Катедра по медицина, Медицински факултет, Университет на Чили, Сантяго де Чили

Адресни заявки за повторно отпечатване до: Умберто Рейес, доктор по медицина, почетен професор, Медицински департамент Ориенте, Медицински факултет, Университет на Чили, Ав. Салвадор 486-Провиденсия, Сантяго де Чили. E-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Катедра по медицина, Медицински факултет, Университет на Чили, Сантяго де Чили

Адресни заявки за повторно отпечатване до: Умберто Рейес, доктор по медицина, почетен професор, Медицински департамент Ориенте, Медицински факултет, Университет на Чили, Ав. Салвадор 486-Провиденсия, Сантяго де Чили. E-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Потенциален конфликт на интереси: Няма какво да се докладва.

Съкращения

„Scoprire qu'al cosa non e cosi importante come quello che si impara nel cercarla“ („Всяко откритие не е толкова важно, колкото това, което научаваме, преследвайки го“)

Анонимио Фиорентино, XVI Секоло

Когато получих поканата на редакторите да прегледам изследователската си кариера „с акцент очевидно върху холестазата на бременността“, почувствах се като диригент зад кулисите в Мет, когато глас от високоговорителя извиква „Маестро, към ямата, моля.“ Лошата новина беше, че трябва да ограничавам продължителността на симфонията си далеч по-малко от моите прочути предшественици.

Роден съм в Сантяго, Чили, и съм учил медицина в Чилийския университет, най-голямото и най-старото медицинско училище в страната. Клиничното ми обучение беше в източния кампус, чието основно преподавателско звено е Hospital del Salvador, държавна болница, в която прекарах по-голямата част от професионалния си живот. След като получих степен доктор по медицина, взех 3-годишна резиденция по вътрешни болести. През 1965 г. получих университетска позиция, споделяйки преподаването с грижи за пациентите. Но аз също исках да стана клиничен изследовател, стимулиран от примерите на превъзходни учители, които имах по физиология и биохимия. Един от тях беше Освалдо Кори, виден биохимик, с когото прекарах стимулираща работа, скоро ставайки приятели, тъй като той ме вербува и за тежки преходи в Андите.

По време на пребиваването ми чернодробните заболявания ме очароваха, че съм склонен към прилагането на биохимични техники в диагностиката и изследванията. В нашата болница имахме група клинични изследователи, водени от д-р Рикардо Кац, който ме насочваше в клиничните анализи, които бяха първите ми публикувани доклади. Освен че има голяма популация, назначена в нашата болница, отделът за стомашно-чревния тракт е бил център за насочване на интересни чернодробни случаи, от фулминантния хепатит до всички стадии на хронични заболявания. Така станах още един „любител на черния дроб“.

Тъй като имах нужда от допълнително обучение, кандидатствах и получих международна стипендия от програмата Fogarty в Националните здравни институти, което ми позволи да прекарам 2 години в САЩ. Хектор Орего, доктор по медицина, ме посъветва да избера наставничеството на д-р Ървин Ариас в Медицинския колеж Алберт Айнщайн, Ню Йорк. „Уин“ вече беше престижен изследовател по чернодробната патофизиология. За щастие съпругата ми Мария Евгения, педиатър и преподавател в нашия университет, спечели едновременно стипендия, която я доведе до магистърска степен по клинично хранене и обществено здраве в Колумбийския университет. И така, прекарахме 2 прекрасни години в Ню Йорк със синовете ни Хуан (тогава 5-годишен) и Пабло (4-годишен).

Тези години в лабораторията на Уин бяха доста плодотворни, водени от неговия ентусиазъм, изобретателност, способност да се чуди за науката и привързаност към всички, които са работили с него. Това първо поколение сътрудници имаше многонационален състав и всички станахме близки приятели (фиг. 1). Джонатан Леви („Джон“) от Лондон, по-късно известен гастроентеролог и професор в болница Northwick Park в Лондон; Алекс Моват („Алек“) от Кълън, Шотландия, по-късно професор по педиатрия и основател на Отделението за детска грижа за черния дроб в болница Кингс Колидж в Лондон; и нашите „символични американци“: Франсис Саймън („Франц“), единственият, който продължи да прави изследвания на клетъчни мембрани, жлъчни рецептори и транспортери, с клинични отговорности като професор по медицина в Денвър, Колорадо, и Джералд Флейшнер („Гери ”), По-късно успешен гастроентеролог в Ню Йорк.

какво

Върнахме се в Сантяго през 1970 г., точно когато Алиенде беше избран за президент. Следващите години бяха прогресивни сътресения на социално-икономическа и политическа основа. Въпреки че получихме съвет да се върнем в САЩ, решихме да останем в родината си.

До болница дел Салвадор, Университетът в Чили имаше нова сграда за катедра по експериментална медицина, където бях назначен на непълно работно време, за да преподавам на студенти по физиология и патофизиология при хепатобилиарни заболявания. Оттам насетне споделих времето си в Катедрите по медицина и експериментална медицина, където ми беше определена огромна, но празна стая. Първата ми задача беше да събера средства чрез конкурентни безвъзмездни средства от университета и държавните институции, за да закупя оборудване и да мога да правя изследвания. Нашите служители в този роман „хепатобилиарно изследователско звено“ бяха аз и Нели Сеговия, медицински технолог, който след пенсионирането беше последван от Исмаел Ернандес, друг талантлив медицински технолог.

Един ден, през 1971 г., млад студент по медицина, Хосе Рибалта, кандидатства за „избираем“ в моята лаборатория. Този ден започнахме продължително сътрудничество и вечно приятелство. През годините 14 други студенти по медицина се завъртяха в нашата изследователска работа. Няколко млади лекари в обучение се присъединиха към нас. Някои станаха хепатолози, други отидоха в различни специалности, но всички те вече са уважавани професионалисти и лидери в академичните среди и практиката (фиг. 2).

През следващите години пътуващите безвъзмездни средства от Comisión Nacional de Investigación Cientifica y Tecnológica (CONICYT), Панамериканската здравна организация и Американския колеж по лекари, ми позволиха да прекарам кратки периоди като гост-професор в Ню Йорк, Денвър, Ла Пас, Кейптаун, Стокхолм и Триест, обсъждане на нашите изследвания, лекции, учене, среща със стари приятели, създаване на нови и присъствие на чернодробни срещи в голям брой градове. Симпозиумите на Фалк в Базел и Фрайбург бяха приятни случаи за взаимодействие с чернодробната общност и през 1995 г. имах уникалната възможност да организирам един от тях в Сантяго.

Сега какво направихме?

„Интрахепаталната холестаза на бременността е рядко заболяване в края на бременността.“ Това встъпително изказване беше общо за почти всеки доклад, публикуван между 1960 и 1990 г. За разлика от него, след 2000 г. той еволюира до „Вътрехепаталната холестаза на бременността е най-честото чернодробно заболяване, свързано с бременността“. Какво се случи през тези 40 години, за да предизвика такава поразителна промяна?

Първата серия от пациенти, съобщени от Svanborg (Стокхолм, 1954) и Thorling (Uppsala, 1955), са жени, които през последните месеци на бременността развиват лека жълтеница, кожен сърбеж и отклонения в чернодробните тестове, които продължават до раждането и изчезват след това, оставяйки няма следа от хронично чернодробно разстройство. Това заболяване стана тема на интерес за други изследователи в Скандинавия, които откриха при някои пациенти рецидив на тези клинични и лабораторни прояви по време на бременността си плюс епидемиологична връзка с холелитиаза, инфекции на пикочните пътища и холестатичен хепатит след приемане на контрацептивни хапчета. Връзката с женските полови хормони стана очевидна, но проучванията на метаболитите на естроген в урината не откриха разлики от нормалната бременност. Прогнозата за майката не беше засегната, въпреки че фетален дистрес и преждевременни раждания се случиха в 20% -30% от случаите и мъртвородените деца станаха основна грижа.

Само отделни доклади са съобщени в други страни, докато след 1960 г. хепатолозите в Чили съобщават за изненадващо голям брой пациенти, които са имали интрахепатална холестаза в края на бременността (ICP) и хепатит, когато са приемали противозачатъчни хапчета.

Това бяха годините, когато се заинтересувах от тази болест, заинтригувана от неясната й патогенеза. По това време не е имало конкретно лекарство за облекчаване на сърбежа при майките и страхът от мъртво раждане стимулира нашите акушер-гинеколози да извършват цезарово сечение веднага щом бъде постигната фетална зрялост или са открити признаци на фетален дистрес.

В следващи проучвания нашата група описва разпространение на ICP 10-кратно или по-високо на различни места в Чили, в сравнение с данните, докладвани другаде, включително Скандинавия. Това разпространение е дори по-високо при жените с арауканска („Mapuche”) индийска примес. При аймарските индианци в Ла Пас (Боливийско високоандийско плато) разпространението на сърбеж е по-високо, отколкото в местните кавказоиди, но далеч по-малко, отколкото при арауканските индианци в южното Чили.

Също така наблюдавахме 40% честота на рецидиви на ICP при многородени жени, но с неравномерна променливост в датата на поява на сърбеж по време на бременност, неговата тежест и лабораторни аномалии. Родословни проучвания идентифицират фамилно обединяване на случаи в повече от едно поколение, документирано и от други в Европа.

Тези наблюдения плюс по-високо разпространение на ICP при жени, носещи двойна или триплет бременност доведоха до хипотезата за анормална наследствена реакция на черния дроб на майката към половите хормони или неговите метаболити.

При неразбиращи жени с минала анамнеза за ICP и при жени с нерождени деца с фамилна анамнеза за ICP, ние открихме нарушение в кръвния клирънс на сулфоброфталеин след прилагане на малка дневна доза етинил естрадиол в продължение на 1 седмица. Този преувеличен отговор на етинил естрадиол се наблюдава и при роднини от първа степен от мъжки пол с фамилна анамнеза за ICP в сравнение с контролите им (включително José Ribalta и аз), което предполага, че наследствена анормална реакция към естроген може да се предаде от двата пола.

Клиничните наблюдения показват, че могат да бъдат включени и негенетични фактори: ICP се повтаря само при 40% от пациентите; многородовите жени биха могли да имат една или две нормални бременности, наред с други с ICP; интензивността на нивата на сърбеж и серумни аминотрансферази варира по време на засегната бременност. Във Финландия и Швеция (в северното полукълбо) и в Чили (в южното полукълбо) честотата на ICP е по-висока през зимата. Освен това, в Чили разпространението на ICP започва да намалява в края на 70-те години, достигайки сега около 2%. Необходимо беше търсене на фактори на околната среда.

Докладът на Kauppila et al. ниските серумни нива на селен при финландски пациенти с ICP 1 пробудиха интереса ни и през 1995 г. получихме подобни резултати. Серумните нива на селен зависят от диетичната наличност на селен, а при чилийските индивиди те са били по-ниски през зимата, отколкото през лятото, обратно на сезонната променливост на ICP. Пет години по-късно, серумните нива на селен са се увеличили при пациенти с ICP и контролите, съвпадащи с намаленото разпространение на ICP. 2 Но въпреки че селенът е кофактор за няколко ензимни дейности, все още няма доказателства, че той влияе върху секрецията на жлъчката.

Предишното високо разпространение на ICP в Чили съвпадна с консумацията на рапично масло, съдържащо ерукова киселина, дълговерижна мононенаситена мастна киселина, която беше инкриминирана за сърдечни и бъбречни увреждания при плъхове. Намаляването на разпространението на ICP 2 в Чили съвпадна с промяната от рапично масло към сорта рапица, който съдържа много по-малко ерукова киселина. След това хранехме бременни хамстери и плъхове с диета, съдържаща рапично масло, богато на ерукова киселина, в сравнение с диета, съдържаща царевично масло, без ерукова киселина. И при двата вида диетата ерукова киселина е включена в чернодробните клетки, но не са открити морфологични или функционални отклонения.

Всичко ли е в майчиния черен дроб?

Чревната микрофлора може да трансформира метаболити по време на ентерохепатална циркулация на жлъчни киселини, хормонални стероиди и други съединения, ставайки потенциален участник. Открихме лека стеаторея при пациенти с ICP, главно при тези с хипербилирубинемия. Това може да е последица от неефективната жлъчна секреция при холестаза, но някои пациенти с ICP са имали повишена чревна пропускливост („пропускливи черва“) по време и след бременността.

Предизвикателство, с което трябваше да се изправим, беше как да лекуваме нашите пациенти. Трябваше да подобрим сърбежа и да подобрим биохимичните аномалии при майката, но също и да намалим феталния дистрес, преждевременните раждания и мъртвородените. Тествахме лекарства, споменати като ефикасни при холестаза: холестирамин, фенобарбитал, активен въглен, Н1-блокери, силимарин, епомедиол. Но въпреки че сърбежът е отслабен при някои пациенти, не се забелязват други благоприятни ефекти.

S-Adenosyl-l-метионинът е показал благоприятни ефекти при някои чернодробни заболявания. Проведохме двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, прилагащо S-аденозил-л-метионин в ежедневни интравенозни инфузии в продължение на 20 дни при пациенти, хоспитализирани до раждането. Това лекарство не показа очакваните резултати.

Няколко проучвания на други места съобщават за клинично, биохимично и дори хистопатологично подобрение при пациенти с първична билиарна цироза, получаващи урсодезоксихолева киселина (UDCA) перорално, в продължение на седмици или месеци. UDCA е второстепенен компонент на човешката жлъчка и хипотезата беше, че измества други по-цитотоксични жлъчни киселини от пула на жлъчните киселини. Затова сметнахме, че UDCA трябва да се тества при нашите пациенти. Няма налични проучвания при бременни жени; но бяхме наясно с някои анекдотични случаи с първична билиарна цироза, които забременяха, докато получават UDCA, и не бяха открити неблагоприятни ефекти при майките или техните бебета. След това извършихме открито проучване и забелязахме, че след 6 дни на приложение на UDCA сърбежът намалява прогресивно и серумният билирубин, аминотрансферази и общите жлъчни соли намаляват при почти всички пациенти, като някои стават нормални.

Този първи опит е представен през 1990 г. на симпозиум на Фалк във Фрайбург и публикуван през 1992 г. Последвано е от рандомизирано двойно-сляпо проучване, контролирано с плацебо, потвърждаващо благоприятните ефекти на UDCA при майчина холестаза: признаците на фетален дистрес са по-малко разпространени при майки, получили UDCA, и повече бебета са били родени в срок или близо до него. След това лекувахме повече пациенти с UDCA, считайки за неетично да лишаваме пациентите си от лекарство, което се оказа по-ефективно от всяко друго налично лечение. След като опитът ни беше достатъчно голям, можем да твърдим, че прогнозата на плода също е подобрена от UDCA. За да бъде напълно ефективен, UDCA изисква повече от 2 седмици прием; поради това го давахме на пациенти, при които лечението може да започне преди 35 седмица от бременността. Не е открит неблагоприятен ефект от UDCA при новородени и при някои бихме могли да удължим проследяването до детството.

Понастоящем диагнозата ICP стана по-често срещана в Европа, други групи също тестваха UDCA при пациенти с ICP и повечето от тях наблюдават подобни резултати като нашите. Anna Glantz et al., В Швеция, 3 представи голямо проучване, показващо положителни резултати и поясни, че UDCA ефектите са по-видни при пациенти с по-високи серумни нива на жлъчните соли.

През 2012 г. Yannick Bacq et al. предаде метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания, включващи пациенти от Франция, Швеция, Литва, Чехия, Италия и Чили, като даде допълнителна подкрепа за ефикасността на UDCA при резултатите от майки и бебета. 4

В опита на групата Glantz част от пациентите с сърбеж в края на бременността, подобно на ICP, поддържат нормални серумни чернодробни тестове. При тях прогнозата на плода не се различава от нормалната бременност. Бяхме забелязали същото явление в нашата популация и след това насочихме вниманието към необходимостта от използване на строги критерии за диагностициране на ICP при жени с сърбеж по време на бременност (Таблица 1). 5

1. Пруритус „Sine materia“ се появи в края на бременността, като се започне от дланите и ходилата и след това се разшири до други зони на телесната повърхност.
2. Ненормални серумни чернодробни тестове:
• Аланин и/или аспартат аминотрансферази 2 пъти до 10 пъти над нормата (при всички пациенти).
• Общи жлъчни соли на гладно> 10 μmol/L (при всички пациенти).
• Алкални фосфатази (общо) с променливо увеличение.
• Гама-глутамил трансфераза леко повишена (при 15% от пациентите).
• Конюгирана хипербилирубинемия (при 10% от пациентите, с лека жълтеница при няколко от тях).
3. Сърбежът и биохимичните отклонения продължават през останалото време на бременността, със спонтанни колебания в тежестта.
4. Пруритусът изчезва след раждането и биохимичните отклонения се подобряват до нормални стойности в рамките на 3 седмици.
5. Няма минала анамнеза, физически признаци или биохимични, вирусологични или автоимунни аномалии, които биха могли да разкрият други остри или хронични чернодробни заболявания.

Проучвания за сътрудничество с Jan Sjövall et al. в Стокхолм, прилагайки газова хроматография и масспектрометрия при анализа на проби от серум и урина, изясни важни аспекти на синтеза и метаболизма на жлъчните киселини и прогестерона при бременни жени и при пациенти с ICP, преди и по време на лечението с UDCA. 6 Той повдигна предложението пациентите с ICP да имат селективен дефект в жлъчната екскреция на сулфатирани прогестеронови метаболити, което може да бъде коригирано чрез приложението на UDCA.

Сега настъпи моментът да се отиде по-нататък в интимните механизми, водещи до холестаза по време на бременност. Sjövall и сътр. спекулира, че генетичният полиморфизъм на рецепторите и каналикулярните транспортери за стероидни сулфати или тяхното регулиране може да бъде свързан с патогенезата на ICP. По това време броят на пациентите, които нашата група можеше да събере, беше оскъден и беше твърде късно за мен да науча техники за молекулярна биология.

През последните години няколко изследователски групи (като тези от F. Lammert, C. Williamson, P. Meier, M. Savander и L. Bull) се заеха с изследването на генетичните фактори, допринасящи за риска от развитие на ICP. Постигнат е значителен напредък, но интерпретацията на данните е сложна поради факта, че някои доклади включват пациенти, които не отговарят на диагностичните изисквания на ICP. Няколко експерти се съгласяват, че генетичните варианти на гена ABCB4 (кодиращ фосфатидилхолинов транслокатор в каналикуларната мембрана) носят повишен риск за ICP и че често срещаният полиморфизъм в гена ABCB11 (помпата за износ на каналикуларна сол) може да действа като заболяване модификатор. Ролята на генетичните варианти или мутации на други транспортери и ядрени рецептори все още е под контрол. Може да се обмисли възможността бременността да разкрие неразпознато чернодробно заболяване и това би обяснило защо някои пациенти, класифицирани като ICP по-късно, развиват чернодробно заболяване извън бременността.

Както в много други области на чернодробното заболяване, комбинацията от висококачествени клинични изследвания и подходи за молекулярна биология ще помогне за по-нататъшно очертаване на генетичните и епигенетичните фактори, участващи в ICP.