Рутинното обрязване набира популярност в нашата общност, тъй като се казва, че е безопасна и безболезнена операция при новороденото и предлага подобрена хигиена. Че препуциума е по-чист е безспорно, но дали операцията е безопасна се поставя под въпрос.

това може

Тази статия прави преглед на често срещаните проблеми, както и физиологията на препуциума. Плюсовете и минусите на обрязването се обсъждат заедно с някои усложнения при обрязването. Изразява се мнението, че рутинното обрязване не трябва да се насърчава.

Ключови думи: Обрязването
Усложнения

Въведение

Препуциума, една от най-малките части на нашето покритие, все още е обвит в много противоречия. Въпреки факта, че обрязването се практикува от 4000 години, все още има аргументи около индикациите за обрязване. Някои считат препуциума за безработно парче кожа, склонна към инфекции и фимоза, и препоръчват бързото му премахване в периода на новороденото, преди да има шанс да породи някакви проблеми.

Не мнозина осъзнават, че тя играе важна физиологична роля и много е забравено за функцията на препуциума, в нашето щамповане, за да го изтребим от съществуването.

Имайки предвид противоречията около този проблем, тази статия има за цел да изследва функцията на препуциума, ако наистина има такава, както и някои от често срещаните проблеми и наличното лечение. Обсъждането също се обсъжда, заедно с някои от усложненията, произтичащи от процедурата.

Физиологията на препуциума

Препуциума е неотстъплив при раждането. 1 Това се дължи на пениса на главичката и дълбоката повърхност на препуциума, споделящи общ слой сквамозен епител. 2 С настъпването на кератинизация на епитела, препуциума постепенно се отделя от главичката и става прибиращ се. Този процес е завършен при 90% от момчетата до 5-годишна възраст, но Остер заявява, че пълното прибиране настъпва едва в ранните тийнейджърски години. 3 3% от изследваните от него 16-годишни все още са имали напълно прибираща се препуциума, която впоследствие става прибираща се на 17.

Поради това терминът фимоза (на муцуна на гръцки) не трябва да се използва за описване на неприбираща се препуциума, тъй като неприбираемостта не е нито необичайна, нито патологична при младите.

Следователно, „Фимозата, наблюдавана при деца, е физиологична и служи за защита на главата от амонячен дерматит. Това се потвърждава от разпространението на металната стеноза след обрязването, за което се съобщава, че се среща при 8 до 31% от обрязаните деца., метанолната стеноза при необрязания мъж, макар и да се съобщава, е изключително рядко явление.

Някои родители изразяват загриженост поради натрупването на гъста белезникаво жълта кремообразна „гной“ под препуциума. Това е смегма, колекция от отделящи се епителни клетки. Често смегмата ще се натрупва, образувайки дебели бели кисти на смегма. Това постепенно се отделя от главичката на пениса и вътрешната препуция и спонтанно се отделя. Отново това е физиологично и изобщо не изисква каквато и да е форма на лечение, с изключение на уверението, че това не представлява инфекция. Смегмата всъщност помага при разделянето на двата слоя епител.

Препуциума може да се хареса на розов пъп, който остава затворен и намордник. Подобно на розов пъп, той ще цъфти само когато е подходящ моментът. Никой не отваря розов пъп, за да разцъфне. Повечето деца също ще израснат от своите „фимози“, без да е необходима манипулация или обрязване.

Независимо от това, често се иска да посещава деца, тъй като семейният лекар или родителите са загрижени за препуциума. Описани са някои от най-често срещаните проблеми, заедно с управлението им.

Фимоза

Истинската фимоза се причинява от дебел бял влакнест пръстен около препуциума, което прави ретракцията невъзможна (фиг. 1) Това състояние се причинява от Balanitis Xerotica Obliterans. При това състояние кожата става бледосива, тънка и като пергамент, а препуциума губи своята гъвкавост. Има атрофия и изтъняване на епидермиса, заместване на подлежащата дерма с плътна колагенова тъкан, инфилтрирана с хронични възпалителни клетки. 5 Епидермисът се отделя лесно от подлежащата дерма.

Обрязването е показано за това състояние. 6 Важно съображение при операцията е да не се отстранява кожената плака от главичката, ако е засегната (както често се случва) или ще последва метастална стеноза. Това състояние може да бъде и прогресивно, включващо предната уретра и може да се наложи прилагане на локален хидрокортизон, за да се спре разпространението.

Неприбираема препуциума

При някои деца може да се развие баланит и при преглед се установява, че има твърдо слят връх без данни за истински белези. Това може да се счита за фимоза от много хора, но отново поради физиологични сраствания. Ако препуциума е прибран, "фимозата" вече не е очевидна, като е отпусната и свободно прибираща се, както е показано (фиг. 2, 2а).

Това може да се лекува с висока степен на успех чрез локално локално приложение на 1% хидрокортизонов крем шест пъти на ден в продължение на четири седмици, с по-редки приложения за още два месеца 7, след като препуциума започне да се прибира.

Излишно препуциум

Най-честата причина детето да има излишна препуциум е затлъстяването, при което пенисът е заровен в мастна подложка. Извършването на обрязване на излишната препуциум в тази ситуация само ще доведе до по-сериозния проблем на „заровен“ или скрит пенис, козметично по-опустошителен за детето и много по-труден за коригиране. Обрязването е противопоказано при затлъстело дете с излишна препуциум.

Важното е, че родителите често водят дете с излишна препуциум за консултация, тъй като са загрижени не за излишъка, а за очевидния микропенис. Тук е важно да се успокоят родителите, че детето е адекватно надарено, демонстрирайки им дължината на пениса, като прибира мастната подложка.

Повтарящ се баланит

Не е необичайно растящото дете да развие баланит по време на процеса на отделяне на епителните повърхности, които обикновено са прилепнали. 8 Обрязването за това или защото препуциумът все още се придържа е радикална мярка, въпреки че обикновено се изисква.

Изглежда нелогично да се обрязва дете за един епизод на баланит, по същия начин, както е нелогично да се подлага дете на тонзилектомия след едно документирано нападение на тонзилит. на баланит.

Хипоспадия

При съвсем незначителни хипоспадии, където преобладаващият проблем е препуциума на гърба с качулка, само обрязването ще доведе до задоволителен козметичен и функционален резултат. Трябва обаче да се подчертае, че всеки хипоспадиен пенис, който е по-тежък, не трябва да се обрязва, тъй като препуциума на гърба с качулка е необходим за коригираща операция.

Хорди без Хипоспадия

Chordee без хипоспадия изисква корекция, за да осигури адекватна, за да осигури адекватна сексуална функция. Повечето от тях са изолирани кожни хорди, но някои се дължат на вродени къси уретри, изискващи официална уретропластика. И в двата случая детето не трябва да се обрязва, тъй като кожата е необходима за корекция на хордето.

Пеноскротална мрежа или Мрежов пенис

Понякога скроталната кожа посяга върху оста на пениса, образувайки средна линия, простираща се често до върха. Това може лесно да бъде коригирано без обрязване с проста процедура с капак.

Инфекции на пикочните пътища

Фимозата като причина за инфекции на пикочните пътища е много рядка, въпреки че се съобщава. Ако детето има документирана инфекция на пикочните пътища, тогава е задължително да се изключат други проблеми и да не се приписва на фимоза.

Екзема

Това изненадващо не е необичайно и представящото оплакване е постоянно сърбяща препуциума. При преглед човек вижда люспест обрив обикновено на върха на препуциума. Това трябва да се лекува не чрез обрязване, а с хидрокортизон.

Балониране на препуциума

Балонирането на препуциума се дължи на неравновесие на външния уретрален медус и препуциалния отвор. 1 Може да възникне и самостоятелно поради отпуснатостта и дължината на препуциума. 8 Освен ако не причинява симптоми, не е необходимо лечение. Симптоматичните проблеми могат да бъдат лекувани с хидрокортизон или чрез постепенно леко прибиране.

След като обсъдихме различните условия, които могат да засегнат препуциума, остава значителна част от родителите, които остават привърженици на обрязването. Преди да препоръчаме тази процедура на нашите пациенти, струва си да проучим усложненията, които могат да възникнат, и да преценим рисковете спрямо получените предимства.

Усложнения на обрязването

Най-често срещаното усложнение, както вече беше обсъдено, е стеноза на метала. Изложената главина, особено при новородено, е склонна към амонячен дерматит. Когато това засяга медуса, възниква меатална язва и зараства с последваща стеноза. (Фиг. 3)

Кръвоизлив

Това е добре известно усложнение на обрязването и честотата на следоперативно кървене е цитирана на 7%. 8

Травма на уретрата

Описана е уретрална фистула от неправилно поставен шев, която е толкова трудна за лечение, колкото всяка уретрална фистула.

Неадекватно обрязване

Това е може би най-често срещаното усложнение, изискващо повторна операция в опита на автора. Това води до премахване на твърде малко или твърде много кожа. Ако се премахне твърде малко препуция, останалата "качулка" може да покрие главичката. С последвалата цикатризация това води до още по-тежка ятрогенна фимоза (фиг. 4) Това неизбежно ще изисква обрязване.

Премахването на излишната кожа и оголването на оста на кожата на пениса е от особена опасност при затлъстелите деца, оставяйки ги с погребан пенис.

Гангрена

За щастие това е много рядко усложнение на неонаталното обрязване (фиг. 5). Това може да се дължи на некротизиращ фасциит (гангрена на Fourniers) или понякога от безразборно използване на електрокоагулация. Макар и рядко, човек не може да предвиди кога може да възникне това тежко усложнение.

Сепсис

Съобщава се, че честотата на тежка инфекция на рани след обрязване е от порядъка на 4%. 8 Човек се пита дали честотата на нискостепенната инфекция не е по-висока от тази, като се има предвид, че пресният разрез се къпе в локва с урина и фекалии, докато той зараства.

Менингитът и некротизиращият ентероколит се разглеждат от този автор като усложнение на неонаталното обрязване. В допълнение, честотата на неонатален сепсис при новородени мъже в Северна Америка, преобладаващо обрязана популация, е два пъти по-голяма от тази при жените. 9 Това дължи ли се на присъща слабост на момчетата или може да е, че обрязването на новороденото осигурява допълнителен портал за влизане на микроорганизми?

Обрязването на новороденото вече не може да се счита за безопасна и безвредна операция. Фактът, че както Американската академия по педиатрия, така и Австралийският колеж по педиатрия обезсърчават тази практика, свидетелства за тревогата, споделена от повечето педиатри относно безопасността на процедурата.

Няма съмнение, че обрязаният пенис е по-чист и операцията елиминира фимозата. Обрязването вероятно също намалява честотата на цервикалния карцином при партньори от женски пол, както и намалява честотата на пенисния карцином. 10 Все пак трябва да се помисли дали рисковете надвишават предимствата.

Понастоящем значителни литературни доказателства сочат факта, че обрязването не е без значителни усложнения. Препуциума играе важна защитна роля при малките. Следователно нека не се намесваме в него, а да му отдадем уважението, което заслужава.

  1. Gairdner D: Съдбата на препуциума. Br Med J 1949; 1: 1433-7.
  2. Kelalis P. King L, Belman A: Clinical Pediatric Urology, 2nd ed. W. B. Saunders 1985; стр. 825-30.
  3. Øster J: По-нататъшна съдба на препуциума. Arch Dis Child 1968: 43: 200-3.
  4. Warner E. Strashin E: Ползи и рискове от обрязването: Преглед на статия CMA Journal, 1981; 125: 967-76.
  5. Робинс S: Патологична основа на заболяването W B. Saunders стр. 1208.
  6. Rickwood A, Vittemalartha: Фимоза при момчета. Br J Urol, 1980, 52: 147-50.
  7. Kelly J: Royal Children's Hospital Melbourne: Лична комуникация.
  8. Cooper G, Thomson L, Raine P: Терапевтична ретракция на препуциума в детска възраст. Br Med, 1983, 286: 186-7.
  9. Ейвъри Таеш: Болестта на Шафър на новороденото, 5-то изд. W B Saunders, стр. 720-1.
  10. Райт J E: Нетерапевтично обрязване. Med J Aust, 1967; 1: 1083-6.
* Консултант детски хирург, отделение по детска хирургия, Сингапурска болница.
Адрес за препечатки: д-р Тан Хок Лим, отделение по детска хирургия, Сингапурска обща болница, Сингапур 0316.