усложнения, лечения и може би най-важните методи за превенция.

Препоръки относно съвети и намеси

Превенцията е мощно средство за справяне с настоящия проблем на общественото здраве със затлъстяването. Пациентите трябва да бъдат съветвани относно здравословните превантивни навици. Съществуват доказателства, които предполагат, че по време на предубеждението трябва да се извършва профилактика на затлъстяването, тъй като ИТМ на майката преди бременността и гестационното наддаване на тегло са свързани с затлъстяване при потомството и детското затлъстяване. Като такива, бременните жени трябва да следват препоръчаното наддаване на тегло през цялата бременност, за да се предотврати евентуално затлъстяване при децата им. 29,30 В периода след раждането се смята, че кърменето има някои защитни ефекти върху развитието на детското затлъстяване и трябва да се насърчава. 31,32 Диетични навици, които помагат за предотвратяване на детското затлъстяване, включват ограничаване на храненето в ресторантите, намаляване на размера на порциите и ограничаване на консумацията на подсладени със захар напитки, включително сок. Яденето заедно като семейство на маса за вечеря без разсейване и диета с обилни порции плодове и зеленчуци са други здравословни хранителни навици, които трябва да се насърчават. 33 -35

Активният начин на живот също предотвратява детското затлъстяване; по този начин трябва да се насърчава умерена до енергична активност в продължение на поне 1 час дневно. Освен това семействата трябва да организират редовни дейности като разходки или други упражнения на открито. И накрая, времето на екрана, особено гледането на телевизия, трябва да бъде не повече от 2 часа дневно, започвайки на възраст от 2 години. Децата под 2-годишна възраст не трябва да имат време на екрана. 35 -37 Това са консултативни точки, които педиатричните пациенти, особено тези с наднормено тегло или затлъстяване, трябва да обсъждат по време на посещенията в лекарския кабинет.

Предложени са многобройни фармакологични и нефармакологични интервенции за лечение на детско затлъстяване с нарастваща роля за детска бариатрична хирургия за медицинско усложнено затлъстяване при деца. В основата на всички лечения остава целта на енергийните разходи, които надхвърлят консумацията на енергия. Физическата активност е ефективно средство за разход на енергия. Оценката на физическата активност или липсата на такава е важна за придвижването на децата. Доставчикът на първична медицинска помощ трябва да оцени времето на екрана (което включва времето, прекарано в гледане на телевизия, игра на видео игри, изпращане на текстови съобщения, време, прекарано на компютъра, таблета или друго електронно устройство), качеството на физическата активност, както структурирана, така и неструктурирана, 3 и социални и екологични фактори, които могат да създадат бариери пред дейността. Това би включвало наличното пространство и съоръжения в близост до дома, които биха могли да се използват за физическа активност, както и възприеманото ниво на безопасност на родителя в това пространство. Тази оценка ще помогне да се определят целите на интервенцията и ще се осигури базова линия, от която ще започнат по-нататъшните интервенции и модификации на поведението.

Семеен подход

Семейният подход е метод за лечение на затлъстели деца, който се прилага успешно от 70-те години на миналия век. Затлъстяването има тенденция да се проявява в семействата и изследванията показват ефективност при насочване на промяната в активността както при родителите, така и при децата. 38 При семейния подход ИТМ на родителя се счита за независим предиктор за ИТМ на затлъстелото дете. Промяната в теглото при дете е свързана положително с промените в теглото на родителите, когато са насочени както родители, така и деца. 38 Въпреки това, в проучвания, при които децата са били лекувани самостоятелно, резултатите показват, че децата и промяната на теглото на родителите са отрицателно свързани. 39 Семейният подход мотивира родителите да правят промени в поведението в своите навици на дейност, подобни на промените, които правят децата им. В резултат на това самите родители отслабват и могат да бъдат пример за поведение на децата си. 39 Децата могат да се възползват изключително много от загуба на тегло чрез физическа активност, когато се прилага семейният подход.

Намалено време на екрана

Усилията да се помогне на педиатричните пациенти с наднормено тегло или с наднормено тегло трябва да бъдат насочени косвено към намаляване на заседналото поведение и директно към включване или увеличаване на физическата активност. В по-голямата си част в развитите страни като САЩ, заседналата активност е под формата на екранно време. Както бе споменато по-горе, настоящите препоръки ограничават ежедневното време на екрана до 2 часа на ден за деца на възраст от 2 до 19 години и го обезсърчават изцяло за деца под 2-годишна възраст. 40 -42 За деца, които гледат телевизия над препоръчаните часове, се препоръчва постепенно намаляване на времето, за да се избегне обезсърчение. Някои начини за намаляване на излишното време на екрана включват да не поставяте телевизор в детските стаи и да не позволявате гледане по време на хранене. Намаляването на времето за използване на екрана е важно, защото не само освобождава време, което потенциално би могло да се използва за физически дейности, но също така помага за намаляване на приема на калории. 40 -42

Ежедневна физическа активност

Препоръчително е децата да имат поне 60 минути физическа активност на ден. AAP препоръчва поне 30 минути структурирана дейност през учебния ден. 43 Въпреки това, децата, които не са физически активни за начало, могат да започнат с по-малко от 2 минути на ден и да увеличават това ежедневно, седмично или с други уговорени стъпки. 43

Има много физически затруднения, с които някои деца със затлъстяване могат да се сблъскат, когато се занимават с нови физически дейности. Част от тази трудност е свързана с усложненията при детското затлъстяване (напр. Затруднено дишане, мускулно-скелетни оплаквания/усложнения). Като такива може да е добре да посъветвате децата да започнат с дейности, които не носят тежести като плуване или колоездене.

Когато се обсъждат дейности, трябва да се има предвид нивото на развитие на детето, предпочитанията за активност и наличността на семейството. По-малките деца могат да бъдат по-ангажирани в неструктурирани дейности, които биха включили други връстници и членове на семейството, като игра на детска площадка, активни видео игри или други забавни дейности. По-големите деца могат да предпочитат структурирани дейности, като например организирани спортове, основани на екип или дори индивидуални спортове. Други творчески физически дейности, които не изискват такси или членство, включват танци, скачане на въже, използване на аеробни видеоклипове, колоездене или туризъм. Често за модификации на начина на живот, включително диета, е разрешен празник, обикновено през почивните дни или специални тържества, по време на които на детето се разрешават по-големи порции или калорични храни. Не трябва обаче да има почивка от упражнения, защото децата трябва да се занимават с физически дейности всеки ден. Важен аспект на тази намеса е необходимостта от система за възнаграждение, договорена от детето и родителя. Системите за награди засилват позитивното поведение като упражнения. 42 Храната не трябва да се използва като награда. След като наградата бъде спечелена, тя не трябва да се отнема като наказание.

Мотивационно интервюиране

Нарастващата тенденция на грижи, насочени към пациента, предполага, че мотивационното интервю е жизнеспособна алтернатива на стандартния интервенционен подход. 44 Мотивационното интервю е техника, при която клиницистът става помощник в процеса на промяна и изразява приемането на пациента. Терапевтичната връзка е демократично партньорство, което означава, че целта е да се извлекат самомотивационни изявления и поведенчески промени от самия пациент и да се засили мотивацията за положителни промени. 45,46 По принцип мотивационното интервюиране активира способността за благоприятна промяна, която имат всички пациенти. 46 Клиницистът, когато повдига интервенции за предотвратяване или връщане на затлъстяването, трябва

Изразете съпричастност с детето/юношата чрез рефлексивно слушане

Развийте несъответствия между целите или ценностите на пациента и текущото му поведение

Избягвайте спорове и директна конфронтация

Приспособявайте се към съпротивлението на пациентите, вместо да му се противопоставяте директно

Подкрепете самоефективността и оптимизма

Заключение

Процентът на детското затлъстяване нараства от много години и съвсем наскоро показа признаци на леко намаляване. В резултат на множеството асоциирани съпътстващи заболявания продължават изследванията на интервенциите и лечението. Много екологични, генетични и поведенчески фактори влияят върху детското затлъстяване; по-голямата част от случаите обаче се дължат на поглъщане на повече калории, отколкото човек изразходва, а не поради генетика, нежелани реакции или метаболизъм. Доставчиците на първична медицинска помощ трябва да насърчават практическите и осъществими интервенции за начина на живот, за да накарат децата от това поколение да се движат и да се занимават с повече физическа активност с акцент върху намаляването на времето на екрана и интервенциите, включващи цялото семейство.

Принос на автора

GGAP: Допринесе за зачеването; допринесъл за придобиване; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис; даде окончателно одобрение; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

IA: Допринесе за зачеването; допринесъл за придобиване; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис; даде окончателно одобрение; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

MJT: Допринесе за зачеването; допринесъл за придобиване; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

РЕД: Допринася за зачеването; допринесъл за придобиване; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

ARG: Допринесе за зачеването; допринесъл за придобиване; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис.

Благодарности

Г-жа Alison Dowdell за цялото й съдействие, включително, но не само, форматиране, корекция и изпращане на тази статия.

Бележки под линия

Декларация за конфликт на интереси: Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.

Финансиране: Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.