Въведение

Клиницистите често трябва да решават какво да правят при асимптоматичен пациент, който има минимално повишено ниво на серумен креатинин. Концентрацията на серумен креатинин се използва клинично като удобен индекс на бъбречната функция, но е важно да се помни, че дори минималното повишаване на креатинина може да отразява значително намалена скорост на гломерулна филтрация. Всъщност до 40% от пациентите с нормално ниво на серумен креатинин може да имат известно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация.1 Изчисляването на скоростта на гломерулна филтрация е много важно за по-точно измерване и оценка на бъбречната функция. Представяме типична клинична ситуация и предлагаме възможен курс на оценка и лечение.

какво

Пример за случай

Оценявате 55-годишна бяла жена, която има 14-годишна история на захарен диабет и 20-годишна история на хипертония и която преди е била лекувана от диабетна ретинопатия. Кръвното налягане на пациента, измерено в кабинета, е 142/88 mm Hg, теглото е 156 lb (70,2 kg), последното измерване на гликозилиран хемоглобин в кръвта (HBA1C) е 8,2% от общия хемоглобин и най-новите липопротеини с ниска плътност (LDL) нивото на холестерола е 145 mg/dL (3.75 mmol/L). Настоящият режим на пациента за контрол на кръвното налягане включва хидрохлоротиазид, 25 mg на ден; атенолол, 25 mg на ден и клонидин, 0,1 mg два пъти дневно; а за контрол на глюкозата в кръвта тя използва глипизид по 5 mg на ден. Пациентът няма анамнеза за сърдечно заболяване или застойна сърдечна недостатъчност. Резултатът от теста за серумен креатинин, получен непосредствено преди това посещение, е 1,3 mg/dL (114,92 mol/L), което е същия резултат като този, получен три месеца по-рано. Референтните граници за серумен креатинин са 0,7 до 1,3 mg/dL (61,9–114,9 mol/L) при мъжете и 0,6 до 1,1 mg/dL (53,0-97,2 mol/L) при жените.

Оценка на бъбречната функция

Прилагането на формулата MDRD към данните за този пациент дава скорост на гломерулна филтрация от 46 mL/min/1,73 m 2. Съгласно най-новите насоки, изчислената скорост на гломерулна филтрация може да се използва за класифициране на хроничното бъбречно заболяване на пет етапа (Таблица 1); 1 хроничното бъбречно заболяване в случая е на етап три. Въпреки минималното повишаване на нивото на серумен креатинин, пациентът има умерено намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Намалената скорост на гломерулна филтрация налага проучване на потенциални причиняващи или допринасящи фактори, включително хронични медицински състояния, лекарства, отпускани без рецепта или без рецепта, и запушване на пикочните пътища. Хроничните състояния, най-често свързани с намалена скорост на гломерулна филтрация, са хипертония или диабет. Употребата на лекарства трябва да бъде внимателно прегледана, особено употребата на нестероидни противовъзпалителни или други нефротоксични лекарства и по-малко нефротоксични средства трябва да бъдат заменени, когато е възможно. Медицинската и фамилната анамнеза на пациента, резултатите от физикалния преглед и симптомите (ако има такива) трябва да бъдат оценени за доказателства, предполагащи обструктивна нефропатия.

маса 1.

Етапи на хронично бъбречно заболяване на базата на скоростта на гломерулна филтрация

сценаGFR (ml/min/1,73 m 2 телесна повърхност)Описание
1 б ≥90Нормален GFR
2 б 60–89Лек ↓ GFR
330–59Умерен ↓ GFR
415–29Тежка ↓ GFR
5 хронично бъбречно заболяване се определя като заболяване, което продължава ≥ 3 месеца

Адаптиран и възпроизведен с разрешение на издателя и автора от: Консултативен съвет на Националната фондация за бъбреците (NKF) Инициатива за качество на резултатите от бъбречните заболявания (K/DOQI). K/DOQI насоки за клинична практика за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kidney Dis 2002 февруари; 39 (2 Suppl 1): S1–246.1

Следващата диагностична процедура е анализ на урината за скрининг за хематурия и протеинурия. Насоките K/DOQI приемат използването на стандартна пръчка за урина за скрининг на протеинурия: 1 Протеинурия 1+ или по-висока изисква допълнително количествено определяне и потвърждение.

Насоките K/DOQI препоръчват използването на ненавременна („точкова“) проба от урина, за да се определи съотношението албумин-креатинин, вместо да се използва традиционният метод за събиране на урина (напр. 24-часов). Резултати от анализ на урината от точкова проба може да се използва за точна оценка на дневната загуба на албумин в урината. Оптимален е образец на урина за първа сутрин, но е допустим и произволен образец на урина. Ако степента на протеинурия е в рамките на нефротичния диапазон (т.е.> 3 g/d), трябва да се обмисли насочване на пациента към нефрологичния отдел. Ако пациентът има субнефротичен протеинурия (т.е. Национална бъбречна фондация (NKF) Инициатива за качество на бъбречните резултати (K/DOQI) Консултативен съвет K/DOQI Насоки за клинична практика за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kidney Dis. 2002 февруари; 39 (2 Suppl 1): S1–246. [PubMed] [Google Scholar]