Yezaz A Ghouri 1, Idrees Mian 1, Gitanjali Bhattacharjee 2, Modushudan Bhattacharjee 1

1 Катедра по вътрешни болести, Университет на Тексас, Научен център по здравеопазване в Хюстън, 6431 Fannin Street, Хюстън, Тексас- 77030

2 Тексаски университет в Остин, CLA 2.104, пощенски код G6210, Остин, Тексас - 78712

* Автор-кореспондент: Modushudan Bhattacharjee
Катедра по вътрешни болести
Център за здравни науки на Университета в Тексас в Хюстън
6431 Fannin, MSB 1.122 (30)
Хюстън, Тексас
САЩ
Телефон +713-500-6714
Факс +713-500-6722
Електронна поща [имейл защитен]

Получено 23 януари 2015 г. - Прието 18 март 2015 г.

Резюме

Ключови думи

ВЪВЕДЕНИЕ

Аномалиите в хормоналния контрол влияят върху дисфункционалните контракции на жлъчния мехур, като CCK и мотилин играят ключова роля [5-6]. CCK е ентерален хормон, който предизвиква свиване на жлъчния мехур; освобождава се, когато химусът от стомаха навлезе в дванадесетопръстника [7-8]. Скоростта на секреция на CCK се определя от скоростта на отделяне на химус. Следователно, при диабетната гастропареза се наблюдава бавна скорост на секреция на CCK. В проучване на Bucceri et al, нивата на CCK на гладно и след прандиал са наблюдавани при пациенти без диабет без невропатия [6]. Те откриха, че диабетиците имат по-ниски нива на хормона в сравнение със здравите контроли. Жлъчните мехури на диабетиците имат намалена чувствителност към CCK, което води до намалена контрактилитет в отговор на него [9]. Освобождаването на мотилин се променя при пациенти с диабетна гастропареза, което от своя страна може да доведе до неефективни контракции на жлъчния мехур [9].

Комбинираният ефект от аномалии в невроналните и хормоналните механизми при пациенти с ДМ причинява състояние на хипомотивност, наречено холецистопареза (аналогично на гастропареза) в жлъчния мехур [10]. С течение на времето жлъчният мехур се увеличава и натрупва бистра серо-лигавична течност, водеща до HGB. Тук представяме три случая на HGB при пациенти с лошо контролирана СД. Опитахме се да прегледаме връзката между HGB и DM и открихме оскъдица информация по отношение на патогенезата и насоки за управление.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Характеристиките на пациента с рентгенологично определен размер на жлъчния мехур са обобщени в маса 1.

лошо

Дело №1

Фигура 1. КТ на корема без контраст, напречен изглед, показващ разтегнат жлъчен мехур, съдържащ наслояваща се утайка (стрелка).

Дело №2

Фигура 2. КТ на корема с интравенозен контраст, коронален изглед, показващ увеличен жлъчен мехур без данни, предполагащи камъни в жлъчката.

Фигура 3. Сканиране на хепатобилиарна иминодиацетна киселина (HIDA), показващо ниска фракция на изтласкване на жлъчния мехур след приложение на холецистокинин (CCK). Изображенията показват ярък ядрен материал в жлъчния мехур, който продължава да се натрупва в жлъчния мехур в продължение на 30 минути след прилагане на CCK. Графиката (свиваемост на жлъчния мехур спрямо времето) показва лоша свиваемост на жлъчния мехур и количеството ядрен материал в началото и в края на изследването (30 минути) е почти същото поради неефективни контракции (изчислено EF на жлъчния мехур от близо 1%).

Дело №3

ДИСКУСИЯ

Нормалният жлъчен мехур е с дължина 8 см и ширина 4 см, когато е напълно разтегнат [11]. Увеличеният жлъчен мехур (по-голям от 10 cm) води до състояние, наречено „холецистомегалия“, което е забелязано да се развива при диабетици, които имат други последствия от автономни невропатии [12-13]. При пациенти с холецистомегалия жлъчните соли се реабсорбират от епителната обвивка на жлъчния мехур, оставяйки след себе си муцинозен секрет. Ако не се лекува, холецистомегалията може да прогресира до хидропен жлъчен мехур (HGB) [3]. В трите случая, описани по-горе, открихме значително разтегнати и пълни с течност жлъчни мехури в контекста на лошо контролиран диабет и без запушване на кистозни канали с впечатляващи находки от изображенията. Подозираме, че тези открития са се развили вторично вследствие на гореспоменатите патологични процеси [12, 14]. Имайки предвид това, ние предлагаме термина „Диабетно хидропичен жлъчен мехур“, за да опишем холецистомегалия, открита при лица с дългогодишна история на диабет.

В трите ни случая пациентите принадлежаха към различни възрастови групи с неконтролиран диабет, но при всички имаше тенденция към развитие на диабетичен HGB. Най-младият ни пациент (случай №1) имаше най-малкия жлъчен мехур с дължина 12,2 см, докато нашият 60-годишен пациент (случай №2) имаше жлъчен мехур с дължина 14 см, а най-възрастният ни пациент (случай №3) имаше най-големият жлъчен мехур с дължина 17,6 см. Те са били известни диабетици съответно за 12, 15 и 25 години. Това изглежда означава, че при пациенти с лошо контролиран диабет, които развиват диабет HGB, можем да очакваме да видим увеличаване на размера на жлъчния мехур с времето. Това е подобно на диабетната невропатия, която до голяма степен зависи от продължителността на заболяването, а не непременно от неговата тежест [15]. Жлъчният мехур не е проектиран да съхранява големи количества течност. Увеличеният, изпълнен с течност жлъчен мехур може да доведе до ранно засищане; диспепсия; и хронично болки в гърба, както е отбелязано в случай 3 и значителна загуба на тегло, наблюдавано в случай # 2. Ако жлъчният мехур се спука в перитонеалната кухина, това е хирургична спешност, изискваща спешна лапаротомия и холецистектомия с перитонеална промивка [16].

С напредването на възрастта на диабетиците те развиват съпътстващи заболявания като коронарна артериална болест и периферни съдови заболявания, като по този начин увеличават периперативния риск от хирургични интервенции. Използвахме класификацията на физическото състояние на Американското общество по анестезия (ASA) и сърдечния индекс на Goldman, за да определим риска от периоперативна смъртност в нашите три случая [22-25]. Нашите двама по-млади пациенти са имали висок риск от смъртност, свързан с хирургическа интервенция с резултати от ASA ≥3, като по този начин холецистектомията е рисково начинание и, изненадващо, е установен относително по-нисък риск от смъртност при 76-годишния пациент. Предвид този сценарий не е ясно дали ранното откриване на проблема, вероятно въз основа на спад на фракцията на изтласкване на жлъчния мехур при сканиране HIDA, последвано от серийни ултразвукови изследвания за проследяване на размера на жлъчния мехур, е опция. Холецистектомия би била препоръчителна само ако пациент с функционална жлъчна болка развие HGB.

Възможностите за нехирургично лечение на това състояние са малко и се ограничават до агресивен контрол на самия диабет. Понастоящем няма ефективни медицински терапии за лечение на диабетна холецистопареза. Прокинетичните средства, използвани за лечение на диабетна гастропареза (като метоклопрамид), изглежда нямат ефект върху контрактилитета на жлъчния мехур, докато еритромицинът изглежда минимално ефективен [9-10]. Клонидинът, който може да се използва в рефрактерни случаи на гастропареза, няма ефект върху контрактилитета на жлъчния мехур [26]. Като се има предвид коварният характер на това заболяване, липсата на ефективно медицинско лечение и значителните хирургични рискове, свързани с лечението на HGB, особено ако не се лекува в продължение на няколко години; ние смятаме, че времето на холецистектомия при пациенти с диабет с ранен HGB трябва да се разгледа изчерпателно с официални проучвания. Повишеният риск от инфекции и хепатобилиарни злокачествени заболявания само увеличава спешността на ситуацията при пациенти с дългогодишна холецистопареза [27-28].

По този начин, макар да се идентифицира лесно с рутинно ехографско изследване на десния горен квадрант, диабетичният HGB може да се прояви с множество симптоми, включително неспецифични коремни симптоми, свързани с холелитиаза и нейните добре описани усложнения и неуспех да процъфтява при възрастни хора . Окончателната терапия е холецистектомия. Въпреки това, в случаите с неинфектиран хидропен жлъчен мехур, не се препоръчва холецистостомия, тъй като това не води до намаляване на размера на жлъчния мехур, както се наблюдава при най-стария ни пациент.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Все още има малко информация за разпространението на HGB при диабетици и липсата на насоки за откриване и лечение на този проблем. Като се има предвид, че пациентите със захарен диабет живеят по-дълго и развиват множество съпътстващи заболявания като гастропареза и функционална жлъчна болка, имаме нужда от проспективни проучвания, за да разработим насоки, насочени към наблюдението и управлението на диабетичния HGB. Смятаме, че основите за тази работа вече съществуват с определенията, изложени от Римския комитет по функционални жлъчни и панкреатични разстройства и Регистъра на гастропарезата.

Авторски приноси

Йезаз Гури Придобиване на серии от дела, преглед и тълкуване на наличната литература и изготвяне на ръкопис.

Идрис Миан Съдействие при преглед на наличната литература и изготвяне на ръкописа.

Гитанджали Бхатачарджи Изготвяне на ръкописа, техническа и административна поддръжка.

Модушудан Бхатачарджи Придобиване на серии от дела, критичен преглед на наличната литература, преразглеждане на ръкописа за важно интелектуално съдържание, административна, техническа или материална подкрепа и надзор.