Експерт в Американския колеж по гастроентерология 2018 даде съвети за стационарен запек.

До момента, в който случай на стационарен запек стигне до Melissa Latorre, MD, MS, това обикновено е проблем от известно време и последиците от липсата на движение на клиницистите могат да бъдат сериозни за пациентите.

„Искаме да помним, че запекът може да убие“, каза тя на присъстващите на годишната среща на Американския колеж по гастроентерология, проведена във Филаделфия през октомври. „Запекът увеличава налягането в луминалната стена, което води до исхемия, улцерация и в крайна сметка до перфорация, перитонит и смърт.“

агресивно
Снимката е предоставена от д-р Latorre

За да помогне за намаляване на риска от тези усложнения, д-р Latorre, директор на стационарните служби по гастроентерология в Нюйоркския университет Tisch Hospital и павилиона Kimmel в Ню Йорк, предлага някои „професионални съвети“ за диагностициране и лечение на стационарен запек.

Това е все по-често срещан проблем, съобщи тя, позовавайки се на проучване, публикувано в Американския вестник по гастроентерология през 2014 г. „Основната диагноза на стационарния запек нараства. От 1997 г. насам тази диагноза се е увеличила с около 120% “, каза д-р Латор.

Въпреки честото излагане на проблема, лекарите все още не го лекуват адекватно, отбеляза тя. „Неефективните лаксативи, като натриев докузат, продължават да бъдат най-често предписваните.“

Д-р Latorre препоръча по-проактивен подход. „Бъдете агресивни предварително, за да карате пациентите да изхождат“, съветва тя. - Откажете се от PRN. . . Много пъти [поръчките] се пишат за лаксативи, но всички те са PRN и всъщност не получават никакви. Затова решихме да започнем да се борим с това, за да осигурим изправяне на лаксативи, с политика за отказ, която да се проведе, ако пациентът е имал повече от две изхождания или има диария. "

Наличието на диария обаче не изключва запек, предупреди д-р Latorre. Друг от нейните професионални съвети е „Не се заблуждавайте от диария“, тъй като тя може да прелее. От друга страна, след като лекувате пациент от запек, диарията може да бъде нещо добро. „Важно е да предупредите доставчиците и пациентите, че диарията се желае предварително. Опитваме се да накараме тези пациенти да преодолеят запека “, каза тя.

Обработка отгоре надолу

В своя алгоритъм за лечение на запек д-р Latorre разделя терапиите по това дали се прилагат отгоре или отдолу. Тя също така посъветва лекарите да мислят за стационарно лечение на запек като химиотерапия, с индукционни и поддържащи режими. „Това е повече от опит; данните са много ограничени “, предупреди тя.

От горе, във фазата на индукция, тя препоръчва осмотичен лаксатив като полиетилен гликол, 17 g в 8 унции вода, два или три пъти на ден, или подготовка за колоноскопия, ако пациентът може да го понесе. „Не препоръчвам използването на фибри или лактулоза предварително, тъй като симптомите на подуване на корема могат да се влошат“, каза тя. По същия начин оралните стимуланти могат да увеличат болката и разтягането, които пациентите вече изпитват.

„По отношение на диетата нямам нищо против да направя на пациентите NPO, особено след като им се гади. Много пъти ги виждаме да имат повръщане и аспирация и по-късно страдат от последствия в резултат на това, затова им казвам, че това е в техен интерес и след като ги оправим, ще ги оставим да се хранят ”, д-р - каза Латор. За пациенти, чиито симптоми включват гадене, повръщане или разтягане, може да се обмисли назогастрална сонда.

Отдолу, индукционната фаза може да включва ръчни маневри и супозитории. „Глицеринът може да помогне за омекотяване на изпражненията, а бисакодилът може да помогне при ректална подвижност“, каза тя. „След първото изхождане им давам няколко клизми, които помагат за по-близкото почистване - минерално масло или чешмяна вода.“

След като движенията на червата станат надеждни, оттеглете ректалната терапия, препоръча тя. Това е и когато пациентите се хранят отново (след като са толерирали ясна течна диета) и лечението преминава във фаза на поддържане.

Тази фаза включва осигуряване на фибри, вода или IV течности и орални лаксативи, в допълнение към оптимизирането на основното медицинско състояние на пациента, каза тя. Ако пациентът приема опиоиди, антагонистите на опиатните рецептори също могат да бъдат полезни.

„Важно е да сте наясно с припокриването“, каза д-р Латор. „Много пациенти могат да имат функционален запек в допълнение към индуциран от опиоиди запек и това могат да бъдат нашите най-уязвими пациенти в болницата.“

Индуцирани от опиоиди и други причини

Множество опиатни рецепторни антагонисти са одобрени от FDA, но не всички те могат да бъдат на разположение за предписване в болницата. "В моята институция ние имаме само метилналтрексон в нашия формуляр, под формата на подкожно", каза тя.

Друго предизвикателство с тези лекарства са рисковете, които те носят. „Важно е да запомните, че тези лекарства имат предупреждение от FDA за перфорация на стомашно-чревния тракт при пациенти с опиоидно индуциран запек и напреднало заболяване със състояния, които засягат структурната цялост на храносмилателния тракт“, каза д-р Latorre.

Като се има предвид тази загриженост, тя предлага тези лекарства да се прилагат след консултация с гастроентеролог. „Много от доставчиците не са вещи в проверката за структурна цялост или не се чувстват комфортно, не поглеждайте изображенията. Това в нашата институция първоначално доведе до случаи на перфорация, които сега са намалени “, каза тя.

Няколко от нейните съвети са фокусирани върху намаляването на риска от такива неблагоприятни резултати за пациентите. Тя насърчи клиницистите винаги да стратифицират запека при спешни и спешни случаи.

„Това, което смятам за спешен запек, е някой, който е симптоматичен, с подуване на корема, гадене, разтягане на червата и е засегнат. В по-новия спектър има някой, който има симптоми на повръщане, болка, разширяване на червата или дори колит “, каза д-р Latorre.

Други пациенти с висок риск включват тези, които всъщност нямат запек. „Ще бъдете консултирани за пациент със запек, но реалността е, че това е по-тежка диагноза, която изисква още по-бърза оценка, оценка и диагностика“, каза тя.

Такива „фатални имитатори“ включват запушване на тънките черва, запушване на дебелото черво, остра псевдообструкция, волвулус, токсичен мегаколон и перфорация.

„Приликите са, че пациентите ще имат коремно раздуване, ще имат болки в корема, оскъдни движения на червата и газове, гадене, подуване на корема, пълнота и повръщане“, каза д-р Latorre. „Разликите са, че те ще се проявят с токсичност. Ще има левкоцитоза и повишен лактат, променен психически статус. Често има хемодинамичен компромис под формата на тахикардия, тахипнея, хипоксия и треска. "

Рентгенологичните изображения и признаците на физически преглед също могат да помогнат да се разграничат тези диагнози от запек. „Симптомите могат да бъдат бързо прогресивни“, каза тя. „Не забравяйте да стратифицирате пациентите и да помните алтернативни животозастрашаващи диагнози.“

Илеус

Ако пациентите наскоро са претърпели операция, илеусът вероятно ще бъде взет под внимание при диагностицирането на запек.

„Това е инхибиране на храносмилателното задвижване, което може да засегне всички части на стомашно-чревния тракт“, каза д-р Latorre. „Това води до забавено възстановяване, продължителна хоспитализация и увеличени разходи. Често се случва в следоперативно състояние. "

В продължение на четири дни след операцията илеусът се счита за физиологичен и нормален, обясни тя. „След това се счита за патологично, ако са налице две или повече от следните: гадене, повръщане, невъзможност да се толерира диета през предходните 24 часа, отсъствие на плоскост през предходните 24 часа, коремно разтягане, рентгенологични данни.“

Има често срещани заблуди относно местоположението на илеуса. „Често го виждаме в тънките черва и често се смята, че се случва само в тънките черва, но може да се появи навсякъде“, каза д-р Латор.

По-голямата част от лечението е поддържащо и трябва да включва интравенозна течност, презареждане с електролити (особено калий и магнезий), мобилизация, както се толерира, и хранителна подкрепа, препоръча тя. „За облекчаване на симптомите често препоръчвам антиеметици или лаксативи“, каза тя.

Всички лекарства, които биха могли да причинят проблема (напр. Наркотици), трябва да бъдат отменени и декомпресията на GI може да е подходяща за някои пациенти.

Има и две фармацевтични възможности. Alvimopan е одобрен от FDA за ускоряване на възстановяването на горната и долната част на стомашно-чревния тракт след частична резекция на тънките черва с първична анастомоза. "Така че много специфична популация", каза д-р Latorre, който отбеляза, че тя носи и черна кутия, предупреждаваща за риска от инфаркт на миокарда.

Другият избор е неостигмин, който е одобрен за остра псевдообструкция и илеус на дебелото черво. „Важно е също така внимателно да се наблюдават пациентите за тежка брадикардия и бронхоспазъм, когато се използва неостигмин“, каза тя.

Има и една много безопасна и евтина опция за терапия. „Дъвченето на дъвка има известни предимства“, отбеляза д-р Латор.