Проф. Димитриос Н. Киорцис

бъбречно

Лаборатория по физиология

Медицинско училище, Университет в Янина

45110 Янина (Гърция)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Добре установено е, че затлъстяването е рисков фактор за развитието на хронично бъбречно заболяване (ХБН) и може да насърчи прогресията до бъбречно заболяване в краен стадий (ESRD). Следователно силно се препоръчва, че намаляването на телесното тегло може да бъде важна интервенция, за да се намали разпространението на бъбречното увреждане. Настоящата статия описва подробно вече публикуваните проучвания, които са изследвали връзката между загуба на тегло и бъбречни заболявания. Програмите за управление на теглото включват хирургични и нехирургични интервенции (нискокалорична диета, аеробни упражнения, индуцирана от лекарства загуба на тегло, комбинирано лечение). Фокусът е поставен върху следните маркери на бъбречната функция: албуминурия, протеинурия, скорост на гломерулна филтрация (GFR) и креатининов клирънс. Настоящият преглед също така има за цел да изясни предизвикателствата, с които клиницистите трябва да се справят в ежедневната практика по отношение на лечението на индуцирано от затлъстяване бъбречно заболяване (степен на загуба на тегло, продължителност на програмата за отслабване, ранно започване на интервенцията).

Въведение

маса 1

Затлъстяване и бъбречна болест

Редица проучвания показват, че затлъстяването само по себе си, независимо от връзката му с хипертония и/или диабет, може да играе важна роля в развитието на ХБН. Затлъстяването може също да насърчи прогресирането на основното бъбречно заболяване, дори да причини крайния стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Всъщност, проучването на потомството Framingham при 2 585 индивида с почти 19 години проследяване съобщава, че ИТМ увеличава шансовете за развитие на бъбречно заболяване с 23% за единица със стандартно отклонение [5]. Програмата за откриване и проследяване на хипертонията установява, че в сравнение с пациенти с нормално тегло (ИТМ 18,5–24,9 kg/m 2), рискът от развитие на ХБН на 5 години е съответно 20% и 40% за лица с наднормено тегло и затлъстяване [ 6]. Освен това при голяма кохорта от 320 252 пациенти, които са били проследявани в продължение на 26 години, е установено, че високият ИТМ е силен рисков фактор за ESRD, дори след корекция за изходното кръвно налягане и състоянието на диабет [7]. Рискът от ESRD нараства непрекъснато от по-нисък до по-висок ИТМ със съотношение на коефициентите (OR) съответно 3,11 и 4,39 при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване.

Патогенеза на индуцирано от затлъстяване бъбречно заболяване

Бъбречни ефекти, свързани със затлъстяването

Отслабване и бъбречно заболяване

Нехирургични интервенции

Диетично лечение

Упражнение

Само 1 проучване оценява ефектите от физическата активност върху бъбречните параметри [27]. 30 пациенти с диабет от мъжки тип 2 със среден ИТМ 30,8 ± 3 kg/m 2 в началото са проучени в продължение на 6 месеца. Микроалбуминурия е установена при 6 пациенти (20%) на изходно ниво, при 3 пациенти (10%) след 3 месеца и само при 1 пациент (3,33%) в края на периода на изследване. Не са открити промени в активността на ензима в урината, типични за тубулни увреждания. Авторите заключават, че 6-месечно аеробно упражнение при пациенти с диабет тип 2 има тенденция да намалява микроалбуминурията, без да променя ензимурията.

Фармакотерапия

Само 1 проучване изследва ефектите на лекарството за отслабване върху бъбречната функция [28]. На 33 пациенти със затлъстяване с диабет и 27 пациенти със затлъстяване без диабет са били прилагани орлистат 120 mg 3 пъти дневно, без съпътстваща хипокалорична диета в продължение на 6 месеца. Субектите без диабет, в сравнение с пациентите с диабет, имат по-голямо намаляване на теглото (4,8 срещу 3,1%) и обиколката на талията (WC) (5,1 срещу 3,6%), както и по-голямо подобрение на албуминурията (21,1 срещу 18,2%), въпреки факта, че на изходно ниво пациентите с диабет са имали по-високи нива на ОАЕ (17,1 ± 3,8 срещу 84,6 ± 6,9 mg/ден,).

Комбинирано лечение

Проучване оценява ефектите от програма за управление на теглото, включваща диета с ниско съдържание на мазнини, упражнения и орлистат върху 32 пациенти със затлъстяване с ХБН [29]. 22 затлъстели пациенти с ХБН са формирали контролната група и са получили стандартни грижи. Установено е, че този комбиниран подход намалява телесното тегло (6,9%) и обиколката на талията (11,4%), докато GFR продължава да намалява (от 44,8 ± 26 на 35,5 ± 19,6 ml/min). Друго проучване оценява ефектите от интервенция, включваща нискокалорична диета, упражнения и метформин при здрави възрастни с наднормено тегло/затлъстели нормоалбуминурици [30]. Група I се състоеше от 23 субекта, които имаха ОАЕ 2 .

Таблица 2

Ефекти от интервенциите за отслабване върху параметрите на бъбречната функция

Много проучвания, изследващи връзката между загуба на тегло и бъбречни заболявания, са имали значителни ограничения, като малък размер на пробата, кратка продължителност на проследяването, хетерогенност на групите по отношение на пола, липса на контролна група, наличие на контролна група с нормално тегло вместо затлъстели субекти, оценка на бъбречните параметри с различни методи. Забележително е, че само няколко проучвания оценяват GFR и креатининовия клирънс и много от тях използват непреки методи за оценка. Тези методи имат много ограничения, особено факта, че са получени от слаби индивиди и следователно са по-малко точни при затлъстели лица. Освен това, в уравнението на Cockcroft-Gault (GFR (ml/min) = ((140 - възраст) x тегло) × 0,85, ако е жена)/72 × серумен креатин) стойността на GFR е пропорционална на телесното тегло. Следователно, промените в телесното тегло на дадено лице с течение на времето могат да доведат до съответни промени в GFR, които се дължат главно на промени в бъбречната хемодинамика. Това явление представлява промени в бъбречната функция, а не структурни бъбречни аномалии. По време на тези промени в телесното тегло, въпреки че се променя и абсолютният GFR, GFR, коригиран за телесното тегло, остава същият. В този аспект трябва да се вземе предвид GFR, коригиран за телесната повърхност.

Освен това в много случаи лекарства с бъбречни защитни ефекти (ACEI, ангиотензин II рецепторни блокери (ARB)) не бяха оттеглени, но те бяха продължени по време на проучването като част от лечението на изходната хипертония и/или диабетната нефропатия. Фармакологичното насочване на системата RAAS (ARBs, ACEI) може да се използва като допълнителна терапия, тъй като намалява кръвното налягане и осигурява по-директна бъбречна защита. В действителност, след десетилетие на изследвания има множество доказателства, подкрепящи подобряването на бъбречните резултати с ARB. Четири ARBs, а именно лозартан, ирбесартан, валсартан и телмисартан, са показали ефикасност при забавяне на появата на бъбречно заболяване и/или забавяне на прогресията на ХБН. Намаляването на протеинурията от ARBs е свързано с подобрени сърдечно-съдови резултати, вероятно поради защитни ефекти върху общата васкулатура [53]. Не можем да изключим съществуването на лечения, които водят до намаляване на албуминурията без подобрение на GFR. Въпреки това все още не са ясни възможните механизми, които са в основата на тези лечения [54].

Може да се заключи, че програмите за управление на загуба на тегло са ефективни интервенции за подобряване на бъбречните заболявания. Клиницистите трябва да оценяват всеки пациент поотделно и също така да подчертават ползите от цялостния здравословен начин на живот. По-нататъшни проучвания обаче трябва да бъдат внимателно планирани, за да се изяснят всички противоречиви данни относно лечението на индуцирано от затлъстяване бъбречно заболяване.