Стивън К. Кънингам, д-р, FACS

мехур

Отделение по хирургия, болница Сейнт Агнес

900 Caton Avenue, пощенска кутия № 207

Балтимор, MD 21229 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Заден план: Нарушения на подвижността на билиарното дърво [билиарна дискинезия, включително дисфункция на жлъчния мехур (GBD) и сфинктер на дисфункция на Оди] са трудни за диагностициране и лечение. Резюме: По-специално в литературата има противоречия относно критериите, които трябва да се използват за подбор на пациенти за холецистектомия (CCY) в случаи на съмнение за GBD. Настоящият преглед обхваща историята, диагнозата и лечението на GBD. Основни съобщения: Само> 85% от пациентите със съмнение за GBD имат облекчение след CCY, много по-нисък процент от почти 100% успеваемост след CCY за жлъчнокаменна болест. За съжаление, литературата липсва и няма универсално съгласувани критерии за избор кои пациенти да бъдат насочени за операция, въпреки че често се използва сканиране на холецистокинин (CCK) с хепатобилиарна иминодиацетна киселина с акцент върху абнормно ниска фракция на изтласкване на жлъчния мехур или възпроизвеждане на болка при прилагане на CCK. Съществува явна необходимост от големи, добре проектирани, по-категорични, перспективни проучвания, за да се идентифицират по-добре индикациите и ефикасността на CCY в случаите на GBD. i 2014 S. Karger AG, Базел

Въведение

Билиарната дискинезия (BD) е противоречива група функционални нарушения на жлъчната система, която според класификацията на Рим III [1,2] се състои от две нарушения, дисфункция на жлъчния мехур (GBD) и сфинктер на дисфункция на Оди (SOD). Етиологията и патогенезата на тези нарушения са слабо разбрани и диагностичните критерии са били противоречиви в исторически план. Въпросите се усложняват допълнително от противоречива номенклатура, доколкото, например, GBD се споменава в литературата като хроничен безразличен холецистит, спазъм на жлъчния мехур и синдром на кистозния канал [3,4], и още по-объркващо, просто като BD 5,6,7,8]. Последният термин, BD, трябва да бъде запазен за позоваване на нарушения на жлъчната моторика като цяло, а именно както GBD, така и SOD, в съответствие с класификацията Рим III. Следователно, за целите на този преглед, терминът BD ще бъде избягван, освен ако не се отнася до двете нарушения на жлъчната подвижност.

Като индикация за холецистектомия (CCY), GBD е приблизително три пъти по-често при жените и е отбелязано, че се увеличава рязко през последните няколко десетилетия [9,10,11]. Тъй като, както е широко признато, симптомите на SOD и GBD се припокриват [2] и и двата субекта трябва да бъдат взети под внимание при оценката на пациент, за когото се смята, че има или едното, или другото заболяване, като прави разлика между двете може да бъде предизвикателство клиницист. СОД се определя като болка от жлъчен тип (както е очертана от критериите Рим III) без друга очевидна причина и се разделя на три вида (СОД тип I-III) въз основа на наличието или отсъствието на определени лабораторни и образни характеристики [2]. Въпреки че пациентите, за които се разглежда диагнозата SOD, обикновено са тези, при които симптомите продължават въпреки предишната CCY, съществуват някои доказателства, че SOD може да се появи при пациенти с in-situ жлъчен мехур [12]. Докато настоящият преглед ще се съсредоточи върху GBD, клиницистът трябва да вземе предвид SOD при всеки пациент, който се оценява за GBD, особено при тези пациенти, при които симптомите продължават въпреки CCY. Диагностичните критерии на Рим III за GBD и SOD са показани в таблица 1.

маса 1

Критериите Рим III за дискинезия на жлъчката (известен още като функционален жлъчен мехур и сфинктер на нарушения на Оди)

Исторически фон

Таблица 2

Патогенеза

Точната патогенеза на GBD е неизвестна, но се предполага, че болката, свързана с BD, може да бъде свързана с функционално препятствие на изтичането на жлъчката от жлъчния мехур, дължащо се може би на неключващо стесняване на кистозния канал. Въпреки това, в проспективно проучване, сравняващо присъствието на кристали в стената на жлъчния мехур между пациенти с BD и пациенти, подложени на CCY за жлъчнокаменна болест, Velanovich [19] не открива разлика в наличието на кристали в жлъчката или стената на жлъчния мехур между двете групи и честотата на хроничния холецистит е сходна и в двете групи.

Аномалия в гладкомускулния слой на жлъчния мехур, причиняваща нарушено изпразване на жлъчния мехур, е предложена от Merg et al. [20], които показват по-висока честота на хроничен холецистит при пациенти с GBD в сравнение с нормалните субекти. В действителност, in vitro проучвания [21] показват, че пациентите с GBD имат по-висока честота на отсъствие на спонтанна контрактилна активност и намален контрактилен отговор на CCK и стимулация на електрическото поле.

Фактори, свързани с облекчаване на симптомите след CCY

Мета-анализ на 9 статии, разглеждащи способността на GBEF да предсказва облекчаване на симптомите след CCY, показа, че голям дял от пациентите със симптоми, типични за GBD, са имали облекчение след CCY, независимо от GBEF: 94% от пациентите с намален GBEF и 85% с нормален GBEF; p = 0,56), което кара авторите да стигнат до заключението, че данните, подкрепящи използването на GBEF при оценката на пациенти с коремна болка, предполагаща жлъчна болест, са недостатъчни, с предупреждението, че качеството на данните е ниско [63]. По същия начин други са открили благоприятни резултати след CCY дори при пациенти с нормален GBEF [3,8,60,61,64,65,66]. Например, Wybourn et al. [8] ретроспективно проследени 126 пациенти с GBD, лекувани с лапароскопска CCY. Авторите съобщават, че 78% от пациентите съобщават за облекчаване на болката през периоперативния период, независимо от GBEF, но отбелязват, че пациентите със затлъстяване са по-склонни да имат постоянна болка в периоперативния период. По същия начин, неотдавнашен мета-анализ не откри никаква полза за предотвратяване на BD (или друга жлъчна патология) на инцидентна CCY по време на стомашен байпас за болестно затлъстяване [67].

Въпреки че възпроизвеждането на жлъчната болка по време на инжектиране на CCK по време на сканирането на HIDA се счита за предсказуемо, данните са оскъдни, като много малко проучвания съобщават за възпроизвеждане на болка по време на HIDA. За разлика от тях, Morris-Stiff et al. [68], изследвайки 42 пациенти, претърпели CCY въз основа на възпроизвеждане на симптомите при инжектиране на CCK (17 с GBEF 70 и