Най-бързият двигател за опорно-двигателен апарат

  • У дома
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Категории
    • РЪЧЕН ТЕРАПЕТ
    • МУСКУЛОСКЕЛЕТНА МЕДИЦИНА
    • ОРТОПЕДИЯ
    • ФИЗИЧНА МЕДИЦИНА И РЕХАБИЛИТАЦИЯ
    • РЕВМАТОЛОГИЯ
    • СПОРТНА МЕДИЦИНА
  • относно
  • Златно членство
  • Контакт
Меню

Резюме

Интеркосталните нервни блокове помагат при диагностицирането и управлението на болка в гръдната стена, включително болка от постхерпетична невралгия, болка след торакотомия, болка при фрактура на ребрата и ракова болка на гръдната стена и горната коремна стена. Диагностичните инжекции включват поставяне на местна упойка по междуребрения нерв в долния дълбок аспект на реброто, където междуребреният нерв пътува с артерията и вената. Терапевтичните интеркостални нервни блокове могат да включват кортикостероид или да използват аблация на нерва чрез термични (радиочестотни) или химични средства.

Ключови думи

Болка в междуребрения нерв



Кодове по ICD-10

G58.0
Междуребрена невралгия

G58.0
Междуребрена невропатия

Определение

Междуребрената невралгия е болка в гръдната стена или горната част на коремната стена, произтичаща от междуребрения нерв. Болката в междуребрената невралгия обикновено е остра, стреляща или пареща и излъчва около гърдите или горната част на коремната стена. Тя може да бъде придружена от променена чувствителност на допир, като алодиния или зона на хипералгезия. Междуребрената невралгия се среща често след торакотомия. Може да се наблюдава и при възрастни изтощени пациенти без известно утаително събитие. Други причини включват травма на ребрата, много рядко доброкачествена периостална липома и бременност.

Междуребрените нерви са периферни нерви, които се движат заедно със съдовия сноп на долната повърхност на всяко ребро (фиг. 104.1). Междуребрените нерви са получени от вентралните рами на първия през дванадесетия гръден нерв (фиг. 104.2), като първият, вторият, третият и дванадесетият са нетипични на базата на анатомични разлики. Само 17% от междуребрените нерви са открити в класическата субкостална позиция в едно проучване. В едно проучване средноребреното местоположение е най-разпространено при 73%; допълнителни 10% са надкостални. Интеркосталният нерв издава четири основни клона, докато пътува отпред: сив rami communicantes, заден кожен клон, странично кожно отделение и предно кожно отделение.

невралгия

Болката в междуребрената невралгия е често срещана (до 81% от пациентите) след торакотомия за байпас на коронарна артерия към вътрешната гръдна артерия и след торакотомия за ексцизия на тумора. По време на торакотомия (или отворена, или видео-асистирана торакоскопска хирургия), междуребреният нерв може да бъде директно наранен по време на резекция на ребрата, компресиран от ретрактор или по-късно заловен от зарастваща ребра на ребрата. Междуребрената невралгия може да последва други форми на гръдна травма. Това състояние може да имитира болката от херпес зостер (херпес зостер), но без обрив и може да се появи без значителна травма при възрастните хора.

Механизмът на невропатичната болка може да се дължи на ектопични сигнали от нервни „кълнове“ след аксонално увреждане. Този нов нервен растеж може да се превърне в генератор на болка, особено ако се заклещи в тъканта на белега и образува неврома. Друг механизъм може да бъде компресия или прекъсване на нервните нервни аферентни връзки в съединителнотъканната обвивка, причинявайки периферна невропатична болка.

Симптоми

Едностранната болка в гърдите е основният симптом на междуребрената невралгия. Увреждането на междуребрения нерв води до нараняване на периферен нерв и причинява невропатична, а не ноцицептивна болка. Невропатичната болка обикновено се описва като неумолима, стреляща, пареща и дълбока. Международната асоциация за изследване на болката определя невропатичната болка като „болка, инициирана или причинена от първична лезия или дисфункция на нервната система“. Невропатичната болка се характеризира с три симптома: дизестезия, пароксизмална болка и алодиния. Дизестетичната болка е ненормално усещане, описано като неприятно. Пациентите често използват термини като болка, спазми, натиск и топлина, за да опишат дисестетична болка. Пароксизмалната болка е болка, която се появява на вълни и често се описва като лъскава или електрическа. Алодиния е необичайно възприемане на болка след нормално безболезнен механичен или термичен стимул. Пациентите с алодиния могат да реагират на леко докосване с преувеличена реакция на болка или да съобщават за усещане за топлина, когато се прилага студен стимул.

Физическо изследване

Физикалният преглед на пациент с интеркостална невралгия се фокусира върху изключването на други източници на гръдна и коремна болка. Първо, важно е да се изключат сърдечните и други висцерални източници на болка (Таблица 104.1). Въпреки че чувствителността на точките е необичайна по време на инфаркт на миокарда, наличието на точкова чувствителност не изключва значително сърдечно заболяване. При междуребрена невралгия няма конституционални признаци като треска, диспнея, диафореза или задух. Находките от сърдечно-белодробен преглед трябва да бъдат нормални или стабилни, ако съществува предшестващо сърдечно-съдово или белодробно заболяване.



Стомашно-чревни






Мускулно-скелетен




    Вертебрална компресионна фрактура

    Херния на гръден диск

    Дискова херния на шийката на матката

    Междуребрената невралгия е често срещана след торакотомия. Въпреки това, болката в гърдите, която се повтаря след период без болка след торакотомия за резекция на тумора, вероятно (90%) се дължи на рецидив на тумора. От друга страна, болката, която продължава месеци или години след торакотомия, е най-вероятно (70%) междуребрена невралгия.

    След като болката в гърдите е определена като невромускулно-скелетна и невисцерална, задачата се превръща в диференциация на междуребрената невралгия от гръдната радикулопатия, херпес зостер, фрактура на ребрата, костохондрит и локална контузия. Историята на травма, екхимоза, крепитус и нежна чувствителност над ребро предполага фрактура на ребрата. Ако травмата е незначителна, контузия или междуребрена невралгия може да са източник на дискомфорт. Контузиите обикновено се подобряват бързо за период от седмици и реагират на прости аналгетици, като ацетаминофен и нестероидни противовъзпалителни лекарства. За разлика от това, болката от междуребрена невралгия продължава и може да бъде рефрактерна на ацетаминофен, нестероидни противовъзпалителни лекарства и дори наркотици с ниски дози.

    Внимателното палпиране по протежение на торакотомичния белег или ребро може да разкрие неврома с наличието на знак Tinel. По-големите невроми често могат да се визуализират при ядрено-магнитен резонанс. Сензорният преглед често разкрива малка (1 до 2 см) лента на дерматомална сензорна загуба.

    Изследването на гръдния отдел на гръбначния стълб при пациенти с междуребрена невралгия разкрива пълния активен обхват на движенията без чувствителност. За разлика от тях, гръдната радикулопатия може да бъде придружена от болка с обхват на движение и понякога гръдна гръбначна чувствителност. И все пак болката от гръдната радикулопатия е подобна по качество и разпределение на междуребрената невралгия.

    Междуребрената невралгия се различава от постхерпетичната невралгия (херпес зостер) и в случаите на междуребрена невралгия не може да бъде идентифициран вирус на херпес зостер. Освен това, в повечето случаи на херпес зостер, болката в гърдите е последвана в рамките на няколко дни до седмици от везикулозно, линейно изригване. По-изтощителната болка при постхерпетичната невралгия следва кожните лезии на херпес зостер.

    Функционални ограничения

    Болката при междуребрена невралгия обикновено е лека до умерена, но може да бъде изтощителна, защото може да попречи на способността на човек да носи удобно дрехи. В едно проучване почти 10% от пациентите след торакотомия, наблюдавани средно 19,5 месеца, са имали умерена до силна болка, която изисква ежедневни аналгетици, нервни блокове, релаксационна терапия, акупунктура или насочване към болнична клиника. Болката може също да попречи на съня. Движението на багажника може да стимулира междуребрения нерв, особено ако се е образувала неврома. В резултат на това пациентите могат да започнат да ограничават своите дейности.