Хранителни проблеми в гастроентерологията, серия # 168

хранителни

Хранителни подходи за хронично гадене и повръщане

В допълнение към относителната липса на окончателна диагностика и ефективни терапии, поддържането на адекватен хранителен прием може да представлява значително предизвикателство за пациенти с хронично гадене и повръщане. Този кратък преглед ще разгледа съществуващата доказателствена основа за хранителни подходи към различни неструктурни причини за хронично гадене и/или повръщане, включително гастропареза, синдром на хронично гадене и повръщане, функционална диспепсия, синдром на циклично повръщане и синдром на руминация.

Nitin K. Ahuja, доктор по медицина, асистент по клинична медицина, Отдел по гастроентерология, Медицински факултет на Перелман, Университет в Пенсилвания, Филаделфия, Пенсилвания

ВЪВЕДЕНИЕ

По различни причини хроничното гадене и повръщане могат да бъдат трудни за клинично лечение. В случаи на тежки или рефрактерни симптоми качеството на живот може да бъде значително намалено, което често съответства на значително използване на ресурсите в здравеопазването. 1 Обективните методи за тестване извън ендоскопията и сцинтиграфията също са ограничени, което води до понякога разочароваща липса на етиологична специфичност и често емпирични модели на терапевтично вземане на решения.

Независимо от определянето на диагнозата, ролята на храненето в условията на хронично гадене и повръщане може да бъде жизненоважна. Като се има предвид тенденцията в тази популация пациенти към обостряне на симптомите след хранене, съществува голям интерес към потенциално смекчаване на диетичните стратегии. Хроничното гадене и повръщане също могат да ограничат адекватността на хранителния прием, което може да наложи разглеждане на алтернативи за ентерално или парентерално хранене. Въпреки че съществуват няколко възможности за фармакологична и механична интервенция сред пациенти с хронично гадене и повръщане, този преглед ще се съсредоточи върху хранителни подходи към тяхната надлъжна подкрепа.

Етиология и номенклатура

Разпознаването на разнообразните и често припокриващи се диагностични категории за хронично гадене и повръщане е полезен предговор за разглеждане на управлението на храненето в лицето на тези симптоми (Таблица 1). Гастропарезата, определена като клиничен синдром на задържане на стомаха с обективни доказателства за забавено изпразване на стомаха, е често предполагаема етиология. Когато обаче времето за изпразване на стомаха е нормално и са изключени аномалии на лигавицата, механична обструкция на стомашния изход и метаболитни нарушения, диагнозата често разчита на клинични модели. С най-новата си итерация на диагностичните критерии (Рим IV), Фондация Рим предложи преработена класификация за този последен набор от пациенти, комбинирайки „хронично идиопатично гадене“ и „функционално повръщане“ в единната категория „синдром на хронично гадене и повръщане (CNVS ). " CNVS официално се дефинира като досадно гадене или епизодично повръщане, което трябва да се случва поне веднъж седмично, с изключение на регургитация, руминация, нарушено хранене и основни структурни или системни процеси. 2

Някои изследователи поставят под въпрос значението на разграничаването на гастропарезата от хроничното гадене и повръщане с нормално време за изпразване на стомаха (понякога наричано „хронично необяснимо гадене и повръщане“ или „повръщане с необяснима етиология“), като се има предвид, че клиничното представяне и управлението на тези две субекти са често поразително подобни. 3 Функционалната диспепсия (FD), свързана диагноза Рим IV, която набляга на постпрандиалната болка или пълнота като основно оплакване, също включва възможността за съпътстващо хронично гадене (макар и обикновено без значително повръщане). Предложена е алтернативна номенклатура, включително „синдром, подобен на гастропареза“ и „стомашно-нервно-мускулна дисфункция“, за да се отрази възможността, по време на спектър от измервания на времето за преминаване, пациенти с хронично гадене (със или без свързано подуване, коремна болка, субективна пълнота и ранно засищане) може да отразява често срещаните патофизиологични механизми.4 3

Други потенциални обяснения за хронично гадене и повръщане, като синдром на циклично повръщане (CVS), абдоминална мигрена и синдром на руминация, имат различни исторически характеристики, но също така са ограничени от липсата на ясни обективни показатели. CVS се дефинира според клиничните критерии на Рим IV като епизоди на повръщане, стереотипни от остро начало и кратка продължителност с липса на повръщане между епизодите. Въз основа на феноменологични прилики и асоциации с мигренозно главоболие, коремната мигрена се предполага като близък роднина на CVS, първият типизиран по-видно от болка, отколкото от гадене. Руминационният синдром е поведенчески медиирано разстройство, дефинирано от критерии Рим IV като постоянна регургитация на наскоро приета храна, често в рамките на 30 минути след завършване на храненето; регургитацията от своя страна се отличава качествено от повръщането със своето безпроблемно качество и обичайната дисоциация от продромално изтегляне. 2 Хроничните оплаквания от гадене и повръщане могат също да отразяват нарушено хранене, прекомерна употреба на канабис или процеси на раздвижване дистално от стомаха (напр. Чревна псевдообструкция).

Гастропареза и хроничен синдром на гадене и повръщане

Обикновено се смята, че гастропарезата произтича от увреждане на вегетативния нерв, свързано с диабет, хирургия или предшестващи инфекции, въпреки че най-голямата подкатегория на болестта остава идиопатична. 5 Освен необходимостта от оптимизиране на кръвната захар при пациенти с диабет, хранителните препоръки при гастропареза обикновено не са етиологично специфични. Всъщност някои специалисти смятат тези препоръки за достатъчно важни, за да се приложат, поне отчасти, на пациенти със симптоми на гастропареза и нормално време за изпразване на стомаха, въпреки че липсват конкретни данни относно оптималните хранителни стратегии в тази популация. 6

Управление на диетичните симптоми

Насоките на Американския колеж по гастроентерология (ACG) препоръчват диетичните интервенции като първостепенна стратегия за управление на гастропарезата (Таблица 2). Традиционните диетични препоръки за минимизиране на симптомите и увеличаване на толерантността към орален прием включват: малки, чести хранения (= 4/дневно) предвид тенденцията към задържане на стомаха; акцент върху течните хранителни източници, като се има предвид относителното запазване на функцията за изпразване на течности при гастропареза; ограничаване приема на излишни мазнини с твърди ястия, като се има предвид вредното им въздействие върху изпразването на стомаха; и ограничаване на приема на фибри, предвид риска от образуване на безоар. 7 Тесността на тези ограничения често се организира поетапно в съответствие с тежестта на симптомите, така че пациентите в идеалния случай да преминат от тънки течности до приемливи твърди вещества, тъй като техните симптоми се подобряват. 8

Въпреки дългогодишния характер на тези препоръки, те до голяма степен се коренят във физиологични модели и експертно мнение, а не в пряко, базирано на изпитване наблюдение. 9 Неотдавнашно проучване на 12 пациенти с гастропареза демонстрира повишена тежест на симптомите след хранене при хранене с високо съдържание на мазнини спрямо ниско съдържание на мазнини и с твърдо хранене спрямо течно хранене. 10 Малко по-мащабно проучване от същата група описва специфични храни в кохорта от 45 пациенти с гастропареза, идентифицирайки тенденция към мазни, пикантни, киселинни и груби храни на базата на надеждни отключващи симптоми, докато нежни, сладки, солени и нишестени храни са били сравнително добре поносими. 11.

Сравнително по-новите стратегии за орално хранене при пациенти с гастропареза включват диетата с малки частици, която набляга на храната, която лесно се обработва механично до консистенцията на картофено пюре. В тази рамка лесно смилаемите храни включват например авокадо, топено сирене и други храни, които могат да бъдат пюрирани, смесени или сготвени до консистенция на картофено пюре. Лошо смилаемите храни, напротив, включват семена, зърнени храни и влакнести, небелени плодове и зеленчуци. Рандомизирано контролирано проучване на диетата с малки частици сред пациенти с диабетна гастропареза демонстрира значително намаляване на тежестта на симптомите на гадене/повръщане (както и пълнотата и подуването след хранене) спрямо традиционната диабетна диета. Тези редукции на симптомите бяха отбелязани въпреки значително по-голямото количество мазнини в интервенционната диета, което предполага, че при по-нататъшно проучване или по-специално подгрупи на пациенти някои хранителни препоръки могат да имат приоритет пред други. 12

Други изследователи са разгледали полезността за намаляване на ферментируемите въглехидратни натоварвания (напр. Ферментируеми олиго-, ди-, монозахариди и полиоли; FODMAP) сред пациентите с гастропареза, особено в светлината на ползите, които тези диети дават в контекста на синдрома на раздразнените черва. 13 Ретроспективен анализ, базиран на въпросник, предполага връзка между високия прием на FODMAP при гастропареза и повишената болка в корема и намаленото качество на живот, въпреки че не се забелязва значителна тенденция по отношение на гаденето и повръщането. 14.

Таблица 3 предлага по-целенасочени препоръки, базирани на общите стратегии, описани по-горе (но трябва да бъдат допълнени с други публикувани материали и консултация с диетолог за целите на консултирането на пациентите). Диетичните стратегии могат също да включват консумация на билкови съединения с демонстрирани преди това антиеметични свойства. Докато препаратите от джинджифил не са били проучени стриктно в контекста на гастропареза или CNVS, те са показали полза при индуцирано от химиотерапия гадене и hyperemesis gravidarum, с предполагаем механизъм, свързан с ускорено изпразване на стомаха и повишени антрални контракции. 15-16 Изследователи са склонни да изучават джинджифила като прахообразен екстракт в дози от 250-1000 mg, въпреки че се съобщават и анекдотични ползи от различни често достъпни продукти от джинджифил, включително суров и кристализиран джинджифил, както и джинджифилов ел. Отделно съединение от девет билкови екстракта, наречено STW5 (продавано от Германия като Iberogast), демонстрира способността да насърчава антралните контракции и да увеличава проксималния стомашен обем, което предполага евентуално благоприятна роля в гастропарезата, въпреки че официално не е проучено при тази популация. 17

Хранителна поддръжка

Склонността към недохранване сред пациентите с гастропареза е добре установена по отношение на общия калориен прием, както и на витамините и минералите. Данните показват, че особено често срещаните дефицити на микроелементи включват желязо, фолиева киселина, тиамин, калций, магнезий, фосфор, цинк и витамини В12, С, D, Е и К. 18-19 Важно е, че състоянието на наднорменото тегло не изключва нито диагнозата гастропареза, нито възможност за недохранване, тъй като неотдавнашните изследвания показват, че увеличаването на теглото може да се дължи на значително намален разход на енергия в тази популация спрямо здравия контрол. 20.

Сред пациентите, при които пероралното хранене се счита за недостатъчно, ентералното добавяне се предпочита пред парентералното, поради относителната безопасност на първото, по-ниските разходи и лекотата на употреба. Общите прагове за обмисляне на започване на ентерална терапия включват: непреднамерена, прогресивна загуба на тегло (напр. По-голяма от 5-10% за 3-6 месеца или постоянно под договорените цели); чести хоспитализации за дехидратация или метаболитно разстройство; невъзможност за надеждно приемане на перорални лекарства; и иначе неустойчиво ниско качество на живот или неуспех за процъфтяване. По-голямата част от пациентите ще понасят стандартни ентерални състави, въпреки че обикновено се изисква хоспитализация за започване на хранене, особено при пациенти с лабилен контрол на кръвната захар или остро изразени симптоми. 21.

Насоките на ACG за лечение на гастропареза препоръчват проучване на назоеюнално хранене преди поставяне на подкожна тръба за хранене, завършваща в йеюнума, за да се заобиколи стомаха. Поддържането на йеюналната тръба в подходящо положение обаче може да бъде предизвикателство, особено при пациенти с постоянно повръщане. Анекдотичните стратегии за избягване на изместването включват минимизиране на препилорното разстояние, изминато от тръбата и локализиране на върха й възможно най-дистално, макар че дори при оптимално първоначално позициониране може да се наложи ендоскопска или флуороскопска подмяна. Директното поставяне на йеюностомия също може да смекчи вероятността от изместване на сондата, но е сравнително по-предизвикателно от техническа гледна точка и изключва възможността за обезвъздушаване на стомаха.7 Налични са малко данни относно предпочитаните стратегии за ентерално добавяне при симптоматични пациенти с нормално време за изпразване на стомаха. На практика може да е по-трудно да се обоснове поставянето на йеюнална сонда при пациенти без официална диагноза гастропареза, въпреки че кохортните проучвания признават потенциалната необходимост от ентерално хранене и при тази популация. 22.

Други причини за хронично гадене и повръщане
Функционална диспепсия

Подобни задействащи симптомите на базата на храна (пържени, мазни, пикантни храни, заедно с газирани напитки) са идентифицирани в популациите на гастропарезата и FD. 23 Макар че механистичната връзка между тези две състояния все още не е окончателно установена, са направени интригуващи аргументи относно вероятното взаимодействие между хранителните мазнини, стомашно-чревните сигнални хормони и аберантния гастродуоденален болус транзит, което поражда тревожни висцерални усещания при FD. 24-25 Тези хипотези могат да имат значение и за други синдроми на хронично гадене. Наскоро публикуваните насоки на ACG не препоръчват рутинно използване на допълнителни и алтернативни модалности като билкови препарати за FD, като се цитират недостатъчни доказателства. 26

Синдром на циклично повръщане (CVS) и коремна мигрена

Докато проявите на CVS могат да бъдат белязани от значителна хетерогенност, диетата играе важна роля при подгрупа пациенти с това разстройство. Потенциалните задействания на стереотипните епизоди на повръщане могат да включват продължително гладуване и катаболизъм, свързани със застъпни болести, като в този случай профилактичните хранителни препоръки включват допълнителни въглехидрати между храненията, преди тренировка и преди лягане. Специфични задействания, свързани с храната, понякога приписвани на CVS, включват шоколад, сирене, кофеин и мононатриев глутамат (MSG), които, след като бъдат идентифицирани при даден пациент, трябва да се избягват. 27 Подобни препоръки понякога се разширяват, за да се изключат всички храни, които обикновено участват в провокация на мигрена (включително цитрусови, свинско, черупчести, дивеч, сосове, екстракт от мая и алкохол), което свидетелства за предполагаемата клинична близост на CVS и коремна мигрена. 28 Интересът към диетичното управление на тези състояния обхваща няколко десетилетия; диета с ниско съдържание на оксалат (напр. избягване на моркови, лук, ревен, спанак, шоколад и чай) някога е била препоръчвана през 70-те години на миналия век за CVS и коремна мигрена, които по това време са били считани за синоними. 29

Синдром на руминация

Докато терапевтичната опора за синдрома на руминация е поведенческа, много експерти се застъпват за мултидисциплинарен екип от доставчици, особено в тежки случаи. Както при хроничното гадене и повръщане от всякаква етиология, перспективата на диетолог може да бъде доста ценна за точна оценка на калоричния дефицит и целите. Използването на временни методи за ентерално хранене (напр. Назогастрални или назодуоденални тръби) също може да помогне за задоволяване на хранителните нужди на пациентите, докато се преследват целенасочени поведенчески интервенции. 30

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формализирани хранителни препоръки за пациенти с хронично гадене и повръщане зависят от диагностични категории, чиито граници са били обект на текуща ревизия. По-специално, клиничното значение на забавянето на изпразването на стомаха е поставено под въпрос, което предполага, че препоръките за перорално хранене за гастропареза могат да бъдат поне частично приложими за симптоматични пациенти с нормални сцинтиграфски резултати. Ентералното добавяне се предпочита, когато пероралното хранене се счита за недостатъчно, като постпилорното хранене може би е по-лесно за рационализиране в условията на документирана гастропареза. Конкретни храни са идентифицирани като типични задействащи симптомите при гастропареза, FD, CVS и коремна мигрена и избягването на тези храни може да се разглежда на емпирична основа. Областите, зрели за по-нататъшно проучване, включват предимството на диетичното съдържание спрямо последователността при управлението на гастропарезата; оптимални прагове и места за ентерално хранене в различни подгрупи пациенти; и всякакви съответни разграничения между гастропареза, FD и CNVS, които могат да повлияят на отделните стратегии за диетична оптимизация.