Резюме

ОБЕКТИВЕН- Целта на това проучване беше да се изследват връзките между намерението за отслабване, реалната загуба на тегло и смъртността от всички причини сред хората с наднормено тегло с диабет.

опит

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА- Направихме проспективен анализ сред 1401 възрастни диабетици с наднормено тегло на възраст ≥35 години, взети от Националното проучване на интервюто за здравето. Намерението за отслабване от предходната година и промяната на теглото бяха оценени чрез самоотчет. Изследвани са деветгодишните нива на смъртност според намерението за отслабване и загуба на тегло, които са коригирани според възрастта, пола, образованието, етническата принадлежност, пушенето, първоначалното телесно тегло и усложненията при диабет.

РЕЗУЛТАТИ—Лица, опитващи се да отслабнат, са с 23% по-ниска смъртност (коефициент на риск [HRR] 0,77, 95% CI 0,61–0,99) от тези, които съобщават, че не се опитват да отслабнат. Тази асоциация беше също толкова силна за тези, които не успяха да отслабнат (0.72, 0.55–0.96), както и за тези, които успяха да отслабнат (0.83, 0.63–1.08). Опитът за отслабване е от полза за индивидите с наднормено тегло (ИТМ 25–30 kg/m 2) (0,62, 0,46–0,83), но не и за хората със затлъстяване (ИТМ> 30) (1,17, 0,72–1,92). Общата загуба на тегло, без да се обмисля намерението, е свързана с увеличение на смъртността при 22% (1,22, 0,99–1,50). Това увеличение до голяма степен се обяснява с непреднамерена загуба на тегло, която е свързана с 58% (1,58, 1,08–2,31) по-висока смъртност.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—Възрастните диабетици с наднормено тегло, които се опитват да отслабнат, имат намален риск от смъртност от всички причини, независимо от това дали отслабват. Действителната загуба на тегло е свързана с повишена смъртност само ако загубата на тегло е неволна.

Загубата на тегло се счита за ключова стратегия за управление на хора с диабет тип 2, тъй като дори умерената загуба на тегло е свързана с подобрено кръвно налягане, липидни концентрации, инсулинова чувствителност и гликемичен контрол (1,2). Чрез намаляване на тези рискови фактори загубата на тегло може да намали високия риск от съдови усложнения и смърт сред лица с диабет (3). Физиологичните ползи от отслабването обаче са наблюдавани предимно в краткосрочни проучвания и съществуват малко доказателства, показващи, че тези ползи се превръщат в увеличено дълголетие за хора с диабет тип 2. Още по-обезпокоително е, че проучванията, които изследват връзката между промяната на теглото и последващата смъртност, без да се оценява намерението за отслабване, обикновено установяват, че отслабването е свързано с увеличен, а не с намален риск от смъртност (4-11).

Основното ограничение на литературата за наблюдение на промяната на теглото и смъртността е липсата на информация относно намерението за отслабване (10,11). Популацията за отслабване включва смес от хора, които отслабват нарочно, и такива, които отслабват неволно. Неволното отслабване често се свързва с лошо здраве. По този начин е трудно да се направи заключение от повечето проучвания за отслабване дали възрастните с наднормено тегло с диабет ще намалят риска от смъртност, като се впуснат в програми за отслабване. В единственото проспективно проучване за оценка на умишлената загуба на тегло сред лица с диабет, умишленото отслабване до ∼20 lb е свързано с 25% по-ниска смъртност от всички причини и сърдечно-съдови заболявания (12). Наскоро открихме в общата популация, че умишлената загуба на тегло е свързана с намалена смъртност и че опитът за отслабване е свързан с намалена смъртност, независимо от реалната промяна на теглото (13). Въпреки това, три други проучвания сред общата популация установяват двусмислени връзки между умишлената загуба на тегло и смъртността (14-16).

През 1989 г. специален модул с въпросник в Националното проучване на интервюто за здравето (NHIS) изследва практиките за отслабване и скорошната промяна на теглото сред национално представителна извадка от лица с диабет (17). Жизненото състояние е проследено през 1997 г. (18), предоставяйки възможност за изследване на връзката между изменението на теглото и смъртността, като същевременно се разслоява по намерение за отслабване.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

NHIS е текущо национално проучване на здравословното състояние, състоянието и поведението на неинституционализираното население на САЩ (17). Основната NHIS използва многоетапно вземане на проби, за да избере 45 000 домакинства и 120 000 индивида годишно. Използвахме данни от добавката от 1989 г., при която 2 531 лица на възраст ≥ 18 години, които съобщават за диагностициран от лекар диабет, са били запитвани за загуба на тегло и други поведения и услуги, свързани с диабета. Процентът на отговорите на проучването е 95%. От 2531 респонденти успяхме да свържем 2459 с Националния индекс на смъртта (18) до декември 1997 г. (9 години). Използвахме алгоритъм, предоставен от Националния център за здравна статистика, за да определим кои съвпадения трябва да бъдат класифицирани като смъртни случаи.

Изключихме 852 индивида, чийто ИТМ преди загуба на тегло беше 2, тъй като загубата на тегло обикновено не е показана за такива индивиди. Също така изключихме 55 лица на възраст 2), употребата на инсулин, продължителността на диабета и всякакви съдови заболявания (сърдечно-съдови заболявания, инсулт, симптоми на ретинопатия или невропатия). Анализите бяха претеглени с помощта на SUDAAN (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC), така че оценките на проучването статистически да представят неинституционализираното население на САЩ с наднормено тегло с диабет.

РЕЗУЛТАТИ

Ние изчисляваме, че 46% от хората с наднормено тегло с диабет не съобщават за промяна в теглото, 45% за загуба на тегло и 9% наддаване на тегло (Таблица 1). В сравнение с лица, които не съобщават за промяна на теглото, тези със загуба на тегло са по-млади, имат по-висок ИТМ, по-вероятно са жени, по-често са били хоспитализирани през последната година, по-скоро са диагностицирани с диабет, по-рядко използвайте инсулин (и по-вероятно да приемате перорални лекарства) и по-често съобщавайте за хипертония и невропатия (P 20-lb наддаване на тегло. Смъртността им е била 77% по-висока от тази със стабилно тегло (1,77, 0,97–3,23). Излишъкът смъртността в тази група е намалена при напълно коригирани анализи (1.48, 0.82–2.68). Доверителните интервали са широки за тези сравнения поради малкия брой смъртни случаи.

Намерение за загуба на тегло и смъртност

В сравнение с тези, които не се опитват да отслабнат и които имат стабилно тегло или наддаване на тегло, хората с неволно отслабване имат 58% по-висока смъртност (HRR 1,58, 95% CI 1,08–2,31) (Таблица 3). Сред всички лица, които не се опитват да отслабнат, всеки 10 lb загуба на тегло е свързано с 22% увеличение на смъртността (данните не са показани).

Лицата, опитващи се да отслабнат, са имали 23% по-ниска смъртност (HRR 0,77, 95% CI 0,61–0,99) от тези, които не се опитват да отслабнат (със стабилно тегло или наддаване на тегло) (Таблица 3). Въпреки това, сред тези, които се опитват да отслабнат, самата промяна на теглото не е свързана със смъртността. С други думи, по-ниската смъртност, свързана с опитите за отслабване, е толкова голяма както за тези, които не са успели да отслабнат (0.72, 0.55–0.96), така и за тези, които са успели да отслабнат (0.83, 0.63–1.08).

Когато изключихме лица, починали през първите 2 години на проследяване (n = 84), открихме подобни връзки между намерението за загуба на тегло и смъртността, въпреки че CI за тези анализи бяха по-широки поради по-малкия брой смъртни случаи в анализа. Трябва да се отбележи обаче, че връзката на неволната загуба на тегло и смъртността беше допълнително отслабена (HRR 1,28, 95% CI 0,84-1,94). По същия начин, когато изключихме лица с особено голяма загуба на тегло (> 20% от телесното тегло, n = 68), имаше малка промяна в смъртността сред тези, които се опитват да отслабнат, но прекомерната смъртност, свързана с неволно отслабване, беше намалена (1,35, 0,91–2,00) спрямо нашия първичен анализ. Изключването на лица, които са по-склонни да имат диабет тип 1, дефиниран като инсулин от поставянето на диагнозата, не промени резултатите ни.

Не открихме значими (P> 0,05) взаимодействия на възраст, пол, статус на затлъстяване, продължителност на диабета, употреба на инсулин или съдови заболявания върху асоциациите за загуба на тегло и смъртност. Установихме обаче, че асоциациите на загуба на тегло и смъртност обикновено се различават между индивидите с наднормено тегло (ИТМ 25–29 kg/m 2) и затлъстелите (BMI ≥30 kg/m 2) (данните не са показани). По-конкретно, в сравнение с референтната група (не се опитва да отслабне със стабилно тегло или наддаване на тегло), неволната загуба на тегло е свързана с по-висока относителна смъртност сред затлъстели (ИТМ ≥30 kg/m 2) лица (HRR 3,29, 95% CI 1,55–6,98) от индивидите с наднормено тегло (ИТМ 25–29 kg/m 2) (1,20, 0,80–1,81). Опитът за отслабване е свързан с по-ниска смъртност сред индивидите с наднормено тегло (0,62, 0,46–0,83), но не е свързан със смъртността сред индивидите със затлъстяване (1,17, 0,72–1,92). Връзката между опитите за отслабване и намалената смъртност сред индивидите с наднормено тегло съществува както за успелите (0,58, 0,43–0,84), така и за тези, които не са успели да отслабнат (0,64, 0,42–0,97).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Използвайки национална извадка от възрастни с наднормено тегло и затлъстяване с диабет, открихме голяма разлика в смъртността между индивиди с неволна загуба на тегло (58% увеличение на смъртността) и тези с умишлена загуба на тегло (незначително 17% намаление). Нашите открития предполагат, че умишлената загуба на тегло не е вредна сред хората с диабет и обширният брой изследвания, свързани със загубата на тегло с повишената смъртност (4-11), може да бъде фалшиво повлиян от непреднамерена загуба на тегло.

Неочаквано откритие на нашето проучване беше, че намерението за отслабване е свързано с намалена смъртност, независимо дали е настъпила загуба на тегло. Хората, които съобщават, че се опитват да отслабнат, са с 23% по-ниска смъртност от тези, които не се опитват да отслабнат, и тази полза е толкова голяма за тези, които не са успели да отслабнат, колкото и за тези, които са успели. Има няколко възможни обяснения за тази констатация. Първо, опитът да отслабнете може да е маркер за здравословно поведение, като например да бъдете по-физически активни или да ядете по-здравословни храни и това поведение в начина на живот може да бъде по-важни фактори, определящи здравословното състояние, отколкото загубата на тегло само по себе си. За съжаление имахме малко информация за начините, по които хората губят тегло в тази популация, но предишни констатации, свързани с физическата активност, по-ниския прием на мазнини и по-високия прием на фибри за по-добро здраве подкрепят тази идея (19–21).

Втората възможност е, че хората, които съобщават, че „се опитват да отслабнат“, са по-склонни да участват в положително здравословно поведение, несвързано с теглото (напр. Използване на предпазни колани, непушене) или по-чести контакти с доставчици на здравни грижи и практики за превантивна грижа, като по-ранен скрининг и лечение на заболяване. Въпреки че нашите анализи са контролирани за тютюнопушене, здравословен статус и употреба в здравеопазването, както и за излагане на образование за диабет и хранителни консултации, може да има и други основни разлики между хората, които се опитват да отслабнат, които не можахме да открием.

Нашата констатация, че отслабването само по себе си не е свързано с намаляване на смъртността в сравнение с тези, които не са успели да отслабнат, може да е отражение на лошата дългосрочна ефективност при отслабване. С други думи, опитите за отслабване в наблюдателно, базирано на популация проучване като това вероятно са разнородни и може да не отразяват това, което може да се постигне със структурирани, клинични програми за отслабване. Нашето проучване само оцени загубата на тегло през миналата година в един момент от време и по този начин не успяхме да сравним хората, които са успели в дългосрочно поддържане на теглото, с тези, които възстановяват теглото си през следващата година. Независимо от това, нашата констатация показва необходимостта да се разгледа намерението за отслабване и да се продължи да се изследва възможността промените в начина на живот да са по-важни клинични и съобщения за общественото здраве, отколкото самата загуба на тегло.

Открихме силна връзка между опитите за отслабване и по-ниските нива на смъртност сред хората с наднормено тегло (ИТМ 25–29,9 kg/m 2), но изненадващо няма връзка със смъртността сред индивидите със затлъстяване (BMI ≥30 kg/m 2). Подозираме, че тъй като възрастните със затлъстяване имат по-високи нива на рискови фактори за сърдечно-съдова или друга ранна смъртност, отколкото хората с наднормено тегло, типичните опити за отслабване може да не са достатъчно мощни, за да повлияят на смъртността в тази група. Алтернативно, хората със затлъстяване може да са по-склонни да получат други видове медицински процедури, които надвишават ефектите от опитите за отслабване, основани на начина на живот. Не сме наясно с данни, които да потвърждават това, и наскоро констатации от Програмата за профилактика на диабета (22) установиха, че ползите от предизвиканата от начина на живот загуба на тегло за профилактика на диабета не се различават според изходния статус на затлъстяването. По този начин нашите констатации за диференцирани ефекти по отношение на теглото трябва да бъдат изследвани в други проучвания.

Малко проучвания са изследвали връзката между умишлената загуба на тегло и смъртността. В първото епидемиологично проучване на загуба на тегло и смъртност сред индивиди с диабет, подложени на диетични консултации, Lean et al. (23) установиха, че по-голямата загуба на тегло е свързана с по-ниска смъртност. Последващо проучване на възрастни с диабет в Проучване за превенция на рака I свързва умерената умишлена загуба на тегло с по-ниска смъртност (12). По същия начин наскоро публикувахме констатации от общото население на САЩ (13), при които опитите за отслабване също са свързани с по-ниска смъртност, независимо от загубата на тегло, а смъртността е най-ниска сред индивидите със скромна загуба на тегло (19 lb). Няколко други проучвания обаче установяват неблагоприятни или нулеви асоциации на умишлена загуба на тегло (14-16). Предишни проучвания обаче не са изследвали независимата връзка на намерението за отслабване и е възможно, като се категоризират такива лица, заедно с лица, които не са се опитвали да отслабнат, ползата от отслабването е била подценена.

Нашето проучване има няколко ограничения. Както телесното тегло, така и загубата на тегло се основават на самоотчитане, за което е известно, че надценява височината и подценява теглото (и ИТМ) в сравнение с физическите измервания. Предишни проучвания обаче установиха, че самоотчетите за промяна на теглото и умишлено отслабване са надеждни и точни (24,25). Освен това не знаем данни, които да показват, че погрешното класифициране на телесното тегло е свързано с намерение за отслабване. Ако грешката при припомнянето не е свързана нито с намерение за отслабване, нито със смъртност, това или няма да има ефект, или ще има пристрастие към нулата, което може да доведе до подценяване на ползите от умишлената загуба на тегло върху смъртността.

Наблюдателните изследвания имат присъщи ограничения. Ние контролирахме здравния статус и употребата на здравни грижи на изходно ниво и се опитахме да отчетем основното заболяване, като изключихме лица, които са починали в началните години на проследяване или са имали значителни загуби на тегло. Въпреки това, все още не можем да изключим пристрастие към подбора или остатъчно объркване поради неправилна или неадекватна оценка на основното здравословно състояние. Ако е налице, това може да доведе до подценяване както на ползата от умишлената загуба на тегло, така и на смъртността, свързана с неволно отслабване. Като се има предвид, че сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за смърт сред хората с диабет, жалко е, че не е имало адекватно контролирани рандомизирани контролирани проучвания (RCT), които да изследват ефектите от загубата на тегло върху резултатите от сърдечно-съдови заболявания и смъртността. Напомняме ни от неотдавнашния спор, свързан с дългосрочните ефекти на хормонозаместителната терапия (26,27), че РКИ са важни за потвърждаване на стойността на широко използваните интервенции в областта на общественото здраве.