Чарлз Коднер, д-р, Медицински факултет на Университета в Луисвил, Луисвил, Кентъки

DANIEL R. HARTMAN, DO, Brentwood East Family Medicine, Brentwood, Тенеси

Am Fam Лекар. 2014 г. 15 май; 89 (10): 813-818.

Разкриване на автора: Няма съответни финансови връзки.

Раздели на членове

Лапароскопските регулируеми стомашни лентови процедури имат благоприятен профил риск-полза и са все по-важни като част от цялостното управление на затлъстяването. Тези процедури са ефективни при предизвикване на загуба на тегло и подобряване на съпътстващите състояния, включително захарен диабет, хипертония и сънна апнея. Лапароскопската регулируема лента на стомаха има няколко типични усложнения и семейните лекари трябва да ги разпознаят като част от екипен подход към управлението на затлъстяването. Приплъзване на стомашната лента, неизправност на порта или тръбите, стомашна обструкция, ерозия на лентата, разширяване на торбичката и инфекция на пристанището са примери за усложнения, които могат да възникнат след лапароскопска регулируема стомашна лента. За диагностициране на тези усложнения често се изисква изображение на горния стомашно-чревен тракт. Някои усложнения могат да бъдат управлявани в условията на първична грижа чрез модифициране на поведенческата диета или отстраняване на течност от лентата (дефлация на лентата); други усложнения обаче изискват хирургично възстановяване или отстраняване на лентата.

Хирургията за болестно затлъстяване се превърна в неразделна част от управлението на това често срещано и сериозно хронично заболяване и е единствената доказана терапия, която предизвиква продължителна загуба на тегло. Преди разглеждан като краен вариант, хирургичното лечение на затлъстяването сега има по-благоприятен профил риск-полза и е подходящо по-рано в хода на лечението. Въпреки че има рискове при бариатричната хирургия, е доказано, че тези процедури имат ниски нива на хирургична смъртност, сравними с тези на други често извършвани процедури.1 Настоящите бариатрични процедури водят не само до значителна загуба на тегло, но и до подобрения за много свързани коморбидни състояния, като захарен диабет, хипертония и сънна апнея.2 Броят на извършените бариатрични процедури се е увеличил драстично през предходното десетилетие, въпреки че е достигнал приблизително 113 000 случая годишно в Съединените щати.3 Приблизително 1% от отговарящите на условията пациенти с заболели затлъстяване се подлагат на бариатрична хирургия.4

Лапароскопската регулируема стомашна лента е най-честата форма на бариатрична хирургия в Съединените щати5, въпреки че използването на лапароскопска гастректомия на ръкава може да се увеличава.6 Въпреки благоприятните резултати за смъртността и загубата на тегло, има все повече доказателства за дългосрочни усложнения след стомашна лента, които често не се идентифицират в краткосрочни клинични проучвания.7 Приблизително 50% от пациентите се нуждаят от повторна операция, 8 включително 25%, които изпитват големи късни усложнения. До 73% от пациентите не биха избрали да имат отново лапароскопска регулируема операция на стомашна лента

В допълнение към консултирането на пациентите, образованието и насочването за операция, семейните лекари могат да лекуват пациентите за проследяване след бариатрична хирургия или за специфични симптоми в кабинета или спешното отделение. Семейните лекари трябва да могат да идентифицират често срещани следоперативни проблеми и да преценят необходимостта от по-нататъшна намеса.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Лапароскопската регулируема операция на стомашна лента е ефективна за намаляване на теглото и подобряване на съпътстващите заболявания при пациенти със затлъстяване.

Оценяването на целостта на пристанищната система и извършването на образи на горната част на стомашно-чревния тракт са най-добрите начални стъпки за оценка на коремна болка, повръщане или дисфагия след лапароскопска регулируема стомашна лента.

Поправянето на хиатална херния по време на лапароскопска регулируема операция на стомашна лента намалява необходимостта от последваща повторна операция.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Лапароскопската регулируема операция на стомашна лента е ефективна за намаляване на теглото и подобряване на съпътстващите заболявания при пациенти със затлъстяване.

Оценяването на целостта на пристанищната система и извършването на образи на горната част на стомашно-чревния тракт са най-добрите начални стъпки за оценка на коремна болка, повръщане или дисфагия след лапароскопска регулируема стомашна лента.

Ремонтът на хиатална херния по време на лапароскопска регулируема операция на стомашна лента намалява необходимостта от последваща повторна операция.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort .

Дефиниции

Бариатричните хирургични усложнения се класифицират като интраоперативни, ранни следоперативни (в рамките на един месец) и късни следоперативни (след един месец). Ранните следоперативни усложнения, включително инфекция, стомашна стеноза или херния, често се разглеждат при хирургично проследяване, но могат да бъдат идентифицирани в условията на първичната помощ. Краткосрочната периоперативна смърт най-често се причинява от белодробна емболия или инфаркт на миокарда. Семейните лекари могат да помогнат за координиране на следоперативните грижи или да приложат стъпки за предотвратяване на усложнения.10 Някои следоперативни проблеми са свързани с лошо спазване на диетичния план и пациентите може да се нуждаят от превъзпитание на подходящи следоперативни хранителни навици, включително хранене на малки порции и избягване на течности по време на хранене.

Тази статия разглежда късните усложнения след лапароскопска регулируема стомашна лента, включително клинично представяне, диагностика и ключови стъпки за управление (Таблица 1) .4, 7, 12 - 14 Някои усложнения, които не са обсъдени тук, са по-склонни да следват стомашен байпас, включително дъмпинг синдром, недохранване, недостиг на витамини, образуване на херния и следоперативни анастомотични стриктури, причиняващи запушване на червата. Идентифицирането и проследяването на тези проблеми разчитат на структурирана следоперативна оценка и лабораторни изследвания, които оптимално трябва да се провеждат по време на хирургично проследяване.

Представяне на симптоми и оценка на усложненията на лапароскопска регулируема стомашно-чревна операция

Коремна болка, непоносимост към храна, дисфагия, рефлукс, гадене/повръщане, ранно засищане

Горна серия GI, горна ендоскопия

Дефлация на лентата, преместване на лентата, модификация на поведенческата диета *

Постоянна гастроезофагеална рефлуксна болест

Рефлукс, гадене/повръщане, коремна болка, дисфагия, хронична кашлица

pH сонда, горна ендоскопия

Модификация на поведенческата диета, * инхибитор на протонната помпа, дефлация на лентата, хирургично отстраняване

Възниква след масивна загуба на тегло; еритема и нежност на пристанищното място; ерозия на кожата

Пълна кръвна картина (изключете инфекция)

Хирургична подмяна с нископрофилен порт

* - Примерите за модификация на поведенческата диета включват малки болуси на храна, достатъчен прием на течности и избягване на по-твърди храни .

Информация от препратки 4, 7 и 12 до 14 .

Представяне на симптоми и оценка на усложненията на лапароскопска регулируема стомашно-чревна операция

Коремна болка, непоносимост към храна, дисфагия, рефлукс, гадене/повръщане, ранно засищане

Горна серия GI, горна ендоскопия

Дефлация на лентата, преместване на лентата, модификация на поведенческата диета *

Постоянна гастроезофагеална рефлуксна болест

Рефлукс, гадене/повръщане, коремна болка, дисфагия, хронична кашлица

pH сонда, горна ендоскопия

Модификация на поведенческата диета, * инхибитор на протонната помпа, дефлация на лентата, хирургично отстраняване

Възниква след масивна загуба на тегло; еритема и нежност на пристанищното място; ерозия на кожата

Пълна кръвна картина (изключете инфекция)

Хирургична подмяна с нископрофилен порт

* - Примерите за модификация на поведенческата диета включват малки болуси на храна, достатъчен прием на течности и избягване на по-твърди храни .

Информация от препратки 4, 7 и 12 до 14 .

Клинично представяне

Няколко късни следоперативни усложнения на лапароскопска регулируема стомашна лента имат подобни клинични прояви, както и подобни диагностични тестове и стратегии за управление. След като бъдат диагностицирани, някои усложнения могат да се управляват без операция чрез корекции на портове или ленти, превъзпитание на пациента или други средства, докато други изискват хирургическа ревизия или премахване на лентата.

Неуспешната загуба на тегло (обикновено дефинирана като загуба под 20% от наднорменото тегло) е често срещан проблем. Диетичните навици на пациентите трябва да бъдат внимателно оценени, особено по отношение на обема на храненето, закуските между храненията и прекомерната консумация на течност калории. Целостта на лентата и отвора трябва да се оцени чрез определяне на съдържанието на течността на лентата и проверка за изтичане на лентата

Нови или влошаващи се симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) могат да се появят при до една трета от пациентите след лапароскопска регулируема стомашна лента; предоперативна ендоскопия или изследвания на подвижността могат да предскажат ГЕРБ, а интраоперативното възстановяване на хиатална херния може да предотврати подобни усложнения.

Други проявяващи се симптоми на късни усложнения включват ахалазия, регургитация, непоносимост към течна или твърда храна, повръщане, дисфагия или болка на мястото на пристанището. Много от тях могат да бъдат свързани с неуспех в отслабването. След оценка на лентовата система и оценка на диетата, обикновено е показано рентгенографско проучване на горната част на стомашно-чревния тракт (GI) с контрастно вещество, за да се оцени позиционирането на лентата или стомашния пролапс. Фокалната нежност на корема, особено при неясна коремна болка, възстановяване на теглото или доказателства за повърхностна инфекция на мястото на пристанището, изисква ендоскопия за оценка на стомашната ерозия. Оценяването на целостта на пристанищната система и извършването на изображения на горната част на стомашно-чревния тракт са най-добрите начални стъпки за оценка на коремна болка, повръщане или дисфагия след лапароскопска регулируема стомашна лента. 7, 11 - 13

Усложнения

Късните следоперативни усложнения след лапароскопска регулируема стомашна лента включват приплъзване или пролапс на лентата, неизправности на портовете или тръбите, разширяване на торбичката, ГЕРБ и ерозия на лентата, наред с други. Съобщава се за широк диапазон на тези усложнения; Въпреки това, GERD, проблеми с портовете и приплъзване на лентата са най-често срещаните

Честите късни усложнения на стомашната лента включват гастроезофагеална рефлуксна болест, проблеми с пристанищата и приплъзване на лентата .

Приплъзването на лентата включва миграция на лентата от подходящото й положение, причинявайки пролапс на стомаха над или под лентата. Честотата варира в зависимост от хирургичната техника и намалява с течение на времето с хирургически модификации. Приплъзването на лентата се случва по-често при преяждане на пациента. 11 Приплъзването може да бъде отпред или отзад, въпреки че клиничните прояви са еднакви и могат да включват всяка комбинация от дисфагия, рефлукс, непоносимост към храна или повръщане.7 Честотата на задно приплъзване е намаляла с въвеждането на техниката pars flaccida, 15 хирургичен метод за обграждане на горната част на стомаха с минимална стомашна дисекция.16 Диагнозата се прави с помощта на контрастно изображение на горния стомашно-чревен тракт и обикновено се изисква хирургична ревизия или отстраняване.13 Фигура 1 представя алгоритъм за оценка на съмненията приплъзване на лентата

Управление на подозрение за приплъзване на стомашната лента

регулируема

Алгоритъм за управление на съмнения за приплъзване на стомашната лента.

Адаптиран с разрешение от Hamdan K, Somers S, Chand M. Управление на късни следоперативни усложнения на бариатричната хирургия. Br J Surg. 2011; 98 (10): 1348 .

Управление на подозрение за приплъзване на стомашната лента

Алгоритъм за управление на съмнения за приплъзване на стомашната лента.

Адаптиран с разрешение от Hamdan K, Somers S, Chand M. Управление на късни следоперативни усложнения на бариатричната хирургия. Br J Surg. 2011; 98 (10): 1348 .

Неизправностите на порта или тръбите включват изтичане на физиологичен разтвор, използван за надуване на лентата, въртене или мигриране на порта, неизправност или фрактура на тръбите и други.12 Невъзможност за достъп до порта, неоптимална загуба на тегло след регулиране на обема на лентата и възстановено тегло са често срещани презентации. Изображенията на горния стомашно-чревен тракт и тръбите на устройството при флуороскопия обикновено идентифицират системни неизправности. Въпреки че тези неизправности обикновено не са животозастрашаващи, обикновено се изисква хирургическа интервенция.18 Ендоскопската подмяна на порта може да бъде коригираща, без да се изисква интраабдоминална операция.

Пренадуването на лентата или преяждането може да доведе до разширяване на торбичката, което е увеличаване на торбичката поради по-високо налягане в торбичката. Пациентите могат да имат липса на ситост, ГЕРБ или регургитация. Дефлация на лентата и засилване на диетичното поведение трябва да върнат размера на торбичката в норма за четири до шест седмици, в противен случай може да се наложи подмяна или отстраняване на лентата

След масивна загуба на тегло, пристанището може да стане по-забележимо, тъй като подкожната мастна тъкан намалява и може да се втрие върху дрехите на пациентите. Това може да доведе до болка на мястото на пристанището и ерозия на кожата. Това по-малко вероятно усложнение може да бъде коригирано чрез заместване на оригиналния порт с по-малък порт с нисък профил

Стомашната обструкция (пречка за притока на храна от стомашната торбичка към останалата част на стомаха) е рядко усложнение, което е по-често при пациенти, които не се придържат към модифициране на диетата или които поглъщат несдъвкана храна.19 Въпреки че това е по-вероятно настъпват в ранния следоперативен период, промените в диетичното поведение могат да причинят обструкция по всяко време. Пациенти с дисфагия, рефлукс, повръщане след хранене, невъзможност за преглъщане и коремна болка.20 Ако дефлацията на лентата или ендоскопското отстраняване на препятствието не е коригираща, може да се наложи лентата да бъде премахната.

ГЕРБ, който се появява след лапароскопска регулируема стомашна лента, е често срещан и представлява подобно на рефлукс при други пациенти.21 Горната ендоскопия може да идентифицира хиатална херния, въпреки че това често се диагностицира предоперативно и се ремонтира по време на поставянето на лентата, 22 което намалява скоростта на повторна операция. 23 Разширението на торбичките и лошото спазване на диетата са най-честите причини. Модификацията на поведенческата диета и лекарствата, потискащи киселината (напр. Инхибитор на протонната помпа) обикновено контролират симптомите. В противен случай се изисква хирургическа модификация или премахване на лентата

Пристанищната инфекция обикновено се проявява по време на непосредствения следоперативен период и се проявява с локална болезненост, топлина или еритем. Това обаче е и потенциално късно усложнение, което може да се развие, докато устройството е на мястото си. Възможно е образуване на абсцес или фистулизация върху кожата, 12 но е необичайно. Късната инфекция може да се прояви с неясни коремни симптоми или неуспешна загуба на тегло и може да бъде диагностицирана чрез физически преглед, ендоскопия или ултрасонография.

Лентовата ерозия е потенциално сериозно усложнение, което може да доведе до наддаване на тегло, коремна болка, дисфазия, хематемеза или сепсис.13 Пациентите могат да имат неясна болка в корема или наддаване на тегло, но рядко - перитонит.7 Бактериите мигрират от стомаха по тръбата. може да причини абсцес, който може да бъде идентифициран на мястото на пристанището при физически преглед. Изследване на горната част на стомашно-чревния тракт или коремна компютърна томография може да предложи диагнозата, която може да бъде потвърдена при горна ендоскопия. Лечението се състои в отстраняване на лентата и възстановяване на стомашната стена. Необходима е консултация с хирурга за възможна повторна операция, ако са налице признаци на инфекция.18 След три месеца може да се направи опит за смяна на лентата.24, 25

Много от усложненията, които се появяват след лапароскопска регулируема операция на превръзка на стомаха, изискват проучвания за контраст на горната част на стомашно-чревния тракт за диагностика и ранната диагностика може да бъде от решаващо значение за предотвратяване на допълнителни усложнения.11 Тъй като пациентите могат да посетят семейния си лекар, преди да се върнат при хирург, е важно наясно с тези усложнения. Консултацията и комуникацията с бариатричния хирург са от съществено значение за навременната грижа.

Източници на данни: Проведено е търсене на литература по Medline с помощта на ключовата дума стомашна лента и със заглавие бариатрична хирургия на медицинския субект. Търсенето беше ограничено до английски език, човешки участници, основни клинични списания (Abridged Index Medicus) и години на публикуване от 2002 до 2014 г. Не намерихме статии в базата данни Cochrane за систематични прегледи, отнасящи се конкретно до усложнения от стомашна бандажна хирургия. Дати на търсене: 21 май 2012 г. и 15 януари 2014 г.