Резюме

Множество служители и отдели носят отговорност за различни аспекти на хранителната терапия за управление на гликемията в болничната обстановка. Изпълнението се инициира от лекари, практикуващи медицински сестри и асистенти на лекарите и се планира и прилага от регистрирани диетолози. Храната се доставя от персонала на хранителната служба, а медицинските сестри наблюдават и интегрират компонентите за гликемичен контрол в плана за лечение на пациентите. Въпреки че хранителната терапия е призната за важен аспект на грижите в болничната обстановка, може също да бъде предизвикателство да се координират по подходящ начин храненията с проследяване на кръвната захар и приложение на инсулин. Тази статия разглежда настоящите практики за хранене и препоръки за подобряване на тези процеси при остри грижи.

хранене

Управлението на диабета и хипергликемията се превърна във важен показател за качествена грижа в болничната обстановка. Множество здравни организации предлагат насоки за гликемичен контрол, включително препоръки за медицинска хранителна терапия (MNT) и последователни въглехидратни планове за хранене. 1–4 Освен това подходящият момент на доставка на храна, мониториране на кръвната захар в точката на лечение (POC) и инсулиновата терапия в болницата се признават като решаваща стъпка в безопасната и ефективна грижа за пациентите. 3,5

Въпреки че тези цели са от съществено значение за намаляване на вредата и подобряване на резултатите, как да ги постигнем може да бъде предизвикателство за болниците. Необходим е подход за подобряване на качеството със силна административна подкрепа и мултидисциплинарен ръководен комитет, за да се подобри качеството на грижите за пациентите. 2,3,6

Тази статия обобщава целите на хранителната терапия и препоръките за гликемичен контрол при некритично болни, хоспитализирани пациенти; прави преглед на обосновката на последователните въглехидратни планове за хранене и либерализирането на „диабетната диета;“ и описва успешни практики по време на хранене за подобряване на координацията на доставката на храна с проследяване на кръвната захар и прилагане на инсулин. Включени са и резултати от неформално проучване на болнични преподаватели по диабет и регистрирани диетолози (RD) по отношение на текущите практики в болничното хранене.

Хранителна терапия в болницата

MNT е добре признат компонент на управлението на диабета и експертите са единодушни, че той трябва да бъде интегриран в гликемичното управление на хоспитализираните пациенти. 1,2,4 MNT е легалната дефиниция за консултации по хранене, предоставена от RD. 7 Терминът се отнася за процеса на хранителни грижи, който включва оценка на хранителния статус; осигуряване на хранителни интервенции като промяна на диетата, консултиране или специализирана хранителна терапия; и мониторинг и оценка. 8 RD, запознати с управлението на гликемията, са предпочитаните членове на здравния екип за осигуряване на диабет MNT. 7 Поради ограниченото болнично обслужване на клинични диетолози, MNT, предоставяно от RD, обикновено се предлага само чрез консултация или за пациенти, за които е установено, че са изложени на висок хранителен риск. По-широкият термин „хранителна терапия“ ще бъде използван в тази статия, за да включва други аспекти на хранителните грижи, предоставяни от различни здравни специалисти по време на хоспитализации.

Гликемичният контрол е основната цел на храненето за хоспитализирани пациенти с диабет. Допълнителните цели на хранителната терапия включват насърчаване на оптимален прием на калории и хранителни вещества, за да отговори на метаболитните нужди; подпомагане за възстановяване от болест, хирургия и болест; и дава възможност за хранителни предпочитания, свързани с личните, културните, етническите и религиозните вярвания на пациентите. Освен това трябва да се разработи индивидуален план за освобождаване от отговорност за обучение и последващи действия за самоуправление. Идентифицирани са 1,3,4 ключови препоръки за планиране на хранене, за да се отговори на нуждите на пациентите от хранителни вещества и да се подобри гликемичният контрол в болничната обстановка (Таблица 1). 1–4,7,9,10

Основни хранителни препоръки за диабет и гликемичен контрол в болницата

Планиране на последователно хранене с въглехидрати

Поради ограничените налични доказателства, идентифициращи идеалните планове за хранене за хоспитализирани пациенти, експертният консенсус е в основата на настоящите препоръки. Тъй като приемът на въглехидрати осигурява основния хранителен ефект върху кръвната глюкоза, планирането на последователно въглехидратно хранене се е превърнало в приет стандарт за гликемичен контрол. Тези планове за хранене предлагат практически метод за сервиране на храна на пациенти, като същевременно потенциално подобряват гликемията. Не се препоръчват конкретни нива на калории; по-скоро постоянно количество въглехидрати се предлагат по време на хранене и закуски от ден на ден. За удобство при изпълнението, много съоръжения предоставят последователни въглехидратни планове за хранене със специфични нива на калории, които може да не отговарят на действителните калорични нужди на даден пациент. За да отговорят на хранителните нужди, по-голямата част от въглехидратите, които се предлагат, трябва да бъдат от пълнозърнести храни, плодове, бобови растения, зеленчуци и нискомаслени млечни храни, когато е възможно.

В този план за хранене могат да се предлагат храни, съдържащи захароза, и включването им може да помогне на индивида да постигне целите за прием на калории и да осигури индивидуални предпочитания към храната. 11 Неразбирането на включването на храни, съдържащи захароза, остава често срещано явление. Някои пациенти, доставчици и болничен персонал могат да мислят, че пациентите не са на „диабетна диета“, освен ако захарозата не е ограничена. Освен това пациентите и семействата може да не разбират плана за хранене, което може да доведе до излишък в приема на калории и въглехидрати от храни, донесени извън обекта, или до допълнителни ограничения, когато добронамерените членове на семейството извадят храната от тавата за хранене.

Стратегии за успех при планиране на последователно въглехидратно хранене

Основен момент за обучението на болничния персонал е, че количеството изядени въглехидрати, а не съдържанието на захар или процентът на изяденото ястие, оказва най-голямо влияние върху кръвната глюкоза. Ако единственият параметър, наблюдаван в съоръжението, е процентът на изяденото хранене, прекомерното или подценяване на общия консумиран въглехидрат може да доведе до повишена гликемична вариабилност. С подходящо обучение, асистенти за медицински сестри и представители на сервиза за хранене могат да играят роля за повишаване на точността на оценката на въглехидратите. Доставката на нощна тава предоставя възможности за комуникация с пациенти и членове на семейството относно съдържанието на въглехидрати в елементите от менюто или закуски. 9 При подходящо дозиране и приложение на инсулин, закуските не трябва да се включват автоматично в хранителния план за пациенти на базална инсулинова терапия. Включването на закуски трябва да се основава на предпочитанията на пациентите и хранителните цели. 12

Трябва да бъдат въведени насоки за справяне с участието на пациентите и членовете на техните семейства в задачи за самообслужване, като мониторинг на глюкозата в кръвта, докладване на приема на въглехидрати на членовете на персонала и подходящо уведомяване на членовете на персонала за храна, внесена извън болницата. Медицинските сестри и медицинските сестри могат да помогнат за обучението на пациентите и техните семейства, като се възползват от учебните моменти по време на грижите за пациентите. Ресурсите за оценка на въглехидратите трябва да бъдат лесно достъпни за персонала и пациентите. Съдържанието на въглехидрати в храните, отбелязано в менюто, помага на пациентите при избора на подходящи храни и може да се използва от медицински сестри като учебен инструмент, който помага на пациентите да разберат по-добре концепцията за броене на въглехидрати. Когато пациентите придобият по-добро разбиране кои храни съдържат въглехидрати, могат да се направят по-лесно подходящи заместители, за да се отговори на индивидуалните предпочитания. Включването на съдържанието на въглехидрати в храните в общото диетично меню, а не само в менюто, специфично за диабета, дава възможност за по-голямо разнообразие от заместители на храните. Гликемичните цели на пациентите са по-склонни да бъдат постигнати, когато пациентите, медицинските сестри и персонала по обслужване на храненето разбират броенето на въглехидрати и обосновката зад плана за хранене. 9

Хранителен статус при остра грижа

Терапевтичните диети имат за цел да подпомогнат лечението на болестни състояния, да подобрят метаболитния контрол и да насърчат положителното здравословно състояние. За да отговорят на терапевтичните изисквания, тези диети могат да бъдат по-рестриктивни от необходимото, особено за по-възрастни, недохранени и остро болни пациенти, които самоограничават приема на храна. Диетите, които са прекалено рестриктивни, могат неволно да доведат до намален прием на храна, загуба на тегло и недохранване, което е обратното на желания ефект. Разрешаването на пациентите да ядат по-либерализиран план за хранене може да помогне за подобряване на техния хранителен статус.

Пациентите, които не се хранят добре, трябва да бъдат идентифицирани и насочени за консултация с РД за оценка на храненето и намеса. Пациентите, които не са в състояние да задоволят хранителните си нужди при поръчаната диета, могат да се възползват от хранителни добавки или хранителна подкрепа като ентерално хранене. Предлагат се разнообразни специфични за заболяването ентерални формули за гликемичен контрол и обикновено имат по-ниски нива на въглехидрати и по-високи мононенаситени мазнини от стандартните формули. 4 Променливите ефекти на ентералното хранене върху постпрандиалната глюкоза и резултатите от пациентите са докладвани в литературата и са извън обхвата на тази статия. Необходими са допълнителни изследвания, за да се препоръча използването на специфични за диабета ентерални формули за хоспитализирани пациенти с хипергликемия. 21 Независимо от вида на предоставената ентерална добавка, значението на навременното проследяване на глюкозата, проактивното коригиране на инсулина и честата преоценка на състоянието на пациента е от решаващо значение за предотвратяване на ятрогенна хипо- и хипергликемия и за поддържане на адекватен гликемичен контрол.

Предизвикателства при координирането на доставката на храна, мониторинг на глюкозата и прилагане на инсулин

Повишава се осведомеността на болничните пациенти като клиенти. Болниците се съсредоточават силно върху обслужването на клиентите с появата на публично отчитане на оценките за удовлетвореност на пациентите. В резултат на това много съоръжения са преминали към услуги за доставка на храна, като например рум сервиз, чрез който пациентите имат гъвкавост при поръчването на храна и избора на времето, което биха искали да ядат. Обслужването по стаите или услугата за хранене „при поискване“ може да увеличи удовлетвореността на пациентите и да осигури икономия на разходи, като същевременно подобри качеството на храната. 13 Много болници са внедрили този тип услуги за хранене и са го направили достъпно за пациенти с диабет, което създава допълнителни предизвикателства при координацията на храненията с инсулиновата терапия и мониторинга на кръвната захар. 23,24 медицински сестри са от съществено значение за процеса; те обаче може да не бъдат подкрепени от оптимални процедури или да разберат напълно ефекта, който подходящото време за хранене и лекарства може да окаже върху метаболитния контрол. 23.

Стратегии за подобряване на процесите на хранене

Осигуряването на най-добрата грижа за пациентите изисква организационна култура на междупрофесионална работа в екип и комуникация. Процесите, които насърчават стандартизацията и надеждността, които подпомагат медицинските сестри в предоставянето на навременна грижа, могат да помогнат за подобряване на резултатите на пациента. 25,26 Няколко болници съобщиха за успех с инициативи за подобряване на качеството за подобряване на координацията на времето за хранене, мониторинг на кръвната захар и доставка на инсулин.

Като част от инициатива, насочена към намаляване на хипогликемията, една болница за остри грижи прилага мултидисциплинарен подход. 27 Планираните часове за инсулин по време на хранене бяха променени в записа на приложението на лекарствата, за да съвпаднат с услугата за хранене, със съобщение „да се прилага в рамките на 10 минути след хранене“. Освен това аптечният отдел предостави на отдела за хранителни услуги списък на пациентите, приемащи инсулин по време на хранене. Персоналът на хранителните служби маркира тави за пациенти, получаващи инсулин, обаждаше се на отделенията, когато ястията излизаха от кухнята, и уведомяваше медицинските сестри, когато ястията пристигнаха в блока, а също и когато тава остана на количката, тъй като пациент не беше в стаята по време на доставката. Мониторингът на кръвната захар беше завършен след първото уведомяване за подноси, излизащи от кухнята. След това медицинските сестри бяха в състояние да прилагат инсулин по време на хранене с доставка на тава. 27 Процесът на подобряване на времето за хранене допринесе за общата система за намаляване на хипогликемията.

Друга академична преподавателска болница използва проучване във времето в движение и открива, че членовете на персонала тестват глюкоза в кръвта от 166 минути преди това до 98 минути след хранене. 28 Болницата прие интервенции за стандартизиране на клиничните процеси, включително времето за доставка на храна, и внедри процес, управляван от медицинска сестра, за да координира мониторинга на глюкозата, доставката на храна и прилагането на инсулин. Разликата във времето между проследяването на кръвната захар и доставянето на храна до леглото намаля от средно 44 минути на средно 14 минути. Пациентите, получаващи инсулин в рамките на 30 минути след проследяване на кръвната захар, са се увеличили от 39 на 97%.

Изследване в академичен медицински център 29, изследващо времето между проследяването на кръвната захар, приложението на инсулин и сутрешната закуска, разкрива, че инсулинът е даван 93 ± 53 минути след проследяване на кръвната захар. Закуската беше осигурена 73 ± 37 минути след доставката на инсулин. Осемдесет процента от пациентите, чиято закуска е била доставена> 45 минути след инсулина, са имали стойности на глюкозата преди хранене> 180 mg/dl. Наблюдава се значително намаляване, когато пациентите получават инсулин 180 mg/dl.

Неотдавнашна пилотна програма в свързана с университет болница 30 информира медицинските сестри за точното време на доставка на поднос с храна на пациентите и намали наполовина периода между дозирането на инсулин и консумацията на храна. За да се постигне това, персоналът за обслужване на храна връчи карта на секретарите на отдели, идентифициращи пациенти с диабет, които са получили храната си. След това секретарите уведомиха медицинските сестри. Наблюдава се подобрение при навременното приложение на инсулин по време на хранене и гликемичният контрол се подобрява без увеличаване на хипогликемията.

За да се гарантира точното дозиране на инсулина по време на хранене, е важно да се включи комуникация с пациенти и семейства, представители на сервиза за хранене и медицински сестри. Освен това се препоръчва непрекъснато обучение на персонала, пациентите и членовете на семейството за по-добро разбиране на системата за хранене в заведението, за да се подобри координацията на тези компоненти за управление на гликемията. Поради своите специализирани знания и умения, RD и болничните педагози по диабет са членовете на екипа, най-подходящи за наблюдение на обучението и обучението на персонала за подобряване на координацията на консумацията на храна, мониторинг на глюкозата и прилагането на инсулин.

Разбиране на специфичните за болниците политики за медицински сестри и фармация за определението и времевата рамка на „a.c.“ (ante cibum или premeal) поръчки за лекарства и процедури също могат да бъдат полезни за насочване на практиките по време на хранене и спазването на болничните стандарти за грижи. Координацията и комуникацията между здравните специалисти в различните дисциплини е споделена отговорност за избягване на „силозния ефект“, който се случва, когато болничните отделения не комуникират и вземат решения, независими един от друг. 26 Продължаващото сътрудничество между болничните служби по хранене, ръководството на медицинските сестри, фармацевтите и лекарите-шампиони е жизненоважно за развитието на устойчиви и възпроизводими процеси. В идеалния случай всяко съоръжение трябва да избере предпочитан, стандартизиран подход въз основа на своите уникални нужди. 4

Няколко организации и автори препоръчват интервенции за подобряване на качеството, за да се обърне внимание на процесите на хранене. 2,18,31–35 Тези стратегически подходи включват:

Намалете времето между проследяване на кръвната захар, прием на инсулин и хранене; помислете за цел на 36 Хирш попита: „Реалистично ли е да мислим, че можем успешно да поставим„ 1800-калоричната диета ADA “завинаги?“ За съжаление, повече от десетилетие след публикуването на тази статия, този остарял хранителен ред все още се въвежда и предоставя в много съоръжения. Други болници са внедрили последователни въглехидратни планове за хранене със специфични нива на калории, които всъщност са "ADA диети", които току-що са етикетирани. Калоричните нужди на хоспитализираните пациенти с диабет варират значително, така че калориите не трябва да бъдат автоматично ограничавани единствено въз основа на заповед за „диабетна диета“.

Има твърде малко стационарни клинични диетолози, за да оценят калоричните нужди на всички пациенти с диабет. Предоставянето на автономността и ресурсите на медицинския персонал да предлагат заместители на храната и да преизчисляват дозата на инсулина по време на хранене въз основа на предпочитаните храни на пациентите може да помогне на пациентите да отговорят на своите хранителни нужди и да подобри удовлетворението си от храненето. Също така е важно медицинският персонал да помогне за идентифицирането на пациенти, които се нуждаят от допълнителна оценка на храненето от RD.

Обобщение

В условията на остра грижа доставката на храна и храненето по време на хранене са преплетени и взаимозависими. Множество служители и отдели имат отговорности за различни аспекти на хранителната терапия за управление на гликемията в болничната обстановка. Изпълнението се инициира от лекари, практикуващи медицински сестри или асистенти на лекари и се планира и експлоатира от RD. Храната се доставя от членовете на персонала на хранителната служба, а медицинските сестри наблюдават и интегрират компонентите за гликемичен контрол в плана за лечение на пациентите. Необходими са екипна работа, комуникация и административна подкрепа, за да се отговори на предизвикателството да се осигури безопасен и ефективен гликемичен контрол в болничната обстановка.

Необходими са допълнителни изследвания, за да се идентифицират най-добрите стратегии за координиране на тези усилия за подобряване на резултатите от пациентите. Необходими са изследвания и за определяне на оптимални практики за планиране на хранене за хоспитализирани пациенти с диабет и хипергликемия. Препоръчва се проучване на наличните възможности за прилагане на планове за последователно въглехидратно хранене и предлагане на по-либерализирани диети.

Благодарности

Авторите благодарят на заинтересованата общност за стационарно управление на Американската асоциация на преподавателите по диабет; членове на Академията по хранене и диететика Диабет Грижа и образование група по диетична практика; и RDs и мениджърите на клинични медицински сестри от Touch Point, които отговориха на нашето проучване. Благодарим също на Ейми Мюселман, MS, RD, Марк Kummer, MD, и Edith Baker, RD, LDN, CDE, от Sacred Heart Hospital в Пенсакола, Флорида.

Бележки под линия

Дона Б. Райън, MPH, RN, RD, CDE, е сертифициран педагог по диабет и мениджър за обучение на пациенти по програми за обучение по диабет, отказване от тютюнопушене и астма в болница Sacred Heart в Пенсакола, Флорида. Кари С. Суифт, MS, RD, BC-ADM, CDE, е сертифициран педагог по диабет и регистриран диетолог в Центъра за обучение на диабет в Медицинския център Kadlec в Ричланд, Вашингтон.