Никол Дж. Буот, DVM, DACVS

Д-р Buote получи статут на дипломан в Американския колеж на ветеринарните хирурзи през 2010 г. след завършване на резиденция в Animal Medical Center в Ню Йорк. Тя е публикуван автор по темата за лапароскопията и ръководи минимално инвазивния отдел в VCA California Animal Hospital Veterinary Specialty Group в Лос Анджелис, Калифорния.

приложение

Мислите си да опитате лекарствени пиявици? Прочетете този преглед на процеса.

Фигура 1. Венозната конгестия е най-доброто показание за терапия с пиявици с лекарства. Снимките са предоставени с любезното съдействие на д-р Никол Дж. Буот. Важен аспект на терапията с медицинска пиявица е правилното определяне кои пациенти биха се възползвали от ветеринарномедицински пиявици и кои не. Отокът или целулитът не е индикация за терапия с пиявици, както и артериална недостатъчност, която се показва от бледа, скована, студена тъкан с удължено време за капилярно зареждане. Венозната конгестия е най-добрият показател за терапия с пиявици. Тъканта ще изглежда лилава на цвят (Фигура 1) и ще бъде погълната и топла. Оскъдната тъмна кръв ще дойде от убождане в тъканта и времето за пълнене на капилярите ще бъде бързо.

В хуманната медицина терапията с пиявици е противопоказана при имунокомпрометирани пациенти, пациенти с нарушения на кървенето и пациенти, които отказват кръвопреливане.

Поставяне на пиявиците

Фигура 2. Главата на пиявицата е по-малкият край и обикновено се закрепва първо. Преди да прикрепите пиявиците, подгответе мястото правилно, като го измиете с нежен сапун - в нашата болница, ние използваме скраб с хлорхексидин - и го изплакваме с физиологичен разтвор. Ако има остатъци от сапун, пиявиците няма да се хранят. Най-вероятно е пиявиците да се хранят при температура на кожата между 91,4 F и 104 F (33 C и 40 C), така че пациентът трябва да е в топла стая и засегнатата област да бъде леко увита в марля или одеяло.

Фигура 3. Обикновено опашният край на пиявицата ще се прикрепи близо до главата, създавайки U форма. Хванете пиявицата с гладки или нетравматични форцепс и я поставете на предложеното място за закрепване. За да задържите пиявицата на мястото и да насърчите храненето, можете да поставите пиявицата в корпуса на спринцовката, като отвореният край се обърне върху кожата и се държи на място, докато не се появи прикрепването. Главата на пиявицата е по-малкият край и обикновено се закрепва първо (Фигура 2). Обикновено опашният край на пиявицата ще се прикрепи наблизо, създавайки U-образна форма (Фигура 3). Можете също така да насърчите храненето, като поставите капка декстроза или глюкоза на предложеното място или убодете кожата със стерилна игла, така че да има капка кръв. Поставете достатъчно пиявици, за да се осигури пълно покритие на претоварената зона. Изследване с помощта на лазерен доплер показа, че една пиявица може да деконгестира и да увеличи перфузията на около 2 cm квадратна площ, което съответства на връщането към нормалния цвят на кожата.

Мониторинг по време на пиявица

Миграцията на пиявици може да се случи по време на или след хранене, особено защото инстинктът на пиявицата е да се скрие след хранене. По време на терапията трябва да се извършва внимателно наблюдение, за да се гарантира, че пиявиците не попадат в отворени рани, разрези или здрави тъкани. Когато пиявиците са пълни, те ще се отделят. Никога не отделяйте насила пиявица, тъй като зъбите могат да останат назад, ставайки източник на инфекция.

Ако пиявицата трябва да се отстрани, преди да приключи, поставете малко количество изопропилов алкохол, физиологичен разтвор или оцет върху памучен тампон и погладете главата на пиявицата. Това обикновено води до спонтанно откъсване. Прилагането на твърде много от тези течности може да доведе до регургитация на кръвта в мястото на ухапване, увеличавайки риска от инфекция, така че прилагайте пестеливо. Пиявицата може да отнеме от 20 до 120 минути. Деконгестията обикновено се оценява бързо след нанасяне, с подобряване на цвета и текстурата на тъканите и времето за пълнене на капилярите. В хуманната медицина визуалното потвърждение на отпушването се счита за лесно, надеждно и ефективно.

След пиявица

Когато пиявиците се наситят, те ще се отделят спонтанно. Една пиявица може да извлече 5 до 15 ml кръв по време на активната фаза, но пасивното изтичане след отделяне може да даде подобен обем. Според моя опит прилагането на меко подплатена превръзка на крайниците позволява адекватно пасивно кървене, без да създава бъркотия. Прилагат се нови пиявици, когато пасивното кървене спре и цикълът продължава, докато реваскуларизацията се потвърди визуално (подобряване на цвета).

При проучвания при хора това означава, че приложението на пиявици може да се появи на всеки един до осем часа в продължение на дни до седмици. Поради идентифицираната времева рамка за иноскулация и периферна неоваскуларизация на клапа, която може да започне най-рано три дни и в крайна сметка би допринесла за подходящ венозен отток за оцеляване на клапата, препоръчителната продължителност за терапия с пиявици е 7 до 10 дни след операцията. Докато има данни за венозна конгестия между приложенията на пиявици, терапията трябва да продължи.

След употреба пиявиците трябва да бъдат унищожени, като се поставят в 70-процентов алкохолен разтвор. Поставянето на пиявицата в чаша с капак, който се завинтва, ще намали риска от замърсяване, тъй като пиявицата често повръща кървавото брашно по време на смърт. След смъртта пиявицата трябва да се третира като биологично опасни отпадъци. Пиявиците не се използват повторно при същия пациент, тъй като обикновено след хранене пиявицата няма да иска да се храни отново в продължение на седмици. Никога не трябва да използвате пиявица на друг пациент поради очевидни причини за предотвратяване на замърсяване с болестта.

В хуманната медицина се извършват лабораторни изследвания (пълна кръвна картина, протромбиново време, активирано частично тромбопластиново време) и мониторинг на жизненоважните параметри (сърдечна честота, дихателна честота, време за пълнене на капилярите) преди, по време и след терапия с пиявици поради високата честота на необходимите кръвопреливания. Във ветеринарната медицина оценката на напълнения клетъчен обем на пациента и общата концентрация на протеин преди и след лечението би била минимална база данни, но трябва да се обмисли по-агресивно наблюдение в зависимост от броя на използваните пиявици и предложената времева рамка. Трябва да се имат предвид обективни критерии като теглото на пиявицата преди и след хранене, ако има опасения за загуба на кръв или клиентът има някакви финансови притеснения.

Профилактичните антибиотици се препоръчват в хуманната и ветеринарната медицина. Подходящата антибиотична профилактика (най-често се препоръчват флуорохинолони) е показала значително намаляване на шанса за инфекция от пиявицата, продължителността на престоя в болницата и потенциалната загуба на клапи или увредена тъкан. В някои отзиви се отчита двойно покритие (флуорохинолони и трето поколение цефалоспорини или аминогликозиди) по време на терапията и единично покритие (само флуорохинолони) в продължение на две седмици след пиявицата за по-добър контрол.

Най-често споменаваният антибиотичен клас е флуорохинолони поради чувствителността на Aeromonas hydrophila към този клас, но последните доклади показват устойчиви щамове на бактерии, водещи до усложнения след пиявица.3-5 Множество други бактерии, включително Serratia marcescens, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Aeromonas sobria и Vibrio fluvialis са докладвани.2,5,6 Винаги, когато се диагностицира инфекция след пиявица, трябва да се получат подходящи култури и да се добави втори антибиотик. Препоръчителният избор за добавката ще бъде цефалоспорини от трето поколение, аминогликозиди, тетрациклини или триметоприм.

Усложнения

Основното усложнение, цитирано при терапията с пиявици, е инфекция с бактерии в червата на пиявици или повърхностна бактериална флора. Съобщаваната честота на инфекциите варира от 2 до 36 процента в хуманната медицина. Инфекцията е свързана отрицателно с оцеляването на клапите в много доклади и води до по-дълъг престой в болница и по-големи разходи. Други усложнения включват локални реакции на свръхчувствителност към слюнката, анафилаксия, загуба на кръв, миграция на пиявицата към здрава тъкан, белези от ухапване, болка, психоза и предбъбречна азотемия.

Необходимостта от кръвопреливане по време на или след терапията с пиявици зависи от броя на използваните пиявици и продължителността на времето на извършване на пиявицата. За малки реплантации или венозна конгестия, която се изчиства бързо, загубата на кръв може да бъде минимална, но в някои съобщени случаи на хора са необходими до 13 кръвопреливания за някои пациенти. 6,10,11 Други доклади показват, че средно от две до шест кръвопреливане е необходимо при 50 до 57 процента от пациентите. 6,10,11 Според моя опит кръвопреливането е рядко необходимо при ветеринарни пациенти. Това се дължи на рязката разлика в броя на използваните пиявици (много по-малко) и броя на сесиите на пиявици (също по-малко), често необходими на ветеринарните пациенти.

Препратки

1. Conforti MI, Connor NP, Heisey DM, et al. Оценка на експлоатационните характеристики на лекарствената пиявица (Hirudo medicalis) за лечение на венозна конгестия. Plast Reconstr Surg 2002; 109 (1): 228-235.

2. Yantis MA, O'Toole KN, Ring P. Терапия с пиявици. Am J Nursing 2009; 109 (4): 36-42.

3. Giltner CL, Bobenchik AM, Uslan DZ, et al. Устойчив на ципрофлоксацин Aeromonas хидрофилия целулит след терапия с пиявици. J Clin Microbiol 2013; 51 (4): 1324-1326.

4. Patel KM, Svetska M, Sinkin J, et al. Резистентна на ципрофлоксацин Aeromonas hydrophilia инфекция след терапия с пиявици: доклад за случая и преглед на литературата. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66 (1): e20 – e22.

5. Bibbo C, Fritsche T, Stemper M, et al. Клапна инфекция, свързана с медицински пиявици при реконструктивна хирургия: два нови устойчиви на лекарства организма. J Reconstr Microsurg 2013; 29 (7): 457-460.

6. Whitaker IS, Oboumarzouk O, Rozen WM, et al. Ефикасността на лекарствените пиявици при пластична и реконструктивна хирургия: систематичен преглед на 227 докладвани клинични случая. Микрохирургия 2012; 32 (3): 240-250.

7. Зелена PA, Shafritz AB. Използване на медицинска пиявица в микрохирургията. J Hand Surg Am 2010; 35 (6): 1019-1021.

8. Mommsen J, Rodriguez-Fernandez J, Mateos-Micas M, et al. Авулсия на ушната мида при антикоагулиран пациент: пиенето е противопоказано? Преглед и казус. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2011; 4 (2): 61-68.

9. Abdualkader AM, Ghawi AM, Alaama M, et al. Терапевтични приложения за пиявици. Indian J Pharm Sci 2013; 75 (2): 127–137.

10. Nguyen MQ, Crosby MA, Skoracki RJ, et al. Резултати от спасяването на клапата с терапия с пиявици. Микрохирургия 2012; 32 (5): 351-357.

11. de Chalain T, Jones G. Реплантация на авулсираната пина: 100% оцеляване с единична артериална анастомоза и заместване на пиявици с венозна анастомоза. Plast Reconstr Surg 1995; 95 (7): 1275-1279.