Резюме

Разпространението на затлъстяването е достигнало епидемични размери и е независимо свързано с множество рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), включително захарен диабет, хипертония, дислипидемия, ракови заболявания, сънна апнея и други основни ССЗ. Затлъстяването има значително отрицателно въздействие върху ССЗ, включително хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност и аритмии, поради своите неадаптивни ефекти върху отделните рискови фактори за ССЗ и сърдечната структура и функция. Въпреки тази отрицателна връзка между затлъстяването и честотата и разпространението на ССЗ, много проучвания показват, че пациентите със затлъстяване с установено ССЗ може да имат по-добра краткосрочна и дългосрочна прогноза, което предполага „парадокс на затлъстяването“. Този интригуващ феномен е добре документиран при популации със сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето и хипертония. Този преглед обобщава неблагоприятните ефекти на затлъстяването върху отделните рискови фактори за ССЗ; неговата роля в генезиса на ССЗ, включително сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето и хипертония; и парадокса на затлъстяването, наблюдаван при тези популации, и потенциалните механизми в основата на това озадачаващо явление и завършва с дискусия относно потенциалните ползи от намаляването на теглото.

ВЪВЕДЕНИЕ

В исторически план използваната класификация на затлъстяването на Metropolitan Life Company се основава на телесните мазнини като процент от идеалното телесно тегло, 16 но в момента наднорменото тегло и затлъстяването се определят от индекса на телесна маса (BMI; тегло в килограми/височина в метри на квадрат, kg/m 2). При възрастни наднорменото тегло се определя като ИТМ от 25–29,9 kg/m 2; затлъстяването се определя като ИТМ≥30 kg/m 2. Други по-рядко използвани индекси, но вероятно с по-голяма сила на предсказване, включват обиколката на талията, съотношението между талията и ханша, съотношението между теглото и височината и телесните мазнини.

РИСК ЗА ЗАТЪЛВАНЕ И ССЗ

Честотата и разпространението на СН и свързаната с нея смъртност се увеличава с тревожни темпове.10 Въпреки постигнатия напредък в разработването на няколко нови терапии в управлението на СН, общата 5-годишна смъртност от СН продължава да бъде изключително висока с почти 50% .29 Последните епидемиологични данни от проучването на Framingham Heart показват, че наднорменото тегло и затлъстяването са мощни индикатори и предиктори за последваща клинична СН. В проучване с 5881 участници Kenchaiah и колеги10 изчисляват, че рискът от СН се увеличава с 5% при мъжете и 7% при жените за всяко увеличение на 1U в ИТМ. Всъщност се наблюдава постепенно повишаване на риска от СН при всички категории ИТМ (Фигура 1), което предполага причинно-следствена връзка между излишното телесно тегло и развитието на СН. В проучване на 74 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, 30 почти една трета са имали клинични доказателства за СН и вероятността за СН се увеличава с увеличаване на продължителността на болестното затлъстяване (Фигура 2). При 20 и 25 години продължителност на затлъстяването вероятността за СН е съответно 66% и 93%. Затлъстяването обикновено причинява влошаване на сърдечната релаксация (диастолна дисфункция), което е често срещана причина за СН.31. Освен това затлъстяването за определен период от време е свързано с намалена систолна функция на ЛН.32

хипертония

Затлъстяването е независимо свързано с честотата на нови случаи на ИБС и влияе неблагоприятно на конвенционалните рискови фактори за ИБС, включително HTN, захарен диабет, дислипидемия и метаболитен синдром.33,34 Тази отрицателна връзка става по-очевидна като натрупани доказателства от дългосрочни последващи Проучванията показват, че затлъстяването е свързано с ИБС, независимо от други сърдечно-съдови рискови фактори.33,34 Данните от изследването на патобиологичните детерминанти на атеросклерозата при младите хора 35,36 предполагат, че наднорменото тегло и затлъстяването при млади възрастни ускоряват прогресията на атеросклерозата десетилетия преди появата на клинични проявления. Проспективни проучвания, които докладват последващи данни за повече от 2 десетилетия, като проучването в Манитоба, 37, изследването на Framingham Heart, 38 и проучването на медицинските сестри в Харвардското училище за обществено здраве, 39 са документирали, че затлъстяването е независим предиктор за клиничната ИБС. Основните патофизиологични механизми, които биха могли да доведат до повишен риск от ИБС, включват обмен на свободни мастни киселини, медииран от затлъстяване, индукция и насърчаване на хиперкоагулируемо и хипервъзпалително състояние, 36,40 увеличаване на експресията на съдовия тромбоксанов рецептор, 41 и медиирано от затлъстяване намаляване инсулинова чувствителност.

„ПАРАДОКС НА ЗАТЪЛВАНЕТО“ В НАСЕЛЕНИЯ С HF, CHD и HTN

Въпреки че затлъстяването чрез неговото отрицателно въздействие върху систолната и диастоличната функция предразполага към явна СН, клиничните доказателства сочат, че пациентите с наднормено тегло/затлъстяване с СН, парадоксално, изглежда имат по-добра клинична прогноза, отколкото техните слаби колеги с клинична СН. По същество затлъстяването е рисков фактор за развитие на СН, но след появата на СН, затлъстяването е положителен предиктор за оцеляване.5,6,10,11,42–49 Съществуването на този парадокс на затлъстяването накара лекарите да се запитат дали затлъстяването трябва да се лекува, когато е свързано с СН.

Ние също демонстрирахме тази парадоксална връзка на по-добра прогноза с по-висок ИТМ в рефералната популация за ехокардиография. Оценихме въздействието на геометрията на LV и затлъстяването върху смъртността при 30 920 пациенти със запазена фракция на изтласкване, включително 11 792 пациенти със затлъстяване, както и 19 128 пациенти със затлъстяване по време на средно проследяване от 3,2 ± 1,4 години. Въпреки че необичайни геометрични модели на LV са наблюдавани по-често при пациенти със затлъстяване спрямо пациенти със затлъстяване (49% срещу 44%, P 70 години) със запазена функция на LV върху смъртността от всички причини по време на 3-годишно проследяване. Въпреки че анормалната геометрия на ЛН прогресивно се увеличава с по-голямо затлъстяване (57%, 59% и 61%; P 2, BMI съответно 25–30 kg/m 2 и BMI≥ 30 kg/m 2), общата смъртност е силно и обратно свързано с ИТМ (ИТМ 2, 22% смъртност; ИТМ 18,5–25 kg/m 2, 15% смъртност; ИТМ 25–30 kg/m 2, 10% смъртност; ИТМ 30–35 kg/m 2, 9% смъртност; ИТМ≥35 kg/m 2, 8% смъртност) .61

МЕХАНИЗМИ ЗА ПАРАДОКСА ЗА ЗАТЪЛВАНЕ

Основните механизми за този очевиден парадокс на затлъстяването остават неуловими. Предполага се, че по-ниското телесно тегло може да бъде свързано с повишено катаболно състояние с нарастващи нива на фактор на туморна некроза и други цитокини и дисбаланс в съотношението кортизол/дехидроепиандростерон.5,6,10 Има данни от няколко проучвания, свързващи мазнините и натриуретичния пептид система; наскоро демонстрирахме намалени нива на натриуретичен пептид при пациенти със затлъстяване с СН.45,62 Това обяснява по-ранното изразяване на СН с по-малко тежки симптоми при наличие на затлъстяване, вторично спрямо намалените нива на натриуретичен пептид. Следователно, пациентите със затлъстяване с СН с по-ранно представяне и по-леки симптоми получават по-агресивна терапия рано, с по-добра дългосрочна прогноза.

ОТСЛАБВАНЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Въпреки че затлъстяването е свързано с патогенезата и прогресирането на ССЗ, доказателствата съобщават за съществуването на парадокс на затлъстяването, тъй като пациентите със затлъстяване с установени ССЗ изглежда имат по-добра клинична прогноза. Наличните доказателства подкрепят ползите от целенасоченото намаляване на теглото при ограничаване на пандемията от затлъстяване и свързаните с него ССЗ. Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се разбере по-добре озадачаващото явление парадокс на затлъстяването, основните механизми за парадокса на затлъстяването и стратегиите за намаляване на теглото в различни подгрупи и да се определи по-добре оптималното тегло в тези специални популации от високорискови пациенти със и без установено ССЗ за помагат на клиницистите да ръководят управлението в тези сложни случаи.