Автора за кореспонденция

Арджун Гупта, доктор по медицина, главен резидент за качество, безопасност и стойност, Катедра по вътрешни болести, Югозападен медицински център на Тексаския университет, булевард Хари Хайнс 5323, Далас, Тексас 75390-8852; Телефон: 214-648-9651; Факс: 214-648-9100; Имейл: [имейл защитен] .

Резюме

В продължение на няколко десетилетия доставчиците рутинно ограничават диетите на пациенти с неутропеничен рак, като елиминират храни, които могат да съдържат патогенни микроби, за да намалят процента на инфекция. Тези диети, известни като неутропенични или диети с ниско съдържание на бактерии, се предписват в цялата страна с малка еднородност в обхвата или съдържанието на предписанията. Тези диети са трудни за спазване и принуждават пациентите да пропуснат пресните плодове и зеленчуци и да ограничат млечните и месните продукти от диетата си. Тези диетични пропуски компрометират хранителния прием при пациенти, които вече са изложени на висок риск от недохранване. Рандомизираните проучвания показват, че тези ограничителни диети не са по-добри в предотвратяването на инфекции от по-либерализираните диети. Доказателствата показват, че спазването на насоките за безопасно боравене с храните, издадени от Администрацията по храните и лекарствата, мандат за всички болнични кухни, осигурява адекватна защита срещу инфекция, пренасяна от храна, изключваща необходимостта от неутропеничната диета. Поради това рутинната употреба на неутропеничната диета трябва да бъде изоставена.

Поредицата „Нещата, които правим без причина“ прави преглед на практики, които са станали често срещани части от болничната помощ, но които могат да осигурят малка стойност за нашите пациенти. Практиките, разгледани в поредицата TWDFR, не представляват „черно-бели“ заключения или стандарти за клинична практика, но са предназначени като начално място за изследвания и активни дискусии между болнични лекари и пациенти. Каним ви да участвате в тази дискусия. https://www.choosewisely.org/

неща

КЛИНИЧЕН СЦЕНАРИЙ

67-годишен мъж с остра миелоидна левкемия, който наскоро е завършил цикъл на консолидираща химиотерапия, се представя в спешното отделение с умора и синини. Установено е, че има панцитопения поради химиотерапия. Неговият абсолютен брой на неутрофилите (ANC) е 380/mm 3 и той няма симптоми или признаци на инфекция. Той е приет за подкрепа при преливане и иска поднос за вечеря. Доставчикът рефлексивно предписва неутропенична диета.

ЗАДЕН ПЛАН

Въпреки че агресивните режими на химиотерапия значително подобряват процента на преживяемост при пациенти с рак, тези интензивни режими излагат пациентите на риск от редица усложнения, включително тежка, продължителна неутропения. Пациентите с неутропения, особено тези с ANC 3, са изложени на значително повишен риск от инфекция. Често срещаните места на инфекция включват кръвния поток, кожата, белите дробове, пикочните пътища и по-специално стомашно-чревния тракт. 1 Онколозите и диетолозите първо са разработили неутропенични диети или диети с ниско съдържание на бактерии, за да ограничат въвеждането на патогенни микроби в стомашно-чревната система. Неутропеничните диети обикновено ограничават приема на пресни плодове, пресни зеленчуци, сурови или подготвени меса и риба и меко сирене, направено от непастьоризирано мляко. Въпреки широко разпространената препоръка за неутропеничната диета, не съществуват стандартизирани насоки и използването на диетата и нейното съдържание варират в широки граници между и в рамките на институциите. 2

Неутропеничната диета е национален феномен. Проучване сред 156 американски членове на Асоциацията на раковите центрове в Общността разкри, че 120 (78%) от членовете са поставили пациенти с неутропения на диети с ограничен достъп. 2 Задействанията за предписване (неутропения или започване на химиотерапия), ANC праг за предписване и продължителност на предписването (по време на химиотерапия или точно когато неутропения) не са еднакви. По-голямата част от центровете ограничават пресни плодове, пресни зеленчуци и сурови яйца, докато някои места също ограничават чешмяна вода, билки и подправки и алкохолни напитки. 2 По същия начин, проучване на практики в 29 държави от 6 континента установи, че 88% от центровете имат някаква версия на насоки за неутропенична диета със значителна хетерогенност в предписанията и съдържанието си. Например сушените плодове са били неограничени в 23% от центровете, но са били забранени в 43%. 3

ЗАЩО МОЖЕТЕ ДА МИСЛИТЕ, ЧЕ НЕУТРОПЕННАТА ДИЕТА Е ПОМОЩНА ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИЯ

Обосновката зад неутропеничната диета е да се ограничи бактериалното натоварване, доставено в червата. Проучванията показват, че организми като Enterobacter, Pseudomonas и Klebsiella са изолирани от храната, особено от плодовете и зеленчуците. 4,5 Поглъщането на замърсени хранителни продукти може да служи като източник на патогенни бактерии, които могат да причинят потенциално животозастрашаващи инфекции. Мукозитът, често срещано усложнение сред пациентите с рак, получаващи терапия, предразполага пациентите към инфекция, като нарушава лигавичната бариера, позволявайки на бактериите да се транслоцират от червата в кръвта. Като се има предвид, че неутропенията и мукозитът често се появяват едновременно, тези пациенти са изложени на повишен риск от инфекции. 6 Готвенето унищожава бактериите, ако има такива, което прави готвените храни безопасни. По този начин избягването на пресни плодове и зеленчуци и други храни, за които се счита, че имат голямо бактериално натоварване, теоретично трябва да намали риска от инфекции при тези пациенти.

ЗАЩО НЕУТРОПЕННАТА ДИЕТА НЕ Е ПОМОЩ ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИЯ

Изследователите са изследвали способността на неутропеничната диета да намалява инфекцията при възрастни и педиатрични неутропенични пациенти. Проучване, включващо 153 пациенти, получаващи химиотерапия за остра миелоидна левкемия или миелодиспластичен синдром, рандомизира 78 пациенти на диета, която ограничава суровите плодове и зеленчуци и 75 пациенти на диета, която включва тези храни. 8 Групите имаха сходни нива на голяма инфекция (29% в готвената група срещу 35% в суровата група, P = .60) без разлика в смъртността. 7 В рандомизирано, многоинституционално проучване на 150 педиатрични онкологични пациенти, 77 пациенти са получили неутропенична диета плюс диета, основана на насоките за безопасност на храните, одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (FDA), докато 73 деца са получили диета въз основа на одобрена от FDA насоки за безопасност на храните. 8 Степента на заразяване между групите не се различава значително (35% срещу 33% съответно, P = .78).

Интензивните режими на кондициониране поставят реципиентите на трансплантация на хемопоетични стволови клетки (HSCT) в още по-голям риск от инфекциозни усложнения в сравнение с други пациенти и могат да увеличат стомашно-чревната токсичност и да удължат неутропенията. Проучване от един академичен център в САЩ включва 726 получатели на HSCT, 363 от които получават неутропенична диета и 363 от тях получават обща диета. Значително по-малко инфекции са наблюдавани в общата диетична група, отколкото в неутропеничната диетична група. За отбелязване е, че това проучване е ретроспективно проучване и приблизително 75% от участниците са автоложни реципиенти на HSCT, които традиционно имат нисък риск от инфекция. Проучване и анализ на нефармакологични антиинфекциозни мерки при 339 деца с левкемия, включени в многоцентровото проучване за остра миелоидна левкемия Берлин-Франкфурт-Мюнстер 2004 г., също не показват, че неутропеничната диета има защитни ефекти върху степента на инфекция. 9 Метаанализ, който събра данни от гореспоменатите проучвания, установи, че съотношението на риск за всяка инфекция (голяма или малка) и треска всъщност е по-високо в рамото на неутропеничната диета (относителен риск 1,18, 95% доверителен интервал: 1,05-1,34, P =. 007) спрямо това в неограниченото рамо. 10

Неефективността на неутропеничната диета може да се дължи на факта, че много от организмите, открити в пресните плодове и зеленчуци, са част от нормалната флора в стомашно-чревния тракт. Холандско проспективно рандомизирано пилотно проучване на 20 възрастни пациенти с остра миелоидна левкемия, подложени на химиотерапия, сравнява чревната флора при пациенти на диета с ниско съдържание на бактерии спрямо тази при пациенти на нормална болнична диета. Колонизацията на червата от потенциални патогени или нива на инфекция не се различават значително между двете групи. 11.

В допълнение към мукозита, често срещаните стомашно-чревни усложнения на химиотерапията включват гадене, повръщане, диария, отвращения от храна и промени в миризмите и вкуса, които ограничават приема през устата. 12 Ненужните диетични ограничения могат да изложат на пациентите допълнителен риск от неадекватен прием и недохранване. 13 В амбулаторните условия спазването на неутропеничната диета също е проблематично. В 1 проучване с 28 пациенти, обучени за неутропеничната диета, само 16 (57%) са били в съответствие с диетата, както е разкрито чрез телефонни оценки на 6 и 12 седмици, и степента на инфекция не е различна между пациентите, които отговарят на изискванията, и несъответстващите. 14 Пациентите и членовете на семейството съобщават, че спазването на неутропеничната диета изисква значително повече усилия, отколкото спазването на по-малко рестриктивна диета. 8 Поддържането на храненето в тази популация пациенти вече е предизвикателство и ограничаването на голямо разнообразие от хранителни продукти (пресни плодове, зеленчуци, млечни продукти, някои видове месо, яйца) може да причини недохранване, ниско удовлетворение на пациентите и лошо качество на живот. 13,14

ЗАЩО НЕУТРОПЕННАТА ДИЕТА МОЖЕ ДА БЪДЕ ПОМОЩНА?

Доказателствата не показват полза от неутропеничната диета при какъвто и да е клиничен сценарий или популация от пациенти. Въпреки липсата на доказателства в подкрепа на неутропеничните диети, общите данни относно неутропеничните диети са оскъдни. До момента рандомизираните контролни проучвания са ограничени от малкия им размер с възможно объркване от вида на злокачественото заболяване и терапията на рака; използване на профилактични антибиотици, растежни фактори и филтрирани във въздуха помещения; вариране в съдържанието и спазване на предписаната диета; и болничен спрямо амбулаторен статус. Проучването, което включва реципиенти на HSCT, е ретроспективно проучване и повечето пациенти са автоложни реципиенти на HSCT. 15 Въпреки че нито едно проучване не е изследвало конкретно неутропеничната диета за предотвратяване на инфекция при пациенти с нераково свързана неутропения, не съществува причина да се подозира, че тя е полезна. FDA съветва практики за безопасно боравене с храна за други имунокомпрометирани пациенти, като реципиенти на трансплантация и пациенти с човешки имунодефицитен вирус/синдром на придобита имунна недостатъчност, и същите принципи вероятно могат да бъдат приложени към пациенти с неутропения, свързана с рака.

КАКВО ТРЯБВА ДА НАПРАВИМ ВМЕСТО

ПРЕПОРЪКИ

  • Неутропеничните диети или диетите с ниско съдържание на бактерии не трябва да се предписват на пациенти с неутропения.
  • Правилно боравенето и адекватно измитите пресни плодове и зеленчуци могат безопасно да се консумират от пациенти с неутропения.
  • Пациентите и болниците трябва да следват публикуваните от FDA насоки за безопасно боравене с храни, за да предотвратят замърсяването на храните.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Обща диета може безопасно да бъде поръчана за нашия пациент в представения клиничен сценарий. Наличните данни от отделни проучвания и сборни данни не дават доказателства, че неутропеничните диети предотвратяват инфекциозни усложнения при пациенти с неутропения.

Болничните кухни трябва да се придържат към указанията за боравене с храни, издадени от FDA, и спазването на тези насоки трябва да осигури адекватна защита срещу инфекция, пренасяна от храна, дори при пациенти с имунокомпрометирани. Вместо да ограничават групите храни, насоките на FDA се фокусират върху практиките за безопасно боравене с храни. По-малко диетични ограничения предоставят на пациента допълнителни възможности за балансирано хранене и за избор на храна въз основа на лични предпочитания или културни практики.

Смятате ли, че това е практика с ниска стойност? Това наистина ли е „Нещото, което правим без причина?“ Споделете какво правите във вашата практика и се присъединете към разговора онлайн, като го препратите в Twitter (#TWDFNR) и го харесате във Facebook. Каним ви да предложите идеи за други теми „Нещата, които правим без причина“, като изпратите имейл на [имейл защитен]. Разкрития: Няма финансови или други разкрития за нито един автор.

Разкриване

Няма финансови или други разкрития за който и да е автор.