Поглъщането на чужди тела и въздействието на болус на хранопровода в хранопровода са често срещани проблеми, пред които са изправени гастроентеролозите. За щастие по-голямата част от погълнатите чужди предмети и хранителни болуси ще преминат спонтанно. Въпреки това, 10% до 20% могат да се настанят в хранопровода или на други места в стомашно-чревния тракт и може да изискват неоперативна намеса, а 1% или по-малко ще изисква операция (1–4). Неотдавнашно проучване (5) съобщава за приблизителна годишна честота на въздействието на храните от 13 епизода на 100 000 в популацията на здравна организация. Общата смъртност е неизвестна, но рядко се съобщава за смъртни случаи (6,7). Целта на настоящия преглед е да се съсредоточи върху въздействието на болуса на хранопровода в хранопровода - неговата патофизиология, клинични прояви, диагностика и управление.

преглед

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Въздействието върху храната обикновено възниква в резултат на два фактора: състоянието на хранопровода и естеството на храната, която е погълната. Предишни проучвания (5) разкриват, че въздействието на болус на храната има основна патология на хранопровода при 88% до 97% от оценените възрастни пациенти. Доброкачествените езофагеални стенози, причинени от пръстени на Шацки (В) или от пептични стриктури, са най-честите причини, последвани от мрежи, външна компресия, хирургична анастомоза, езофагит и двигателни нарушения като ахалазия. Изненадващо, въздействието върху хранителния болус е необичайно представяне за карцином на хранопровода. Друго нововъзникващо състояние, което е особено важно да се разпознае, е еозинофилният езофагит. Често се среща при по-млади пациенти с хранителна дисфагия и въздействие. Неотдавнашно проучване (8) показа, че до 54% ​​от възрастните, които са имали въздействие върху хранопровода в продължение на три години, са имали хистологични доказателства за еозинофилен езофагит. Когато тези основни състояния на хранопровода са налице и ако храната, особено месото, се дъвче лошо и се поглъща бързо, може да възникне остро въздействие върху храната.

КЛИНИЧНИ ПРЕЗЕНТАЦИИ

Хранителният болус обикновено се проявява остро, особено при възрастни, които са имали ясна история на поглъщане. Въздействието върху горния езофагеален сфинктер обикновено се локализира лесно от пациента. Въпреки това, ударът в местата, разположени по-долу в хранопровода, може да причини симптоми като дифузна болка или натиск в гърдите, дисфагия, одинофагия, усещане за задавяне и болка във врата или гърлото (9). Одинофагията може да възникне в резултат на разтягане на хранопровода от хранителен болус, но също така е маркер за наранявания на хранопровода като разкъсване, абразия или перфорация. Влошаването и повръщането също са много чести и пациентите понякога се опитват да предизвикат самостоятелно повръщане в опит да изместят обекта. Пациентите с високостепенна езофагеална обструкция могат да получат хиперсаливация и да не могат да поглъщат течности, включително собствената си слюнка.

Респираторните симптоми могат да се дължат на компресия на трахеята от голямо въздействие върху болус (рядко), аспирация на слюнка или храна (по-често) или пълна обструкция на дихателните пътища. Честите респираторни симптоми включват стридор, кашлица, хрипове или задавяне.

ДИАГНОСТИКА

Диагностиката на въздействието на болус на храна рядко е проблем, тъй като повечето пациенти са в състояние да свържат вида на погълнатата храна и приблизителното време на появата на симптомите. Целта на първоначалната оценка на пациента е да се определи стабилността на пациента, вида на погълнатата храна и времето след поглъщането, наличието на усложнения и наличието на някакви основни състояния на хранопровода или други съпътстващи заболявания.

Внимателната история трябва да се изследва за всяка предишна анамнеза за дисфагия, въздействие върху храната, гастроезофагеална рефлуксна болест, известни структурни аномалии на хранопровода и съдържанието на храненията. По принцип локализацията на въздействието на храната на пациента често е ненадеждна и езофагеалната дисфагия е по-вероятно да бъде насочена проксимално, а не дистално, от мястото на запушването (10,11).

Физикалният преглед трябва да се фокусира върху оценката на стабилността на пациента и всички усложнения от въздействието на хранителния болус. Първо трябва да се оцени вентилацията, компрометирането на дихателните пътища и рискът от аспирация. Признаците, предполагащи перфорация, включват треска, тахикардия, подкожен крепитат и подуване на врата или гърдите. Перфорацията на хранопровода може да изисква хирургическа интервенция и консултациите не трябва да се отлагат.

Рентгенографската оценка е полезна за откриване на всякакви свързани усложнения, като например свободен медиастинален въздух от перфорация; хранителните болуси, включително рибни или пилешки кости, са радиопрозрачни и не се визуализират лесно на обикновени рентгенови снимки. Не трябва да се прави контрастно изследване поради риск от аспирация.

УПРАВЛЕНИЕ

Ендоскопия

Гъвкавата ендоскопия е силно чувствителна при откриване на хранителни болуси и има предимството да осигурява незабавна терапия в повечето случаи. Освен това, ендоскопията може да разкрие основната патология на хранопровода, водеща до удара и свързано с това увреждане на лигавицата. Успешното управление на въздействието върху хранителния болус се влияе от много фактори, включително опитът и техническите умения на ендоскописта, както и наличието на необходимо оборудване и аксесоари. Както беше посочено по-горе, гъвкавата ендоскопия е предпочитаният начин на лечение за повечето случаи на въздействие върху хранопровода. Освен това, ендоскопската диагностика и лечението на основната патология могат да се извършват при същата настройка. Целта на терапията е да изчисти хранопровода, като извлече болуса или го премести в стомаха, за да предотврати усложнения.

Време на ендоскопия:

Времето на ендоскопията е продиктувано от предполагаемите рискове от аспирация и/или перфорация. Спешната намеса е показана, когато пациентите са в тежък дистрес. При пациенти, които не могат да поемат собствените си секрети, използването на смукателен катетър или смукател Yankauer, които могат да се държат от пациента, докато е в седнало положение, е полезно, докато се чака ендоскопска намеса.

Пациентите, които нямат данни за високостепенна обструкция и които не са в остър дистрес, могат да бъдат обработвани по-неотложно, тъй като може да възникне спонтанно преминаване на хранителни болуси и ендоскопията да бъде отложена до по-удобно време (1–4). Ендоскопската интервенция обаче не трябва да се отлага след 24 часа от представянето, поради повишения риск от усложнения (12,13). Ранното отстраняване на хранителния болус може да сведе до минимум количеството локално увреждане на лигавицата, предизвикано от налягането в хранопровода. Смит и Уонг (14) дори предлагат да се извърши неотложна ендоскопия в рамките на първите 6 часа до 12 часа, за да се увеличи вероятността от отстраняване на месен болус от едно парче, преди то да има шанс да омекне. Действителното време на ендоскопията често се отлага с няколко часа рано сутринта, докато може да се уреди по-удобно време за ендоскопия (обикновено 07:00). Това изглежда разумен подход и, при условие че времето за ендоскопия се вписва в горепосочения период от време, вероятно е безопасен подход.

Оборудване:

Лесно достъпното оборудване трябва да включва подходящо оразмерени ендоскопи, надтръби, аксесоари като полипектомични примки, клещи за зъби от плъх и алигатор, мрежа за извличане на Roth, кошница Dormia и захващащи щипки Magill или Kelly.

Защита на дихателните пътища:

По време на екстракцията е от съществено значение да се предпазят дихателните пътища на пациента от неволно аспирация на слюнка и задържано хранително съдържание на хранопровода и самата храна. В идеалния случай трябва да има на разположение асистенти, които да осигурят орално засмукване и да наблюдават жизнените показатели на пациента. Отстраняването на чужди тела може да бъде най-лесното (изискващо просто успокояване и инсуфлация на хранопровода само), а понякога и най-трудното от процедурите. Може да се наложи ендотрахеална интубация, ако пациентът не сътрудничи или има висок риск от аспирация. Езофагусът трябва да се интубира при директна визуализация и всички задържани секрети в хранопровода трябва да се сутрират, за да се подобри визуализацията и да се намали рискът от аспирация. След като се установи хранителният болус, ендоскопистът трябва да реши коя техника да използва за изчистване на хранопровода и какво аксесоарно оборудване е необходимо.

Техники за отстраняване:

Натискане: Има много съобщени ендоскопски техники за улесняване на отстраняването на хранителните болуси. Съществуват значителни разногласия относно това дали болусът трябва да бъде извлечен или вкаран в стомаха. Широко се застъпва болусната екстракция (15–17) и в исторически план изтласкването се избягва поради загрижеността за свързаните дистални обструкционни лезии или стриктури и повишен риск от перфорация. Въпреки това, наскоро няколко автори (5,18–20) се застъпват за използването на тласкащата техника за насочване на болуса на хранопровода в стомаха. Техниката на тласък се препоръчва в определени ситуации, като например при пациенти без анамнеза за дисфагия или такива, при които хранителният болус е мек или съставен от много малки фрагменти, което прави екстракцията трудна (1,4,21). Vicari et al (20) съобщават за 97% успеваемост, използвайки тласкащата техника за остро въздействие върху хранопровода.

Техниката на тласък изисква опит и добра преценка. По принцип е безопасно, ако ендоскопът с инсуфлация и разтягане на лумена на хранопровода може да бъде насочен успешно отвъд болуса в стомаха. След това ендоскопът може да бъде изтеглен обратно в положение точно над болуса. С върха на ендоскопа се прилага лек натиск върху болуса, като се насочва внимателно към стомаха. Важно е да се натисне от дясната страна на хранителния болус, тъй като в условията на хиатусна херния гастроезофагеалният кръстовище има ляв завой; натиск отдясно позволява на болуса да премине дистално (22). Съобщава се и за метод на дилататор Savary-Gilliard (Cook Medical, САЩ), при който внимателно се вкарва тел покрай хранителния болус в стомаха при директна визуализация. След това се преминават един или два дилататора Savary-Gilliard с малък диаметър (28 Fr или 32 Fr катетър) с последващо ендоскопско изследване на хранопровода (18). Ретроспективен преглед (18) показа, че техниката на изтласкване е била успешна при 48 пациенти, използващи само ендоскопа, и при 20 пациенти по метода на Savary-Gilliard с дилататор; този метод обаче обикновено не се изисква при повечето пациенти.

В случаите, когато болусът не може да бъде предаден с ендоскопа, все още може да се опита техниката на тласкане; процедурата обаче трябва да бъде спряна, ако се срещне някаква значителна съпротива. Не се препоръчва сляпо изтласкване на засегнатия хранителен болус с ендоскопа поради високата честота на основната патология на хранопровода (4).

Когато нежното натискане е неуспешно, човек може да използва форцепс, примки или кошници (билиарни или тип Рот), за да се опита да разбие хранителния болус на по-малки парчета за извличане.

Екстракция: Екстракцията е предпочитаната техника, когато хранителният болус е голям, твърд, съдържа кости или остри ръбове или е известно, че пациентът има значителна стриктура. Използвайки различни примки, кошници, грайфери или форцепс, хранителният болус обикновено може да бъде премахнат на тото на парче. Когато използвате примка с полипектомия, тя трябва да бъде плътно притисната към върха на ендоскопа, след като хранителният болус бъде успешно закрепен (23). Мрежата за извличане на Roth има допълнителното предимство да обхваща хранителния болус изцяло в мрежата, позволявайки по-здраво захващане и минимизиране на риска от изтласкване на фрагменти от храна в хипофаринкса и дихателните пътища по време на процеса на извличане. Тази техника може също да доведе до по-малко повторни преминавания на ендоскопа и по този начин води до значително по-кратка продължителност на ендоскопията и седацията в сравнение с използването на други инструменти (24).

Ако хранителният болус се повлия плътно или се постави близо до крикофаринкса, може да бъде трудно да се хване с примка или мрежа на Roth. В тези случаи много ендоскописти предпочитат да използват ендоскопска техника на засмукване. Прозрачна ендоскопска вакуумна капачка, като тези, които се намират при лигиране на варикоз и ендоскопски комплекти за резекция на лигавицата, е поставена върху ендоскопа. След това непрекъснатото засмукване създава вакуум между върха на ендоскопа и чуждото тяло, като по този начин издърпва хранителния болус към капачката (25,26). Един от проблемите при тази техника може да бъде невъзможността болусът да бъде осигурен просто чрез засмукване, въпреки използването на по-големи сили на засмукване. Patel et al (27) съобщават, че са модифицирали техниката на засмукване с помощта на кошница Dormia. Кошницата се вкарва в ендоскопския канал през смукателната капачка. След това болусът с храна се хваща с кошницата, след което ендоскопът с всмукателната капачка бавно се придвижва към удара, докато кошницата Dormia, хващаща болуса, внимателно се изтегля към ендоскопа. След като болусът е вътре в смукателната капачка, се прилага пълно засмукване и засегнатата храна се извлича чрез този комбиниран метод (27).

В ситуации, когато болусът е станал по-мек и фрагментиран и повтарящата се интубация изглежда неизбежна, евентуална употреба на тръба е полезна. След смазване на вътрешната и външната повърхност, катетър 44 Fr Maloney дилататор (Medovation, САЩ) се прокарва през тръбата и цялата единица се насочва в хранопровода и дилататорът впоследствие се отстранява (28). Използването на натрубна тръба предлага защита на дихателните пътища и позволява многократно преминаване на ендоскопа по време на извличане (29). По-младите лекари и стажанти може да имат много малко опит с това устройство, тъй като то се изисква само в много подбрани случаи.

Медицинска терапия

Няколко фармакологични агенти могат да бъдат изпробвани при постъпване в спешното отделение или при подготовка за ендоскопия. Глюкагонът е основното фармакологично лечение. Това е ендогенен полипептид, секретиран от алфа клетки в островчетата Лангерханс. При фармакологични дози той отпуска гладката мускулатура на хранопровода и долния езофагеален сфинктер, насърчавайки спонтанното преминаване на засегнатия хранителен болус (30). Изглежда, че глюкагонът има много малък ефект върху подвижността на проксималния хранопровод (31). При човек с нормална анатомия на хранопровода, налягането в долния езофагеален сфинктер в покой намалява с до 60% след интравенозно приложение на глюкагон (30). В едно проучване (30) глюкагонът, даван по време на ендоскопия, улеснява изчистването на хранителния болус, вероятно вторичен за неговия ефект на релаксация на гладката мускулатура. Процентът на успех при употребата на глюкагон е между 12% и 50% (8,32–34). Глюкагонът обаче е много по-малко ефективен при пациенти със структурни аномалии, като стриктури или пръстени.

Противопоказанията за употребата на глюкагон включват инсулином, феохромоцитом, синдром на Zollinger-Ellison или лекарствена чувствителност. Обичайно използваната доза глюкагон е 1 mg до 2 mg интравенозно при възрастни и 0,02 mg/kg до 0,03 mg/kg при деца с тегло под 20 kg, с максимална доза от 0,5 mg. Повторете дозирането от 5 до 10 минути е разумно, ако е необходимо (35); ако обаче първите две дози са неефективни, не се посочват допълнителни дози (9,35). Глюкагонът не е лекарство без странични ефекти. Често се свързва с гадене или повръщане, които могат да бъдат вредни при наличие на тежък удар и представляват теоретичен риск от перфорация и аспирация (36).

Няколко газообразуващи агента също са използвани за лечение на остри въздействия на хранопровода в храната. Тези агенти освобождават карбондиоксид в хранопровода, което повишава интралуминалното налягане срещу затворен горен езофагеален сфинктер, принуждавайки болуса в стомаха. Примерите за тези агенти включват симетикон, газирани напитки и коктейл от винена киселина и бикарбонат. Съобщава се за успех (37,38), но се съобщава и за усложнения като перфорация на хранопровода (28).

Употребата на протеолитични ензими като папаин или химотрипсин в опит за разтваряне на хранителни болуси е отпаднала поради потенциално тежки усложнения, включително ерозия на хранопровода, некроза и перфорация, както и тежки белодробни усложнения като хеморагичен белодробен оток, ако разтворът се аспирира (1,39,40). Протеолитичните ензимни препарати нямат място в настоящото управление на въздействието върху болуса на храната.

Управление след изчистване на хранителния болус

След отстраняване на хранителния болус трябва да се извърши ендоскопска оценка. Понякога това може да се наложи да завършите на друга дата по-избирателно, особено ако пациентът е бил нестабилен. Пациентите, които често имат хранителни въздействия, имат основни патологии на хранопровода като пептична стриктура или пръстен на Шацки. Трябва да се вземе решение дали да се разшири асоциираната стеноза при същите или различни сесии. Ако има минимално увреждане на лигавицата и болусът присъства за кратък период от време, дилатацията може да се извърши при същата настройка (17,22). Ако обаче има значително възпаление или увреждане на лигавицата, пациентът може да бъде поставен на киселинни супресанти и да бъде върнат за разширяване на по-късна дата.

При пациенти, които имат анамнеза за оплаквания на хранопровода и имат ендоскопски вид, подозрителен за еозинофилен езофагит (напр. Линейни бразди на лигавицата, лигавични пръстени, дребнокалибрени хранопроводи или характерни лигавични бели ексудати), дилатацията вероятно трябва да се избягва, тъй като тя може да бъде с по-висока честота на усложнения и по-голяма вероятност за рецидив (41,42). Освен ако не е противопоказано, трябва да се извършат биопсии на проксималния и дисталния хранопровод, за да се потвърди диагнозата.

РЕЗЮМЕ

Въздействието на хранопровода е често срещана спешна ситуация, пред която са изправени гастроентеролозите. Важно е да знаете какви техники и инструменти са посочени за различни ситуации. Ендоскопското лечение е надеждна и безопасна процедура в опитни, експертни ръце с висока степен на успех и ниска заболеваемост и смъртност.