От катедра по превантивна медицина, Медицински факултет на Файнберг, Северозападен университет, Чикаго, Илинойс (M.R.C., S.S.K.); и Катедра по кардиология, Катедра по медицина, Медицинско училище Файнберг, Северозападен университет, Чикаго, Илинойс (S.S.K.).

кръвообращението

От катедра по превантивна медицина, Медицински факултет на Файнберг, Северозападен университет, Чикаго, Илинойс (M.R.C., S.S.K.); и Катедра по кардиология, Катедра по медицина, Медицинско училище Файнберг, Северозападен университет, Чикаго, Илинойс (S.S.K.).

Статия, виж стр. 850

В този брой на Тираж, Mariscalco и колеги 1 докладват констатации от 2 отделни анализа, които описват по-ниски нива на болнична смъртност при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване (клас I и клас II), подложени на сърдечна хирургия, в сравнение с по-слаби пациенти. Парадоксите на затлъстяването не са нещо ново в областта на сърдечно-съдовите заболявания и са наблюдавани при сърдечна недостатъчност, 2 остри коронарни синдрома, 3 и хронични бъбречни заболявания. 4 По-скоро новостта на настоящото проучване е тълкуването на авторите, че обичайната практика за препоръчване на загуба на тегло преди операцията може да не е оправдана и че отказът от операция на пациенти със затлъстяване трябва да бъде преразгледан. Въпреки че такива силни клинични препоръки противоречат на обширния набор от изследвания, описващи риска от значителни периоперативни усложнения при пациенти със затлъстяване, подложени на какъвто и да е вид операция, методологиите, които са използвали за генериране на своите констатации, са подходящи и провокативните констатации налагат продължаване на дискусията.

Както е представено в обширен набор от допълнителни анализи, 1 констатации в подгрупи от пациенти, определени от изходно заболяване, са последователни и често по-силни сред тези без предишни съпътстващи заболявания. Забележително е, че парадоксът е очевиден при никога непушачи, както и при бивши и настоящи пушачи. Първичните и подгруповите анализи обаче не включват някои от пациентите с най-висок риск, тъй като пациентите, претърпели сърдечна операция въпреки хемодинамична нестабилност, дихателна недостатъчност или краен стадий на бъбречно заболяване на диализа, са изключени от авторите в техния анализ на регистъра, което се поддава на пристрастие към подбора. По подобен начин пациентите със затлъстяване и значителни съпътстващи заболявания са по-малко склонни да бъдат считани за хирургически кандидати, което допринася за възможността за пристрастие при подбора като обяснение за наблюдавания парадокс на затлъстяването в наблюдателно проучване.

Допълнително ограничение, което изисква акцент е, че епидемиологичните проучвания не могат да обяснят защо по-голямото тегло е свързано с по-добри краткосрочни резултати при пациенти, подложени на сърдечна хирургия. Разчитането на антропометрични мерки за оценка на затлъстяването, а не на подробна оценка на телесния състав и разпределението на телесните мазнини, като се използват неинвазивни (т.е. изобразяване) и инвазивни (т.е. биопсии на мазнини и мускули), забранява вникването в етиологията. Например, качеството и функцията на мускулите, които могат да бъдат измерени с помощта на образи, биопсии и функционални тестове, могат да се използват за определяне на саркопения. Саркопенията е свързана с повишен риск от метаболитни нарушения, функционален спад и немощ, всеки от които допринася за дългосрочна и краткосрочна смъртност. 8 Измерването на проинфламаторни адипоцитокини, експресирани и секретирани от мастна тъкан, като инхибитор на активатора на плазминогена-1, който тясно корелира с висцералната мастна област и е свързано със сърдечно-съдови резултати, може да предложи полезност за допълнително стратифициране предоперативно. 9

Това, което е еднакво важно за пациентите и техните семейства, но не е оценено в това проучване, е средно- и дългосрочната заболеваемост. Разглежданите тук следоперативни усложнения, дълбоки инфекции на рани на гръдната кост и бъбречна заместителна терапия пречат на качеството на живот и в крайна сметка на смъртността. Поради тези причини не е ясно, че щеше да се наблюдава парадокс, ако смъртността беше удължена до 1 година или 5 години.

В обобщение, това добре проектирано проучване подчертава критична разлика в знанията в кардиохирургичните насоки по отношение на периоперативното управление на теглото преди сърдечната хирургия. По-специално, пациентите със затлъстяване от клас II са имали близо 5 пъти по-голям риск от дълбока инфекция на раната на гръдната кост и 25% по-голяма вероятност да се нуждаят от бъбречна заместителна терапия. Дори ако операцията е определена като полезна при тези пациенти, трябва да се обмисли допълнителна интервенция в периоперативния период, която може да включва препоръки за отслабване, и да се засили следоперативното наблюдение за усложнения. Въз основа на тези фактори, по-предпазлива окончателна препоръка може да бъде за бъдещи проучвания за бъдеща оценка на интервенциите за отслабване преди елективна операция в контекста на общия хирургичен риск, както се оценява от моделите EuroScore и STS.

Разкриване

Бележки под линия

Мненията, изразени в тази статия, не са непременно мнения на редакторите или на Американската сърдечна асоциация.