Хранителна подкрепа по време на критично заболяване

Този преглед на темата на PulmCCM ще бъде периодично актуализиран и разширяван с публикуването на ново изследване. Първоначално публикувано на 22 септември 2013 г. Най-новата актуализация: 24 януари 2019 г.

хранене

По време на критично заболяване катаболизмът (разграждане на мускулни протеини, мазнини и други сложни молекули) настъпва по-бързо от анаболизма (синтез на същите тези макромолекули). Исторически погледнато, основната цел на хранителната подкрепа през този период на остро заболяване е да се гарантира, че тялото има достатъчно енергия и хранителни вещества на разположение, за да забави този процес на загуба на мазнини и мускули. Загубата на чиста мускулна маса по време на остро заболяване е свързана с влошени резултати, включително продължителна механична вентилация и дебилност. Целта на поддръжката на храненето традиционно е да се запазят запасите от протеини и енергия, засилване на телесните процеси, необходими за оцеляване на критично заболяване без трайно увреждане.

Не е известно обаче дали загубата на мускулна маса причинява лоши резултати (предполагайки, че хранителната подкрепа може да бъде превантивна или лечебна) или е просто маркер за тежко заболяване (в този случай храненето може да няма толкова голямо значение). Рандомизираните проучвания не показват полза от подходи, които се опитват да противодействат на естественото катаболно състояние, което настъпва в острата фаза на критично заболяване (т.е. принуждаване на пациентите да постигнат своите изчислени калорични цели, чрез комбинации от ентерично и парентерално хранене).

Нерандомизираните проспективни проучвания предполагат подобрени резултати сред пациенти, считани за изложени на висок хранителен риск (използвайки NUTRIC резултат или NRS резултат), на които е била предоставена целенасочена допълнителна хранителна подкрепа. (NUTRIC резултат калкулатор)

Рандомизираните проучвания, тестващи конкретни ентерални хранителни препарати, методи за доставка и време, не показват никакво превъзходство на една интервенция или метод над друга по отношение на подобряване на измеримите клинични резултати.

Базата от знания и препоръки относно храненето и критичните заболявания могат да бъдат обобщени приблизително, както следва:

Хранете червата рано, ако можете.

Осигуряването на ентерално хранене рано на хора с критично заболяване може да намали риска от инфекция, в сравнение със забавянето на ентералното хранене или липсата на такова. В рамките на 48 часа трябва да се осигури ентерално хранене на хора с критично заболяване, които не са изложени на висок риск от исхемия на червата. Доказателствата в подкрепа на тази препоръка обаче са слаби.

Обикновено можете.

Повечето критично болни пациенти с нарушена подвижност на червата могат да понасят „трофично” ентерално хранене (захранване със сонда с скорост 10 ml/час) по време на критично заболяване. Едно рандомизирано проучване предполага, че проследяването на обема на стомаха може да е ненужно при повечето пациенти, получаващи механична вентилация.

По-добре е да не се достигат бързо "нормални" калорични цели при повечето критично болни пациенти.

Както беше посочено по-горе, калорийните цели са теоретични и противоречиви и са разработени без доказателства, основани на резултатите. При пациенти, които преди това са били адекватно хранени, осигуряването на минимални калории (трофично хранене) ентерално за период до 7 дни води до еквивалентни резултати до по-агресивно хранене при механично проветриви пациенти с критично заболяване (EDEN). Рандомизирано проучване от 2011 г. предполага, че храненето на критично болни пациенти под калорични цели може да подобри оцеляването.

В проучване от 2015 г. на 890 пациенти, насочено

50% от "нормалните" калорични цели също не доведоха до никакви разлики в резултатите в сравнение с пациентите, насочени към получаване на пълноценни дневни калории.

1 800 kcal/ден в сравнение с

1200 kcal/ден. Пациентите, получаващи повече калории, се нуждаят от повече инсулин, повръщат повече и имат по-високи стомашни остатъци, лекувани с агенти за промотилитет.

Ако не можете да нахраните червата, изчакайте преди да стартирате TPN.

Много критично болни пациенти са намалили подвижността на червата и не понасят ентерално хранене в количествата, изчислени, за да отговорят на теоретичните им калорични нужди. За тези пациенти изглежда, че няма полза от започване на цялостно парентерално хранене през първата седмица след настъпване на нарушена подвижност на червата и това може да увеличи риска от вътреболнична инфекция. Осигуряването на хранителна подкрепа или инфузиите с декстроза са толкова добри или по-добри от ранните TPN за критично болни пациенти, които не могат да понасят хранене в сонда. Като се има предвид това, ранното парентерално хранене никога не е доказано, че увеличава смъртността от критични заболявания.

Проучването CALORIES не показва разлика в смъртността, инфекциите или друг клинично значим резултат между пациентите, лекувани с ранно ентерално, спрямо общото парентерално хранене. Въпреки това, TPN рамото в това прагматично проучване не е получило повече калории от групата за ентерално хранене, повдигайки въпроса дали адекватно е тествал потенциалните рискове на TPN при пълни дози.

Остатъчните обеми на стомаха, прокинетиката и постпилорното хранене може да нямат значение.

Въпреки че ентералното хранене често се прекъсва при пациенти с високи остатъчни обеми, за да се избегнат ускоряващи аспирационни събития, този страх може да бъде неоснователен. В рандомизираното проучване на NUTRIREA 1 с 449 пациенти изобщо непроверяването на обема на стомаха не повишава риска от аспирация или лоши резултати. (Увеличеното ентерално хранене и калориите, които получава непроверената ръка, изглежда не подобряват резултатите си.) Друго проучване, REGANE, предполага, че остатъчните обеми до 500 ml се понасят безопасно от пациентите.

Не е доказано, че прокинетичните агенти (еритромицин и метоклопрамид) подобряват резултатите, както и постпилоричното поставяне на епруветки за хранене.

Витамини и минерали (микроелементи)?

Витамините Е, С, бета каротин, тиамин и микроелементи като селен, цинк, желязо, мед и манган (в допълнение към електролити като калий, магнезий и фосфат) са от съществено значение за живота. Дефицитът на тези микроелементи (главно фосфат) е замесен в синдрома на повторно хранене, при който приемът на храна след глад води до усвояване на фосфат, медиирано от инсулин, с резултат на миокарден колапс и смърт поради хипофосфатемия.

Мета-анализ предполага, че даването на микроелементи на критично болни пациенти може да подобри преживяемостта, но голямо и добре проведено многоцентрово рандомизирано проучване не показва полза от добавките с микроелементи. Той също така показа, че добавянето на глутамин е вредно. Независимо от това, някои експерти препоръчват добавяне на микроелементи по време на острата фаза на критично заболяване, за да се предотврати синдром на повторно хранене.

Ентерално хранене (хранене с тръби) за предпочитане по време на критично заболяване

Ентералното хранене в рамките на 48 часа при критично болни пациенти може да намали риска от придобити в болница инфекции (вътреболнична инфекция), в сравнение с осигуряването на никакво хранене или забавяне на ентералното хранене. Това заключение идва от мета-анализ на 15 рандомизирани проучвания, показващи приблизително 50% намален риск от инфекция сред тези, които получават ранно ентерално хранене. Друг мета-анализ предполага, че ранното ентерално хранене също намалява риска от смъртност с 50%, но не достига статистическа значимост.

Тези данни са доста стари и са от хетерогенни пробни проекти; някои твърдят, че тези констатации може да се дължат на пристрастия към публикациите или други пристрастия. Също така, повечето от включените пациенти в тези рандомизирани проучвания са хирургични (изгаряния, травми и т.н.), а не медицински пациенти (които са били основно проучени в наблюдателни проучвания).

Ентералното хранене е за предпочитане пред пълното парентерално хранене, което е свързано с вътреболнични инфекции. Мета-анализ на 6 рандомизирани проучвания (n = 498), сравняващи ентералното с парентералното хранене, предполага, че TPN почти удвоява степента на инфекция в сравнение с храненето в сонда. Обаче друг мета-анализ на 12 рандомизирани проучвания (n = 748) не показва TPN влошена смъртност в сравнение с ентералното хранене.

Започването на парентерално хранене в началото може да бъде вредно

За пациенти, които не могат да понасят ентерално хранене в достатъчно количество, за да отговорят на теоретичните си хранителни нужди, често започва парентерално хранене ("TPN"). Доказателствата обаче показват, че може да е по-добре да се откажете изцяло от храненето, вместо да получавате парентерално хранене през първата седмица след падане на подвижността на червата. Получаващите рано TPN са имали 4-5% увеличение на вътреболничните инфекции в сравнение с тези, лекувани по-консервативно:

  • Рандомизирано проучване с 4640 възрастни в критично състояние показва абсолютни 4% увеличение на придобитите в болница инфекции сред тези, получаващи TPN в рамките на 48 часа, в сравнение с тези, които чакат повече от седмица.
  • Мета-анализ на 69 рандомизирани проучвания (n = 3750) също показва около 5% увеличение на вътреболничните инфекции сред тези, получаващи рано спрямо забавено TPN.

По-специално, европейските хранителни насоки за критични грижи съветват да се започне парентерално хранене в рамките на 2 дни, въпреки горните данни, докато насоките на САЩ и Канада съветват да се изчака 7 дни (вижте по-долу връзките към насоките на обществото за критични грижи).

Повечето клинични проучвания, изследващи храненето при критично заболяване, изключват недохранени пациенти, така че по-малко се знае за тази популация пациенти. Някои експерти съветват да се използват същите принципи на хранителна подкрепа за недохранени пациенти, както и за адекватно хранени пациенти. В ход е проучване за тестване на употребата на TPN при пациенти с недохранване.

По време на възстановяването от критично заболяване тялото възстановява мускулите и мазнините (анаболизъм) и попълва други енергийни запаси (мазнини и гликоген). Хранителните добавки често трябва да продължат след остро критично заболяване в подкрепа на този процес.

Затлъстелите пациенти също могат да бъдат недохранени

Затлъстяването изглежда защитно по време на критично заболяване, но този ефект е слабо разбран. Затлъстелите хора, които се хранят с бедни на хранителни вещества диети, може да имат недохранване с протеини, а ограничените данни сочат, че недохранените затлъстели хора са изложени на повишен риск от смърт по време на критично заболяване в сравнение със здрави хора. Храненето не трябва да се задържа на затлъстели хора по време на критично заболяване, като се предположи, че те имат „достатъчни резерви“.

Вижте също:

McClave SA et al. Хранене на критично болния пациент. Crit Care Med. 2014 декември; 42 (12): 2600-10.

Хранене в острата фаза на критично заболяване. NEJM 2014; 370: 1227-36.

Храненето в интензивното отделение: Подход, основан на доказателства. Гръден кош. 2014; 145 (5): 1148-1157. doi: 10.1378/гърди.13-1158

Канадски насоки за клинична практика за подпомагане на храненето при механично проветриви, критично болни възрастни пациенти. JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2003 септември-октомври; 27 (5): 355-73.

Насоки за осигуряване и оценка на хранителна терапия при възрастни с критично болен пациент: Общество по медицина за критични грижи (SCCM) и Американско общество за парентерално и ентерално хранене (A.S.P.E.N.). JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2009; 33 (3): 277-316.

Насоки на ESPEN за парентерално хранене: интензивно лечение. Clin Nutr. 2009 август; 28 (4): 387-400. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024. Epub 2009 7 юни.

PulmCCM е независима публикация, която не е свързана или одобрена от никоя организация, общество или списание, посочени на уебсайта. (Условия за ползване | Декларация за поверителност)