КРЪВНИ ЗАХАРИ: НЕДИАБЕТИЧНИЯТ СРЕД ДИАБЕТИЧНИЯ

Тъй като високата кръвна захар е отличителен белег на диабета и причината за всяко дългосрочно усложнение на заболяването, има смисъл да се обсъди откъде идва кръвната захар и как се използва и не се използва.

захари

Нашите хранителни източници на кръвна захар са въглехидратите и протеините. Една от причините вкусът на захарта - проста форма на въглехидрати - ни радва, е че тя насърчава производството на невротрансмитери в мозъка, които облекчават безпокойството и могат да създадат чувство за благополучие или дори еуфория. Това прави въглехидратите доста пристрастяващи към някои хора, чийто мозък може да има неадекватни нива или чувствителност към тези невротрансмитери, химическите пратеници, с които мозъкът комуникира със себе си и останалата част от тялото. Когато нивата на кръвната захар са ниски, черният дроб, бъбреците и червата могат, чрез процес, който ще обсъдим накратко, да превърнат протеините в глюкоза, но много бавно и неефективно. Тялото не може да превърне глюкозата обратно в протеин, нито да превърне мазнините в захар. Мастните клетки обаче с помощта на инсулин трансформират глюкозата в мазнина.

Вкусът на протеините не ни вълнува толкова, колкото този на въглехидратите - това би било много необичайното дете, което би скочило нагоре-надолу в хранителния магазин и молило майка си за пържола или риба вместо бисквитки. Диетичните протеини ни дават много по-бавен и по-малък ефект на кръвната захар, който, както ще видите, ние, диабетиците, можем да използваме в своя полза за нормализиране на кръвната захар.

Недиабетикът

При недиабетните на гладно и дори при повечето диабетици тип 2 панкреасът постоянно отделя стабилно ниско ниво на инсулин. Това изходно или базово ниво на инсулин предотвратява черния дроб, бъбреците и червата от неподходящо превръщане на телесни протеини (мускули, жизненоважни органи) в глюкоза и по този начин повишаване на кръвната захар, процес, известен като глюконеогенеза. Недиабетният обикновено поддържа кръвната захар безупречно в тесни граници - обикновено между 80 и 100 mg/dl (милиграма на децилитър) *, като повечето хора се движат близо до 85 mg/dl. Има моменти, когато този диапазон може за кратко да се разтегне нагоре или надолу - до 160 mg/dl и до 65 - но като цяло за недиабетните люлки такива редки са рядкост.

Ще забележите, че в някои литератури за диабета „нормално“ може да бъде определено като 60–120 mg/dl или дори до 140 mg/dl. Това „нормално“ е изцяло относително. Никой недиабетик няма да има нива на кръвна захар до 140 mg/dl, освен след консумация на много въглехидрати. „Нормално“ в този случай има повече общо с това, което се счита за „рентабилно“ за лечение на обикновения лекар. Тъй като кръвната захар след хранене (след хранене) под 140 mg/dl не се класифицира като диабет и тъй като индивидът, който изпитва такава стойност, обикновено все още има адекватно производство на инсулин, за да го понижи до разумни нива, много лекари не виждат причина за лечение. Такова лице може да бъде изпратено с предупреждение да следи теглото си или приема на захар. Въпреки обозначението „нормално“, човек, често показващ кръвна захар от 140 mg/dl, е добър кандидат за пълноценен диабет тип 2. Виждал съм как „недиабетици“ с продължителни кръвни захари средно 120 mg/dl развиват диабетни усложнения.

Инсулинът действа при недиабетно средство като средство за пропускане на глюкоза - гориво - в клетките. Това се прави чрез активиране на движението на глюкозните „транспортери“ в клетките. Тези специализирани протеинови молекули излизат от цитоплазмата на клетките и техните повърхности, за да грабнат глюкозата от кръвта и да я донесат във вътрешността на клетките. Веднъж попаднала в клетките, глюкозата може да се използва за захранване на енергията, изискваща функции. Без инсулин клетките могат да абсорбират само много малко количество глюкоза, недостатъчно за поддържане на тялото.

Тъй като глюкозата продължава да навлиза в кръвта на Джейн, а бета клетките в панкреаса й продължават да отделят инсулин, част от кръвната й захар се трансформира в гликоген, скорбялно вещество, съхранявано в мускулите и черния дроб. След като местата за съхранение на гликоген в мускулите и черния дроб се запълнят, излишната глюкоза, останала в кръвта, се преобразува и съхранява като мазнина. По-късно, когато обядът се приближи, но преди Джейн да се нахрани, ако кръвната захар спадне леко ниско, алфа клетките на панкреаса й ще освободят друг панкреатичен хормон, глюкагон, който ще „инструктира“ черния дроб и мускулите й да започнат да превръщат гликогена в глюкоза, за да се повиши кръвна захар. Когато яде отново, запасът от гликоген ще се попълни.

Този модел на базална, фаза I, след това фаза II секреция на инсулин е идеален за поддържане на нивата на глюкоза в кръвта на Джейн в безопасни граници. Тялото й е подхранено и нещата работят според дизайна. Смесеното й ястие се обработва прекрасно. Това обаче не е начинът, по който работят не само диабет тип 1 или тип 2.

Диабет тип 1

Нека да разгледаме какво би се случило с мен, диабет тип 1, ако закусвах същата като Джейн, нашата недиабетна.

За разлика от Джейн, поради състояние, характерно за диабетиците, ако приемам дългодействащ инсулин преди лягане, може да се събудя с нормална кръвна захар, но ако прекарам известно време буден преди закуска, кръвната ми захар може да се повиши, дори ако не са имали нищо за ядене. Обикновено черният дроб постоянно отстранява малко инсулин от кръвния поток, но през първите няколко часа след събуждане от пълноценен нощен сън, той ускорено изчиства инсулина от кръвта. Това потапяне в нивото на моя инжектиран преди това инсулин се нарича феномен на зората (вж. Глава 6, „Странна биология“). Поради това, кръвната ми захар може да се повиши, въпреки че не съм ял. Недиабетният човек просто произвежда повече инсулин, за да компенсира повишения инсулинов клирънс. Тези от нас, които са тежко диабетици, трябва внимателно да проследяват феномена на зората, като следят нивата на кръвната захар и могат да се научат как да използват инжектирания инсулин, за да предотвратят ефекта му върху кръвната захар.

Както при Джейн, в момента, в който храненето ми удари устата, ензимите в слюнката ми започват да разграждат захарите в препечен хляб и сок и почти веднага кръвната ми захар ще започне да се повишава. Дори тостът да няма желе, ензимите в слюнката и червата ми и киселината в стомаха ми ще започнат да трансформират тоста бързо в глюкоза малко след поглъщането.

Тъй като бета-клетките ми напълно са престанали да функционират, няма запасен инсулин, който да се освободи от панкреаса ми, така че нямам инсулинова реакция фаза I. Кръвната ми захар (при липса на инжектиран инсулин) ще се повиши, докато усвоя храната си. Нито една от глюкозите няма да се превърне в мазнини, нито ще се превърне в гликоген. В крайна сметка много от бъбреците ми ще се филтрират и ще преминат през урината, но не преди тялото ми да е издържало вредно високи нива на кръвната захар - което няма да ме убие на място, но ще го направи в продължение на много години. Естественият въпрос е, не би ли инжектираният инсулин „покрил“ въглехидратите при такава закуска? Не адекватно! Това е често срещано погрешно схващане - дори от тези в здравните професии. Инжектираният инсулин - дори с инсулинова помпа - не работи по същия начин, както инсулинът, създаден по естествен път в тялото. Конвенционалната инсулинова терапия, водеща до висока кръвна захар след хранене, е гарантирана постепенна, „тиха“ смърт от опустошенията на диабетните усложнения.

Нормалната фаза I инсулин е почти моментално в кръвта. Бързо започва да изтласква кръвната захар там, където е необходимо. Инжектираният инсулин, от друга страна, се инжектира или в мазнините, или в мускулите (не във вената) и се абсорбира бавно. Най-бързият инсулин, с който разполагаме, lispro, започва да действа след около 20 минути, но пълният му ефект се изразходва в продължение на няколко часа, не достатъчно бързо, за да се предотврати вреден възход в кръвната захар, ако бързодействащите въглехидрати, като хляб, се консумира.

Това е централният проблем за диабетици тип 1 - въглехидратите и драстичното повишаване на кръвната захар. Тъй като знам, че тялото ми не произвежда инсулин, изпивам инсулин преди всяко хранене. Но вече не ям ястия с бързодействащи или големи количества въглехидрати, защото промените в кръвната захар, които те предизвикаха, доведоха до дългосрочните ми усложнения. Дори инжектирането с помощта на инсулинова помпа (вж. Дискусията в края на глава 19) не може автоматично да регулира нивото на глюкозата в кръвта ми по начина, по който тялото на недиабетно постъпва естествено.

Сега, ако ядях само протеиновата част от храната, кръвната ми захар нямаше да има огромния и потенциално токсичен скок, който причиняват въглехидратите. Той би се повишил по-бързо и малка доза инсулин би могла да действа достатъчно бързо, за да покрие глюкозата, която бавно се получава от протеина. Тялото ми не би трябвало да търпи големи колебания в нивата на кръвната захар. (Между другото, диетичните мазнини нямат ефект върху нивата на кръвната захар, освен че могат леко да забавят усвояването на въглехидратите.) В известен смисъл бихте могли да погледнете на моя инсулинов изстрел, преди да ядете само протеиновата част от храната като имитираща реакцията на фаза II на недиабет. Това е много по-лесно да се постигне, отколкото да се опитвате да имитирате фаза I, поради много по-ниските нива на диетични въглехидрати (само бавнодействащите видове) и инжектиран инсулин, който използвам.

Диабет тип 2

Да приемем, че Джим, диабет тип 2, е висок 6 фута и тежи 300 килограма, голяма част от които е съсредоточена около средната му част. Не забравяйте, че поне 80 процента от диабетиците тип 2 са с наднормено тегло. Ако Джим тежи само 170 килограма, той може да е недиабет, но тъй като е устойчив на инсулин, тялото на Джим вече не произвежда достатъчно излишен инсулин, за да поддържа нивата на кръвната захар в норма.

Наднорменото тегло обикновено е устойчиво на инсулин като група, състояние, което е не само наследствено, но и пряко свързано със съотношението на висцералните и общите телесни мазнини към чистата телесна маса (мускули). Колкото по-високо е това съотношение, толкова по-устойчив на инсулин ще бъде човек. Независимо дали човек с наднормено тегло е диабетик, теглото му, приемът на въглехидрати и инсулиновата резистентност са склонни да го произвеждат значително повече инсулин, отколкото слаб човек на подобна възраст и ръст (вж. Фигура 1-3).

Много спортисти, поради ниската си мастна маса и високия процент на мускулите, са склонни като група да изискват и да правят по-малко инсулин от неспортистите. От друга страна, диабетик с наднормено тегло тип 2, като Джим, обикновено произвежда два до три пъти повече инсулин от тънкия недиабет.

В случая на Джим от дълги години на необходимост от свръхкомпенсация панкреасът му е частично изгорял, способността му да съхранява инсулин е намалена или изчезнала, а инсулиновият му отговор фаза I е отслабен. Въпреки огромното си количество инсулин, той вече не може да поддържа кръвната си захар в нормални граници. (В моята медицинска практика редица пациенти идват при мен за лечение на затлъстяването си, а не на диабет. При преглед обаче повечето от тези много затлъстели „недиабетици“ имат леко повишение на теста за HgbA1C за средна кръвна захар.)

Нека да разгледаме още веднъж тази смесена закуска и да видим как тя се отразява на диабет тип 2. Джим има същите препечени филийки, желе и сок и варено яйце, което имахме Джейн, нашата недиабетна. Нивата на кръвната захар на Джим при събуждане може да са нормални. * Тъй като той има по-голям апетит от Джейн или аз, той има две чаши сок, четири парчета препечен хляб и две яйца. Щом тостът и сокът му ударят устата, кръвната му захар започва да се повишава. За разлика от моя, панкреасът на Джим в крайна сметка освобождава инсулин, но той има много малко или никакъв съхраняван инсулин (панкреасът му работи усилено, само за да поддържа базовото си ниво на инсулин), така че той е нарушил секрецията на фаза I. Неговата инсулинова реакция фаза II обаче може да бъде частично непокътната. Така че много бавно панкреасът му ще се бори да произведе достатъчно инсулин, за да понижи кръвната му захар до нормалните граници. В крайна сметка може да стигне до там, но чак след часове след храненето му и часове след като тялото му е било изложено на високи кръвни захари. Инсулинът е не само основният хормон за изграждане на мазнини, той също така служи за стимулиране на центровете в мозъка, отговорни за поведението при хранене. По този начин Джим вероятно ще нарасне още повече с наднормено тегло, както е показано от цикъла, илюстриран на фигура 1-1.

Тъй като е устойчив на инсулин, панкреасът му трябва да работи толкова по-усилено, за да произвежда инсулин, за да му позволи да използва въглехидратите, които консумира. Поради изграждащите мазнини свойства на инсулина, тялото му съхранява част от кръвната му захар като мазнини и гликоген; но кръвната му захар продължава да се повишава, тъй като клетките му не са в състояние да използват цялата глюкоза, получена от храната му. Следователно Джим все още се чувства гладен. Докато яде повече, неговите бета клетки работят по-усилено, за да произвеждат повече инсулин. Излишъкът от инсулин и "гладните" клетки в мозъка му го подтикват да иска още повече храна. Той има само още едно парче препечен хляб с малко повече желе, с надеждата, че ще е достатъчно, за да го прекара до обяд. Междувременно кръвната му захар става още по-висока, бета клетките му работят по-усилено и може би някои от тях изгарят. † Дори и след цялата тази храна той все още може да почувства много от симптомите на глад. Кръвната му захар обаче вероятно няма да достигне толкова висока, колкото моята, ако не приемах инсулин. В допълнение, инсулиновият му отговор фаза II може дори да доведе до нормална кръвна захар след много часове без повече храна.

Нивата на кръвната захар след хранене (след хранене), които бих нарекъл неприемливо високи - 140 mg/dl или дори 200 mg/dl - могат да се считат от други лекари за недостойни за лечение, тъй като пациентът все още произвежда адекватен инсулин, за да ги довежда периодично до нормални или „приемливи“ диапазони. Ако Джим, нашият диабет тип 2, беше получил интензивна медицинска намеса преди бета-клетките на панкреаса му да започнат да изгарят, той щеше да отслабне, да приведе кръвните си захари в съответствие и да облекчи тежестта върху панкреаса си. Може дори да е „излекувал“ диабета си, като е отслабнал, както съм виждал при няколко пациенти. Но много лекари могат да решат, че такива „леко“ анормални кръвни захари са само нарушен глюкозен толеранс (IGT) и не правят нищо повече от „наблюдение“ върху тях. Отново вярвам, че агресивното лечение на ранен етап може да спести на повечето пациенти значително загубено време и лична агония, като предотврати усложнения, които ще възникнат, ако нивата на кръвната захар не бъдат контролирани. Такава намеса може да направи последващото лечение на това, което може да остане - леко заболяване - елегантно просто.-

* Събуждането или гладуването на кръвната захар често е нормално при леки диабетици тип 2. След като ядат въглехидрати, обаче, кръвната им захар след хранене обикновено се повишава. † Изгарянето на бета клетки може да бъде причинено както от свръхактивност на клетките, така и от токсичността на високите нива на глюкоза.

НА ХОРИЗОНТА

В тази първа глава включвам някои обнадеждаващи прогнози за бъдещи лечения, защото докато се научавате как да контролирате диабета си, надеждата е ценен актив. Но вашата надежда трябва да бъде реалистична. Най-добрата ви надежда за контролиране на диабета ви е нормализирането на кръвната захар сега. Това не означава, че бъдещето няма да донесе големи неща. Изследванията на диабета прогресират ежедневно и се надявам колкото и вие да се лекувате, но все още е на хоризонта.

В момента изследователите се опитват да усъвършенстват методите за репликация на произвеждащи инсулин панкреатични бета-клетки в лабораторията. Правенето на това по сравнително лесен и рентабилен начин не трябва да бъде непреодолима задача и наистина предварителните резултати са доста обнадеждаващи. След като клетките на пациентите се репликират, те могат да бъдат трансплантирани обратно на пациентите, за да излекуват действително диабета си. След такова лечение, освен ако не трябваше да имате друго автоимунно събитие, което да унищожи тези нови бета клетки, поне на теория ще останете недиабетни до края на живота си. Ако сте имали друга автоимунна атака, просто ще трябва да получите повече от репликираните си клетки. Друг много обнадеждаващ подход, който понастоящем се подлага на клинични изпитвания при хора, е трансформацията на предшествениците на бета клетки (клетките, които облицоват каналите на панкреаса) в действителни бета клетки, без дори да ги отстранявате от тялото си. Това очевидно може да бъде постигнато чрез простото интрамускулно инжектиране на специален протеин и сега се тества за неблагоприятни ефекти в три центъра.

Друг потенциален подход може да бъде вмъкването на гените за производство на инсулин в чернодробни или бъбречни клетки. Това са потенциални възможности за лечение и успешно са излекували диабета при плъхове, но все още има пречки за преодоляване.

Още един подход за заместване на изгубени бета клетки е използван от две конкурентни компании за лечение на диабет при животни. Техниката включва серия от обикновени инжекции на протеини, които стимулират останалите бета клетки да се репликират, докато загубените не бъдат заменени. По отношение на репликацията на бета клетки, уловът за мен и други диабетици, които вече нямат никакъв капацитет за производство на инсулин, е, че клетките, от които в идеалния случай ще се репликират нови бета клетки, трябва да са ваши, а аз нямам такива. Ако моят диабет беше диагностициран, да речем, година по-рано, или ако кръвната ми захар беше безупречно контролирана веднага след поставяне на диагнозата, инжектираният инсулин можеше да отнеме голяма част от щама на останалите ми бета клетки и да им позволи да оцелеят.

Много хора (включително родителите на деца с диабет) смятат, че трябва да използват инсулин като последна капка, последно признание, че са (или детето им е) диабет и са сериозно болни. Затова те ще опитат всичко друго - включително неща, които ще изгорят останалите им бета клетки - преди да използват инсулин. Много хора в нашата култура имат идеята, че не можете да се чувствате добре, ако използвате лекарства. Това са глупости, но някои пациенти са толкова убедени, че трябва да правят нещата по „естествения“ начин, че на практика трябва да ги моля да използват инсулин, който е толкова „естествен“, колкото може да се направи. В действителност нищо не може да бъде по-естествено. Диабетиците, които все още имат бета-клетъчна функция, може да носят със себе си собствен лек - при условие, че не го изгарят с високи кръвни захари и отказ да използват инсулин.