Отделение по вътрешни болести D и клиника за затлъстяване

двете

Болница Хашарон, Медицински център Рабин

7 KKL St., Петах Тиква (Израел)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Световната здравна организация обяви COVID-19, инфекциозно заболяване, причинено от коронавирус SARS-CoV-2, пандемия на 12 март 2020 г. COVID-19 причинява огромни здравословни проблеми и икономически страдания по целия свят. Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) незабавно призна въздействието, което огнището може да има върху хората със затлъстяване. От една страна, новите данни показват, че затлъстяването представлява рисков фактор за по-сериозен и сложен курс на COVID-19 при възрастни. От друга страна, спешната здравна ситуация, причинена от огнището, отклонява вниманието от превенцията и грижите за незаразните хронични заболявания към заразните болести. Това може да е особено вярно за затлъстяването, хронично и рецидивиращо заболяване, често пренебрегвано и свързано със значителни пристрастия и стигматизация. Работната група за управление на затлъстяването (OMTF) на EASO допринася в този документ, за да подчертае ключовите аспекти на тези две страни на медала и предлага някои конкретни действия.

Въведение

Световната здравна организация (СЗО) обяви COVID-19, инфекциозно заболяване, причинено от коронавирус SARS-CoV-2, пандемия на 12 март 2020 г. COVID-19 причинява огромни здравословни проблеми и икономически страдания по целия свят. Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) своевременно призна въздействието, което огнището може да има върху хората със затлъстяване (PwO) [1]. От една страна, новите данни показват, че затлъстяването представлява рисков фактор за по-сериозен и сложен курс на COVID-19 при възрастни. От друга страна, спешната медицинска помощ, причинена от огнището, отклонява вниманието от превенцията и грижите за незаразните хронични заболявания (НИЗ) към заразните болести. Това може да е особено вярно за затлъстяването, хронично и рецидивиращо заболяване, често пренебрегвано и свързано със значителни пристрастия и стигматизация. Работната група за управление на затлъстяването (OMTF) на EASO допринася в този документ за подчертаване на ключовите аспекти на тези две страни на медала и предлага някои конкретни действия.

Затлъстяването като рисков фактор за COVID-19

Новите данни показват, че възрастните със затлъстяване могат да бъдат изложени на риск от по-сериозно и сложно протичане на COVID-19, като тежестта на заболяването се влошава от биологични и социални фактори, свързани със затлъстяването (фиг. 1).

Фиг. 1.

Биологични и социални фактори, свързващи затлъстяването с тежестта на заболяването COVID-19. АСЕ, ангиотензин-конвертиращ ензим; Отделения за интензивно лечение, отделения за интензивно лечение; PwO, хора със затлъстяване.

Възрастните със затлъстяване са склонни към инфекция с COVID-19 и нейните усложнения

Мастната тъкан е богата на ангиотензин-конвертиращи ензими 2 (ACE2) рецептори, които действат като вход за SARS-CoV-2 към човешките клетки [2, 3]. По-големият брой адипоцити в PwO може да доведе до по-голямо вирусно натоварване и продължителна виремия.

Повишеното висцерално затлъстяване води до изтичане на провъзпалителни цитокини. Това влияе върху системните клетъчни процеси и е свързано със състояние на нискостепенно възпаление, което в някои случаи може да допринесе за „цитокиновата буря“ на COVID-19 [4, 5].

Доказано е, че затлъстяването променя имунната функция и увеличава податливостта към инфекция от различни патогени. Повишените циркулиращи провъзпалителни цитокини, както и намалените нива на адипонектин, могат да нарушат имунологичния отговор на инфекцията. Това води до нарушаване на структурата на лимфоидната тъкан и промени в популациите от левкоцити и възпалителни фенотипове. Също така, B и Т клетъчните отговори са нарушени при PwO и това причинява повишена чувствителност и забавяне на разрешаването на вирусни инфекции. И накрая, при PwO се наблюдава намалена ефикасност на ваксината [5, 6].

Затлъстяването е свързано с прокоагулантния профил, който може да има роля в тромбоемболичните усложнения при COVID-19 [7].

Затлъстяването е свързано с намалена белодробна функция, включително намален обем на резерва на издишване и съответствие на дихателната система, което може да постави PwO в по-висок риск от усложнения на COVID-19 [8].

Затлъстяването и дисфункционалната мастна тъкан са свързани със съпътстващи заболявания като диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, които могат да се влошат по време на COVID-19 и да повлияят на цялостното здраве на пациентите [8].

Възрастните със затлъстяване са изложени на по-висок риск за прием в интензивни отделения (интензивни отделения) и интубация

PwO е по-вероятно да развие сериозни или фатални усложнения, свързани с COVID-19 [9]. Сред лица под 60-годишна възраст, засегнати от COVID-19, възрастните със затлъстяване са почти два пъти по-склонни да се нуждаят от лечение в интензивното отделение от тези без затлъстяване [9]. Тежкото затлъстяване увеличава риска от синдром на остър респираторен дистрес, което е основно усложнение на COVID-19. Няколко проучвания демонстрират връзка между затлъстяването и приемането в интензивно отделение и смъртността сред лица с COVID-19 [8-13].

Възрастните със затлъстяване имат по-дълго вирусно натоварване и по-нисък ефект на ваксинация

Доказано е, че възрастните със затлъстяване имат по-висок вирусен товар и по-дълго време на проливане при H1N1 [14]. По време и след пандемията от грип A/H1N1 през 2009 г., по-високият индекс на телесна маса беше признат за независим рисков фактор, което доведе до повишена тежест на заболяването, хоспитализация, риск от разпространение на болестта и смърт [6].

Ефикасността на ваксинацията при възрастни със затлъстяване може да бъде нарушена. Свързаното със затлъстяването метаболитно нарушение е предложено като двигател на лошата ефекторна функция на Т-клетките и помощните Т-клетки, както и при нарушен отговор на паметта на Т-клетките и ефикасността на ваксината. Това може да се дължи на промени в метаболизма на Т-клетките. При затлъстели мишки защитността на ваксината A/H1N1 от 2009 г. е намалена [15]. Доказано е, че SARS-CoV-2 инфекцията може да засегне предимно Т лимфоцити, по-специално CD4 + и CD8 + Т клетки, което води до намаляване на броя, както и до производството на IFN-γ от CD4 + Т клетки [16]. По този начин се изискват специфични стратегии за ваксиниране за високорискови групи, включително за PwO.

Социалните детерминанти на здравето, пристрастия към теглото и затлъстяването могат да повлияят на поведението на пациентите и резултатите от COVID-19

Други медииращи параметри между затлъстяването и усложненията на COVID-19 могат да включват социални детерминанти на здравето, достъп до грижи, пристрастия към теглото и стигма на затлъстяването [17-19]. Пресичането на уязвимости като социално-икономически статус, етническа принадлежност, език, пол, имиграционен статус и минали преживявания на пристрастия към теглото и стигматизиране на затлъстяването може да попречи на PwO да получи достъп до информационни и здравни услуги за COVID-19.

PwO, които са имали пристрастия към теглото в здравеопазването, могат да избягват или забавят достъпа до здравни услуги. Ако PwO бъдат диагностицирани и лекувани за COVID-19 и по-късно в сравнение с хора с нормално тегло, тежестта на прогресията на коронавирусната болест може да ескалира допълнително и това може да има последици за критичните нужди от грижи [20].

Миналият опит с пристрастия към теглото и дискриминация може също да повлияе на поведението на пациентите, като например по-малко доверие в хората и институциите за управление на огнището на COVID-19. Това може да има последици за бъдещи правителствени намеси за смекчаване на тази пандемия [21].

Убежденията, нагласите и липсата на признаване на затлъстяването като хронично заболяване могат да повлияят на клиничната преценка и поведение. Например, несъзнателно, медицинските специалисти (HCP) могат да провеждат по-малко мониторинг на PwO и може да липсва адекватно разбиране на свързаните със затлъстяването усложнения на пациентите, за да приспособят управлението на COVID-19.

Специални съображения, адаптации и настаняване може да не са на разположение за PwO. Например в болниците може да липсва подходящо защитно оборудване и друго оборудване за здравеопазване, за да се настанят служители и пациенти, засегнати от затлъстяване. Това може да доведе до по-висок риск от разпространение на COVID-19 върху лица, живеещи със затлъстяване (както HCP, така и пациенти).

COVID-19 като бариера за лечение на затлъстяване

Спешната медицинска помощ, свързана с избухването на COVID-19, с милиони случаи и стотици хиляди жертви по целия свят, причини сериозен стрес на здравните системи, отклонявайки вниманието от грижите за НИЗ към спешни кабинети и отделения за интензивно лечение. В резултат на това пациентите с НИЗ могат да претърпят значително забавяне на диагнозата, както и недостатъчно лечение през тези трудни времена. Това предупреждение може да бъде особено тежко при PwO. Въпреки споделянето отчасти на общи етиологии с други НИЗ, затлъстяването получава малко внимание и грижи дори при нормални обстоятелства [22] и неговото управление може да бъде особено изложено на риск по време на огнището на COVID-19.

За да има по-ясна картина за ситуацията с грижите за затлъстяването в Европа по време на епидемията COVID-19, EASO стартира електронно проучване, изследващо темата в мрежата на EASO Collaborating Centers for Abesity Management (COM). Инициативата COMs е мрежа от акредитирани мултидисциплинарни центрове за лечение на възрастни и деца от цяла Европа. Записванията в мрежата са акредитирани в съответствие с приетите европейски и академични насоки, осигурявайки мрежа от структурирани центрове на високо ниво [23]. Проучването е проведено за кратък период от 18 май до 26 май 2020 г. Седемдесет от 123 активни COM отговориха с 56,9% процент на отговор. Графично представяне на отговорите, получени за по-значимите въпроси, е дадено на фигура 2.

Фиг. 2.

Получени отговори за по-важните въпроси в проучването, проведено в мрежата на EASO за сътрудничество в центровете за управление на затлъстяването (COM), за да се разбере как епидемията от COVID-19 повлиява на грижите за затлъстяването в Европа.

Здравни специалисти, посветени на управлението на затлъстяването, пренасочени към грижа COVID-19

Недостигът на медицински специалисти в отделенията за интензивно лечение и медицинските отделения, посветени на грижите за възрастни пациенти с COVID-19, причинен от бързото нарастване на броя на случаите, изискван в няколко европейски държави отклоняването на медицинските центрове от други услуги към специализирани за COVID-19 . Тази промяна засегна и медицинските служби за затлъстяване.

Според проучването 61% от отговорилите COM са имали персонал, пряко ангажиран с лечението на пациенти с COVID-19 и по този начин се е отклонил от рутинната работа в клиниката за затлъстяване (фиг. 2). Почти половината от тези COM (46,5%) съобщават, че пренасочването на здравни услуги е изместило повече от 75% от техния персонал. По-голямата част от COM (72,1%) съобщават, че 50% от техния персонал е бил пренасочен към грижи за COVID-19. Най-засегнатите от промяната медицински специалисти са лекари и медицински сестри.

Тези цифри предполагат значително намаляване на броя на HCP, предлагани за грижи за затлъстяване. В COM, които не са засегнати от отклоняването на здравния персонал, основните предоставени причини са: (1) ниска честота на случаите на COVID-19 в тяхната общност или здравни системи, които не изискват смяна (40,7%); (2) фактът, че някои от COM са представени от частни или извънболнични услуги, които не са свързани с болници (22,3%); (3) фактът, че някои от COM са специално посветени на детското затлъстяване (18,5%).

Затворени клиники за затлъстяване и блокирани или отложени амбулаторни посещения

Повечето европейски държави реагираха на огнището чрез ограничаване на физическите контакти и чрез налагане на частични или пълни мерки за блокиране, засягащи организацията на здравните услуги. За да се намали разпространението на вируса в здравните заведения, използването на болници за неспешни здравословни проблеми беше обезкуражено и много извънболнични услуги бяха намалени или временно затворени.

В проучването 98,6% от COM съобщават за пълен блок или намаляване на личните им амбулаторни посещения по време на огнището на COVID-19 (фиг. 2). Само 7% от COM съобщават, че това намаление е ограничено до по-малко от 50% от нормалната активност. Поради това достъпът до болнична помощ за пациенти с НИЗ е по-ограничен. Като се има предвид, че PwO може вече да се колебае относно достъпа до здравни услуги поради страх да не изпитва пристрастия и стигма, това намаляване на грижите за затлъстяването може да има значителни последици за пациентите [20].

Информационните и комуникационни технологии (ИКТ) имат голям потенциал за справяне с някои от предизвикателствата, пред които са изправени страните при предоставянето на достъпни, рентабилни и висококачествени здравни услуги за хора, живеещи с НИЗ, като затлъстяването. Телемедицината използва ИКТ, за да преодолее географските бариери и да увеличи достъпа до здравни услуги. Това е особено полезно за селските и недостатъчно обслужваните общности или в страните с ниски и средни доходи, които може би вече разполагат с оскъдни здравни ресурси [24]. Виртуалните контакти или телемедицината могат да предложат възможност за преодоляване на ограниченията, наложени от мерки за блокиране, и те са предложени като алтернатива на личните контакти по време на епидемията. Много (87,1%) от респондентите на COM в проучването на EASO съобщават, че са преместили някои или повечето от услугите си за грижа за затлъстяването към виртуална алтернатива (фиг. 2).

Почти половината (41%) от COM съобщават, че са преместили между 75–100% от услугите си за затлъстяване към виртуална алтернатива. Над една четвърт от анкетираните (26,5%) съобщават, че 50–75% от техните услуги за затлъстяване са преминали към виртуална алтернатива, докато 32,8% от тях съобщават, че по-малко от 50% от техните услуги за затлъстяване са се преместили на виртуална платформа. Услугите за виртуална грижа за затлъстяването се предоставят от интердисциплинарни медицински специалисти със значително участие на диетолози, клинични психолози, физиотерапевти и медицински сестри.

Основните причини да не се пренасочат услугите за грижа за затлъстяването към виртуални алтернативи бяха липсата на сигурни платформи, правни проблеми и лоша инфраструктура или достъп до интернет за пациентите. Към днешна дата използването на телемедицина за управление на затлъстяването остава до голяма степен неизследвано. Резултатите от проучването показват, че натискът от огнището на COVID-19 върху здравните системи може да е ускорил прилагането на виртуални алтернативи за грижа за затлъстяването. Това може да е положително наследство на пандемията за управление на затлъстяването.

Бариатричната хирургия се отлага и след това се премества в дъното на хирургичните списъци, когато отделенията се отворят отново

Отрицателна последица от COVID-19 в много европейски страни е отмяната или намаляването на елективната хирургия, отчасти поради преминаването в използването на интензивни отделения за следоперативни грижи към критични грижи за COVID-19. Решението за отмяна на избираеми операции също е взето, за да се предотвратят пероперативни инфекции на SARS-CoV-2, като по този начин се повлияват бариатричните/метаболитни хирургични процедури.

Според проучването операцията за затлъстяване е отменена или отложена при 96,5% от отговорилите COM поради избухването на COVID-19 (фиг. 2). Почти всички (96,4%) от центровете съобщават, че тази мярка засяга повече от 90% от планираните процедури. Още преди избухването на COVID-19, наличността на бариатрична хирургия в Европа беше лоша, с дълги периоди на изчакване за операция. Мерките, наложени от пандемията на COVID-19, допълнително намаляват достъпа до бариатрична хирургия за пациенти. Това може да има значителни последици за PwO, включително повишен риск от смъртност при пациенти с по-напреднало затлъстяване и свързаните с това съпътстващи заболявания.

Рестартирането на бариатрични операции може да създаде някои допълнителни затруднения за здравните системи. Необходими са допълнителни грижи и предоперативни тестове, за да се избегне разпространението на SARS-CoV-2. PwO, изправен пред продължителни забавяния на бариатричната хирургия по време на пандемията на COVID-19, може да се прояви с повишена прогресия на заболяването и по-тежки усложнения, свързани със затлъстяването. Препоръки за управление на бариатрични и метаболитни хирургични кандидати и следоперативни пациенти по време на пандемията на COVID-19 и за приоритизиране на пациентите към хирургическа намеса, когато хирургическата активност е рестартирана наскоро от срещата на върха на диабета [25]. В много страни рестартирането на бариатричната хирургия беше изнесено в дъното на хирургическите списъци, когато елективната хирургична дейност се отвори отново, което може да показва неравенство, систематично пристрастие и дискриминация спрямо PwO.

Здравните системи не дават приоритет на грижите за затлъстяването

Покана за действие

Вследствие на горното, ние призоваваме да се даде приоритет на грижите за PwO при настоящи и бъдещи пандемии в следните аспекти:

Ранно откриване и тестване на COVID-19 в PwO.

Навременна терапия за PwO, засегната от SARS-CoV-2 или от други вирусни заболявания, за да се избегне допълнително влошаване на здравето.

Поради продължително вирусно отделяне, изолирането на положителни случаи и физическото дистанциране трябва да се приложат незабавно. Това е с цел предотвратяване на по-нататъшното разпространение на болестта и изисква съществено планиране по отношение на минимизиране на икономическите затруднения и несигурността на храните.

След като се получи безопасна ваксина, имунният отговор трябва да се оцени в PwO. Може да са необходими специфични интервенции за насърчаване на ваксинацията, за да се избегнат инфекции и допълнителни усложнения при PwO.

Освен това предлагаме допълнителни интервенции, насочени към подобряване на имунния отговор на PwO:

Подкрепа и насърчаване на достъпа до здравословна храна и хранителни режими, за да се намалят нивата на ACE2. При мишки ACE2 се експресира в мастната тъкан и се индуцира от диета с високо съдържание на мазнини [26].

Улесняване и насърчаване на лека до умерена физическа активност чрез свързани с COVID-19 стратегии и интервенции, включително модифицирана по поръчка за тези с бариери и физически ограничения. Физическите упражнения имат противовъзпалителен ефект и е доказано, че подобряват хормоналната среда, повишават чувствителността към адипонектин и инсулин и намаляват нивата на инсулин и лептин и подобряват имунната функция [27].

Вниманието трябва да бъде насочено към справяне със социалните детерминанти на здравето, свързани със затлъстяването, като бедност, ниско ниво на образование, физическа среда (напр. Пренаселени квартали, където често съществуват лоша диета, заседнало поведение и затлъстяване), маркетинг на нехранителни ядливи продукти и достъп до COVID-19 информация и здравни услуги за уязвими общности.

Развиване на информираността и разглеждане на това как пристрастието към теглото и стигмата за затлъстяване могат да повлияят на тестовете за COVID-19, лечението, грижите и здравните резултати за PwO.

И накрая, за поддържане на адекватни грижи за затлъстяването по време на пандемията се препоръчват следните действия в областта на здравните услуги:

Поддържайте грижите за хронични заболявания (включително грижите за затлъстяването), доколкото е възможно, като предотвратявате преместването на значителен брой HCP в критични грижи.

Осигурете безопасни пътища за продължаване на личната консултация за PwO, включително осигуряване на подходящи по размер и лични предпазни средства и персонал за пациентите.

Насърчавайте и улеснявайте допълващото използване на виртуални контакти и телемедицина в грижите за затлъстяването и се подгответе за бъдещи ситуации, при които достъпът до лични посещения ще бъде затруднен.

Осигурете адекватен брой бариатрични хирургични процедури и намалете времето за изчакване, като същевременно позволите по-навременна предоперативна грижа.

Изявление за конфликт на интереси

Всички автори декларират никакъв конфликт на интереси при разработването на тази декларация за позиция, която е създадена под егидата на EASO. Всички автори са членове на Изпълнителния комитет на EASO и не получават финансиране за тази роля.