Заден план

лапароскопска

Дивертикуларното заболяване е състояние, при което вътрешният слой на чревната стена (лигавицата) излиза през слаби места в мускулния слой на стената, образувайки малки торбички (дивертикули), които се издуват от дебелото черво. Възпалението на дивертикулите се определя като дивертикулит. Дивертикулитът се среща по-често в сигмоидното дебело черво, отколкото в останалите пътища на дебелото черво. В западните страни дивертикуларното заболяване е много често, засягащо около 60% от населението на възраст над 70 години. Повечето хора с дивертикуларна болест нямат симптоми или изпитват само лека болка в долната част на корема, придружена от лека промяна в навиците на червата. Хората с остър дивертикулит могат да получат болка в долната част на корема и други симптоми като треска, гадене, повръщане и треперене. Дивертикулитът обикновено се лекува медицински с антибиотици и диета. Въпреки това, за лица, които изпитват повтарящи се коремни болки или усложнения, е необходима хирургична резекция на засегнатия сегмент на червата; това може да се извърши чрез конвенционални отворени или лапароскопски техники за хирургия.

При отворена хирургия се прави голям коремен разрез по средната линия, за да се получи достъп до коремната кухина, но чрез лапароскопия се правят само малки теменни разрези (обикновено с дължина от 5 до 12 mm) през коремната стена, което позволява позициониране на газовия лапароскопски париетален канюли (тръби, които се вкарват в тялото), които осигуряват достъп до коремната кухина със специални хирургически инструменти с дълга дръжка, използвани при зрение на ендоскопска камера. Лапароскопската париетална канюла е остър хирургичен инструмент, който е снабден с плътна канюла и се използва за вкарване на стегнатата канюла в телесната кухина.

Настоящият преглед се занимава с въпроса дали лапароскопията е по-ефективна и/или по-безопасна от отворената хирургия при лечение на лица с дивертикулит на сигмоидното дебело черво, които се нуждаят от хирургична резекция.

Характеристики на изследването

Идентифицирахме три проучвания, които сравняваха ефикасността на лапароскопската хирургия и отворената хирургия. Тези изследвания включват 392 участници (195 в лапароскопската група срещу 197 в групата с отворена хирургия). Методът, използван за разпределяне на участниците въз основа на рандомизация, тоест изборът на лечение, което участниците са получили, се определя по метод, подобен на хвърлянето на монети, така че двете групи са максимално сходни.

Основни констатации

Установихме, че лапароскопската хирургична резекция може да доведе до малка или никаква разлика в средния престой в болница в сравнение с отворената хирургична резекция. Времето за работа беше по-дълго в лапароскопската група със средно 49 минути. Не са наблюдавани важни разлики по отношение на 30-дневната следоперативна смъртност, ранната обща заболеваемост, големи и малки усложнения, хирургични усложнения, следоперативни времена при течни и твърди диети и повторни операции поради изтичане на анастомоти. За да оценят качеството на живот, изследователите са използвали различни скали през различни периоди от време. Въпреки че едно проучване съобщава, че пациентите, получили лапароскопска хирургия, имат по-добро качество на живот, другите две проучвания не показват полза, благоприятстваща нито лапароскопска хирургия, нито отворена хирургия.

Качество на доказателствата

Качеството на доказателствата варира от ниско до много ниско поради риск от пристрастия (т.е. заключенията могат да надценят ползите или да подценят вредите поради пристрастен дизайн и провеждане на изследването) и ограничения в извадката от популация пациенти. Необходими са добре проектирани проучвания, за да се получи по-точна оценка на ползите и безопасността на лапароскопската хирургия пред отворената хирургия.

Резултатите от настоящия изчерпателен преглед показват, че доказателствата в подкрепа или опровержение на безопасността и ефективността на лапароскопската хирургия спрямо откритата хирургична резекция за лечение на пациенти с остра дивертикуларна болест са недостатъчни. Необходими са добре проектирани проучвания с адекватен размер на пробата, за да се изследва ефикасността на лапароскопската хирургия спрямо важни ориентирани към пациента (напр. Следоперативна болка) и ориентирани към здравната система резултати (например среден престой в болница).

Дивертикуларната болест е често срещано състояние в западните индустриализирани страни. Повечето индивиди остават безсимптомни през целия живот; 25% обаче изпитват остър дивертикулит. Стандартното лечение за остър дивертикулит е отворена хирургия. Лапароскопската хирургия - процедура с минимален достъп - предлага алтернативен подход на отворената хирургия, тъй като се характеризира с намален оперативен стрес, който може да се превърне в по-кратка хоспитализация и по-бързо възстановяване, както и подобрено качество на живот.

Да се ​​оцени ефективността на лапароскопската хирургична резекция в сравнение с отворената хирургична резекция за лица с остър сигмоиден дивертикулит.

Търсихме в следните електронни бази данни: Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane (CENTRAL; 2017, брой 2) в библиотеката Cochrane; Ovid MEDLINE (1946 до 23 февруари 2017); Ovid Embase (1974 до 23 февруари 2017); clinictrials.gov (февруари 2017 г.); и Международния регистър на клиничните изпитвания на Световната здравна организация (СЗО) (февруари 2017 г.). Прегледахме библиографиите на идентифицирани опити, за да търсим допълнителни изследвания.

Включихме рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи елективна или спешна лапароскопска сигмоидна резекция срещу открита хирургична резекция за остър сигмоиден дивертикулит.

Двама автори на рецензии независимо избраха проучвания, оцениха областите на риска от пристрастия от всяко включено проучване и извлекоха данни. За дихотомични резултати изчислихме съотношенията на риска (RR) с 95% доверителни интервали (CI). За непрекъснати резултати планирахме да изчислим средни разлики (MD) с 95% CI за резултати като престой в болница и стандартизирани средни разлики (SMD) с 95% CI за качество на живот и глобални рейтингови скали, ако изследователите използват различни скали.

Три изпитания с 392 участника отговарят на критериите за включване. Проведени са проучвания в три европейски държави (Швейцария, Холандия и Германия). Средната възраст на участниците варира от 62 до 66 години; 53% до 64% ​​са жени. Критериите за включване се различават в различните проучвания. Едно проучване включваше участници с характеристики на Hinchey I, както и онези, които бяха подложени на процедурата на Hartmann; второто проучване включва само участници с "доказана болест II/III стадий според класификацията на Stock и Hansen"; третото проучване, обмислено за включване на пациенти с "дивертикуларна болест на сигмоидното дебело черво, документирана чрез колоноскопия и 2 епизода на неусложнен дивертикулит, като един от тях е документиран с CT сканиране, 1 епизод на сложен дивертикулит, с периколичен абсцес (Hinchey етап I) или таза абсцес (Hinchey етап II), изискващ перкутанен дренаж. "

Установихме, че две проучвания са с нисък риск от пристрастност при подбора; двама, които съобщават за значително отпадане, са изложени на висок риск от пристрастност към износване; няма съобщени заслепяване на оценителите на резултата (неясно пристрастие при откриване); и всички бяха изложени на пристрастия към ефективността поради естеството на интервенцията.

Наличните доказателства с ниско качество предполагат, че лапароскопската хирургична резекция може да доведе до малка или никаква разлика в средния болничен престой в сравнение с отворената хирургична резекция (3 проучвания, 360 участника; MD -0,62 (дни), 95% CI -2,49 до 1,25; I² = 0%).

Доказателства с ниско качество предполагат, че оперативното време е било по-дълго в групата за лапароскопска хирургия, отколкото в групата с отворена хирургия (3 проучвания, 360 участника; MD 49,28 (минути), 95% CI 40,64 до 57,93; I² = 0%).

Не сме сигурни дали лапароскопската хирургия подобрява постоперативната болка между ден 1 и ден 3 по-ефективно от отворената операция. Доказателства с ниско качество предполагат, че лапароскопската хирургия може да подобри постоперативната болка на четвъртия следоперативен ден по-ефективно от отворената хирургия (2 проучвания, 250 участника; MD = -0,65, 95% CI -1,04 до -0,25).

Изследователите съобщават за качеството на живот по различен начин в рамките на опитите, затруднявайки възможността за мета-анализ. Нискокачествени доказателства от едно проучване, използващо въпросник с кратка форма (SF) -36 шест седмици след операцията, предполагат, че лапароскопската интервенция може да подобри качеството на живот, докато доказателствата от две други проучвания, използващи Европейската организация за изследване и лечение на раковото качество на въпросник за живота (EORTC QLQ-C30) v3 и съответно оценката на Стомашно-чревния индекс за качество на живот предполага, че лапароскопската хирургия може да има малка или никаква разлика в подобряването на качеството на живот в сравнение с отворената хирургия.

Не сме сигурни дали лапароскопската хирургия подобрява следните резултати: 30-дневна следоперативна смъртност, ранна обща заболеваемост, големи и леки усложнения, хирургични усложнения, следоперативни времена до течни и твърди диети и повторни операции поради изтичане на анастомоза.