Резюме

Заден план

Международните проучвания за връзката между индекса на телесна маса на майката (ИТМ) и спонтанното преждевременно раждане (PTB) дават противоречиви резултати, които налагат големи проучвания от други среди. Целта на тази статия беше да се изследва връзката между ИТМ на ранна бременност при майката и риска от спонтанен PTB в окръг Мурманск (MC), Северозападна Русия.

Методи

Това е кохортно проучване, базирано на регистър. Всички жени с едноплодна бременност, регистрирани в предродилни клиники през първите 12 гестационни седмици и родили в МЦ между 1 януари 2006 г. и 31 декември 2011 г., включват базата за изследване (n = 29 709). Всички жени са категоризирани по ИТМ в четири групи: поднормено тегло (2), нормално (18,5–24,9 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,9 kg/m 2) и затлъстяване (≥ 30,0 kg/m 2). Използвана е многовариативна логистична регресия за изследване на връзките между ИТМ на майката и PTB (

Заден план

Затлъстяването се е превърнало в епидемия в много части на света и понастоящем е значителен проблем за общественото здраве с последици за здравето на майките и децата. Около 45% от руските жени са с наднормено тегло или затлъстяване, въпреки че оценките варират в различните региони [1]. Разпространението на поднорменото тегло е много по-ниско от преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването. По-малко от 4% от руските жени на възраст между 18 и 49 години са с поднормено тегло [2]. Въпреки такова ниско разпространение, поднорменото тегло допринася за неблагоприятни резултати от бременността, включително преждевременно раждане (PTB), което представлява предизвикателство както за акушерските, така и за новородените здравни грижи [3].

PTB е чест и неблагоприятен резултат от бременността, дефиниран като раждане преди 37 завършени гестационни седмици. Разпространението на PTB е 11-12,9% в световен мащаб [4, 5] и 6,2% в Европа [5], докато руските изследвания съобщават за разпространение от 5,2-8,7% [6–8]. PTB е един от основните фактори за неонаталната смъртност, неонаталната заболеваемост и детската заболеваемост и е свързана със значителна тежест за системата на здравеопазването [9].

Използвайки данни от регистъра на ражданията в окръг Мурманск (MCBR), това проучване изследва връзките между ИТМ на майката в ранна бременност и PTB.

Методи

Изследването е проведено в окръг Мурманск (MC), който е един от най-северните окръзи на Русия, граничещ с Норвегия и Финландия. Той обхваща площ от 114 900 квадратни км и е имал население от 787 900 на 1 януари 2012 г., 93% от които са живели в градски райони [18].

Това е базирано на регистър кохортно проучване с данни от MCBR. Внедряването и контролът на качеството на системния регистър са описани подробно другаде [19]. Накратко, MCBR е създадена през 2005 г. и обхваща над 99,5% от всички доставки в окръга. MCBR съдържа информация за майките, акушерството и перинаталната информация за ражданията от всички 15 родилни болници или отделения за майчинство в MC от 1 януари 2006 г. Цялата информация е събрана и записана във формуляра на регистъра от обучените лекари и акушерки, формулярите са изпратени от куриер до Службата по вписванията в Мурманск, където данните са въведени в база данни на Access от 2 обучени лица (двойно въвеждане). Качеството и пълнотата на MCBR е оценено и е установено, че е приемливо.

Изключихме жени с многоплодна бременност, както и тези, които са предизвикали раждания или някакъв вид цезарово сечение (SC), включително интрапартална SC. В проучването са включени всички жени със спонтанни раждания на единични жени в MC между 1 януари 2006 г. и 31 декември 2011 г. Информацията за датата на раждане, етническата принадлежност, образованието, паритета, семейното положение, местоживеенето, тютюнопушенето преди бременност и злоупотребата с алкохол по време на бременност (диагностицирана от лекар) идва от медицинските досиета на майките и самите жени чрез интервюта, проведени от обучени лекари или акушерки. Информацията за хиперемезис гравидарум, прееклампсия/еклампсия, гестационен диабет и прекомерно наддаване на тегло по време на индекса на бременността, датата на раждането, датата на първия ден от последната менструация и сексът на бебета се извлича от акушерски списания и новородени записи. Теглото и височината на майките са измерени при първото антенатално посещение.

Основните резултати от проучването са спонтанно PTB и много преждевременно раждане (VPTB). Сред включените в проучването всички доставки: с непокътнати мембрани или с преждевременно разкъсани мембрани се разглеждат, стига началото да е спонтанно. Тези, които са имали спонтанно начало на раждането, но са били родени чрез интрапартално цезарово сечение, са били изключени от проучването от самото начало. PTB и VPTB са определени като доставка преди 37 и 32 завършени седмици, съответно. Умереното преждевременно раждане (MPTB) също се изследва отделно. Определено е като раждане преди 37 г., но след 32 завършени гестационни седмици. Гестационната възраст се изчислява като разлика между датата на раждане и първия ден от последната менструация и изразена в седмици.

Първичната променлива на експозицията е ИТМ на майката през първия триместър, която се изчислява като тегло на майката при първото антенатално посещение в килограми, разделено на височина в квадратни метри. Жените, които са направили първото си посещение след 12 пълни гестационни седмици, са изключени. По ИТМ всички майки са категоризирани в четири групи: поднормено тегло (2), нормално тегло (18,5–24,9 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,9 kg/m 2) и затлъстяване (≥ 30,0 kg/m 2).

Всички избрани потенциални смутители бяха използвани като категорични променливи. Възрастта на майката беше разделена на 5 групи:

Резултати

Общо 52 806 раждания са регистрирани в MC от 1 януари 2006 г. до 31 декември 2011 г. Подробности за вземане на проби, липсващи данни и неправдоподобни стойности са представени на фигура 1. От 29 709 жени, които са съставили крайната извадка, 7,1% (95% CI: 6,8 -7,4) са с поднормено тегло, 67,6% (95% ДИ: 67,1-68,1) са с нормално тегло, 18,3% (95% ДИ: 17,8-18,7) са с наднормено тегло и 7,1% (95% ДИ: 6,8-7,4) са с наднормено тегло.

спонтанното

Брой раждания през периода на проучването и изключвания.

Характеристиките на майчиния произход в групи с ИТМ са представени в таблица 1. Майките с по-ниско тегло са били по-млади, с по-ниско образование и по-често неженени. Жените с наднормено тегло и затлъстяване са по-склонни да живеят в селските райони, да пушат преди бременността и да имат едно или повече предишни раждания.

Общите пропорции на PTB и VPTB са съответно 5,5% (95% CI: 5,3-5,8) и 0,8% (95% CI: 0,7-0,9). Разпространението на PTB варира между 5,2% при жени с нормално тегло и 6,9% при затлъстели жени. Делът на VPTB варира между 0,7% при жените с нормално тегло и 1,0% при жените с наднормено тегло и затлъстяване (Таблица 2).

Таблица 2 обобщава сурови и коригирани връзки между ИТМ на майката и PTB, VPTB и MPTB. При суров анализ, жените с поднормено тегло и затлъстяване са имали съответно 28% и 35% по-висок риск от PTB в сравнение с групата с нормално тегло. Корекцията и за двата набора от потенциални объркващи промени промени наблюдаваната J-образна асоциация само незначително. В крайния модел жените с наднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване са имали средно 25%, 10% и 31% по-висок риск от PTB в сравнение с групата с нормално тегло, въпреки че ефектът от наднорменото тегло не е бил значителен. Обединяването на жени с наднормено тегло и наднормено тегло в една група води до ИЛИ 1,16 (95% ДИ: 1,03-1,30).

Суровият риск от VPTB е с 30% по-висок при жени с поднормено тегло, 41% по-висок при жени с наднормено тегло и 51% по-висок при жени със затлъстяване в сравнение с групата с нормално тегло, потвърждаваща J-образна асоциация. Отново корекциите променят оценките само незначително. В крайния модел рискът от VPTB при жени с поднормено тегло е 26%, при наднормено тегло - 47% и при жени със затлъстяване - 63% по-висок в сравнение с референтната група, въпреки че рискът за VPTB при жени с поднормено тегло не достига ниво на статистически значение. Обединяването на жени с наднормено тегло и затлъстяване в една група води до ИЛИ 1,51 (95% ДИ: 1,13-2,02).

Връзката между ИТМ на майката и MPTB е U-образна с 24% по-висок риск от MPTB, както сред хората с наднормено тегло, така и при затлъстяване, и сравними рискове при жените с наднормено тегло и групата с нормално тегло. Обединяването на жени с наднормено тегло и наднормено тегло в една група доведе до ИЛИ от 1,10 (95% ДИ: 0,97-1,26).

Дискусия

Това проучване добавя към нарастващия брой доказателства, че поднорменото тегло, наднорменото тегло и затлъстяването в началото на бременността могат да бъдат свързани с PTB. Въз основа на данните от MCBR е установена J-образна връзка с повишен риск от спонтанни PTB и VPTB, докато е наблюдавана U-образна асоциация за MPTB.

ИТМ на майката и PTB

Това кохортно проучване, базирано на регистър, показва, че преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването, комбинирани сред бременни жени със спонтанни едноплодни раждания в MC, Северозападна Русия е близо 25,4%, а разпространението на жени с поднормено тегло е 7,1%. Две проучвания, проведени в Северодвинск, Северозападна Русия през 1999 г., установяват, че честотата на наднорменото тегло и затлъстяването сред бременните жени е 4,5% при спонтанни раждания [7, 20], което е по-малко от една пета от разпространението, наблюдавано в това проучване. Разпространението на жените с поднормено тегло в Северодвинск варира от 5,6% [7] до 8,6% [20], което е сравнимо с разпространението в това проучване. Делът на спонтанния PTB в MC (5,5%) също е сравним с пропорциите в Северодвинск (5,6%).

Открихме J-образна връзка между ИТМ и риска от спонтанен PTB. Според констатациите на един от най-големите наскоро проведени систематични прегледи рискът от спонтанен PTB не се различава при жените с различен ИТМ: комбинираният относителен риск (RR) за наднормено тегло и затлъстяване в сравнение с жените с нормално тегло е 0,93 (95% CI: 0,85 -1,01, 15 проучвания) [9]. Авторите обаче подчертават, че голям брой проучвания представят сурови данни, докато само няколко представят съвпадащи или коригирани данни. Сборът на RR на спонтанен PTB от коригирани или съпоставени данни е 2.29, (95% CI: 1.20-4.38), което е дори по-високо в сравнение с нашите констатации. В същото време, според данните от 7 проучвания за контрол на случая [9], които използват ИТМ на майката като непрекъсната променлива, жените със спонтанен ПТБ имат малко по-нисък ИТМ: средната разлика е -0,90 (95% ДИ: -1,77 до -0.02). Това може да се обясни с отрицателен ефект от поднорменото тегло, който също е установен в нашето проучване.

Друго голямо проучване от Съединените щати, проведено върху 437 403 жени с поднормено тегло и нормално тегло с едноплодни раждания, има за цел да оцени риска от PTB и VPTB чрез тежестта на ниския ИТМ преди бременността [21]. ИТМ на майката се измерва при първото антенатално посещение, а гестационната възраст се основава на интервала между последната менструация и датата на раждане на бебето. Поднорменото тегло в сравнение с нормалното тегло при жените е имало повишен риск от спонтанни PTB и VPTB: коригираните OR са съответно 1,44 (95% CI: 1,40-1,48) и 1,50 (95% CI: 1,42-1,59). Тези резултати съответстват на нашите, въпреки че оценките са почти два пъти по-високи.

Някои проучвания предполагат, че затлъстяването на майката има защитен ефект върху риска от PTB. Базирано на регистър кохортно проучване [3] установи, че рискът от VPTB (2) в сравнение с нормалното тегло при жените има 15% намаление на коригирания риск от спонтанна бременност на PTB [22]. Не открихме значим ефект от групата с наднормено тегло. Същият преглед [22] открива само няколко кохортни проучвания върху спонтанни MPTB и VPTB и никое от тях не е коригирано за възможни объркващи фактори. Сред ограниченията авторите споменават висока хетерогенност в оценките на риска между проучванията, което се дължи на разликите в избора на участници, неравномерната категоризация на ИТМ и липсата на единна дефиниция за спонтанен PTB.

Друг систематичен преглед има за цел да оцени точността на антенаталните антропометрични измервания на майката при прогнозиране на спонтанния РТВ на риска [4]. Авторите заключават, че рутинните антропометрични измервания не са полезни при прогнозиране на риска от PTB. Заключението се основава на висока хетерогенност при антропометрични измервания и PTB дефиниция. Освен това нито един от проектите на изследванията не отговаря на критериите за добро качество. Според авторите трябва да се предприемат повече проучвания и да се прилага по-клинично подходящ референтен стандарт на PTB (напр. Преди бременността от 32 до 34 седмици). Използвахме най-често срещаната класификация на ИТМ на СЗО и няколко дефиниции на PTB.

Ограничения на изследването

При тълкуването на резултатите от това проучване трябва да се имат предвид няколко важни ограничения. Първоначално тя включваше доста голямо население (52 806 раждания от MC през шест години). След изключване на жени с многоплодна бременност, медицински породени доставки, късно първо антенатално посещение и жени с липсващи или неверни данни, 29 709 раждания накрая бяха включени в анализа. Според техните демографски характеристики и характеристики на начин на живот обаче изключените жени са малко по-различни от базата на изследването.

Идеалното време за записване на базовата височина и тегло на бременна жена е преди тя да е започнала да наддава по време на бременност. Като се има предвид, че теглото на жената, измерено преди бременността, е трудно да се получи (и не е било налично в MCBR), предпочитаният подход би бил теглото да бъде измерено по време на пренаталната грижа. Неотдавнашно проучване показа, че няма значителна промяна в ИТМ на майката през първия триместър [23].

Също така е добре известно ограничение за измерване на гестационната възраст въз основа на последната менструация, тъй като може да има грешки при изземването [24]. Това обаче би довело до недиференциална погрешна класификация и пристрастие към нулата.

Характеристиките на майката като диабет, хиперемезис гравидарум и прееклампсия/еклампсия бяха въведени във втория набор от мултивариативния модел като възможни объркващи фактори. Тези заболявания са усложнения на бременността и също са свързани със затлъстяването. По този начин съществува вероятност те да са междинни фактори и да лежат по причинно-следствения път между наднорменото тегло/затлъстяването и PTB. Тази възможност повдига въпроси за бъдещи проучвания дали връзката BMI - PTB се медиира от неизмерени болестни процеси или от ендокринни промени при жени със затлъстяване по време или преди бременността.

Това проучване не е взело предвид гестационното наддаване на тегло, което би могло да бъде фактор, междинен фактор или модификатор на ефекта. Въпреки това асоцииращите интереси са коригирани за прекомерно наддаване на тегло по време на бременност и не е имало значително взаимодействие между прекомерното наддаване на тегло по време на бременност и ИТМ върху риска от PTB, VPTB и MPTB (не е представено в резултатите).

Също така нямахме възможност да се приспособим към връзката между ИТМ на майката и риска от PTB за лечение на плодовитост и други лекарства, история на преждевременно раждане и/или загуба на бременност, психологически стрес, физическа активност, доходи и някои други потенциални смущения. Част от информацията се докладва самостоятелно, особено такъв чувствителен елемент като тютюнопушенето преди бременност, който може да доведе до подценяване и отклонение при измерване.

Още едно от основните присъщи ограничения в това проучване е несигурността дали наблюдаваните асоциации са причинно-следствени. Смята се, че жените с наднормено тегло и затлъстяване имат допълнителни запаси от мазнини, които са част от нормалното физиологично наддаване на тегло по време на бременност. Това може да намали ефекта от наддаването на тегло върху теглото при раждане на техните бебета. Също така, връзката между затлъстяването на майката и PTB все още е спорна; има някои възможни биологични обяснения за повишен риск от PTB при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Според скорошно проучване, възпалението или инфекцията, свързани със затлъстяването, изглежда са част от причинно-следствения път за увеличаване на риска от спонтанен PTB [25]. И накрая, затлъстяването често се свързва с анормална вагинална флора по време на бременност, водеща до хориоамнионит и/или преждевременно разкъсване на мембраните, което отново може да причини PTB.

Заключения

Установено е, че поднорменото тегло, наднорменото тегло и затлъстяването са свързани както с PTB, така и с VPTB в Северозападна Русия. Това трябва да се има предвид при планирането на бременността. На тези високорискови категории трябва да се обърне специално внимание по време на бременност. Абсолютните стойности на коефициентите са сравними с тези, получени в по-големи европейски изследвания и могат да бъдат използвани при последващи мета-анализи.