Резюме

Обективен

За сравнение на усложненията, инвалидността и дългосрочната смъртност на пациентите, които са получили директна ентерална сонда срещу назогастрална сонда, хранени самостоятелно след остър инсулт.

Методи

Използвахме регистъра на инсултите в Онтарио, за да идентифицираме пациенти, които са получили директни ентерални сонда (DET; гастростомия или йеюностомия) или временни назогастрални сонда (NGT) самостоятелно по време на болничен престой след остър исхемичен инсулт или интрацеребрален кръвоизлив от 1 юли 2003 г. до 31 март 2013 г. Използвахме съвпадение на склонността, за да сравним групите от изписването и оцениха инвалидност при изписване, институционализация, усложнения и смъртност, с проследяване в продължение на 2 години и с кумулативни функции на честота, използвани за отчитане на конкурентни рискове.

Резултати

Сред 1448 пациенти с поставяне на DET, които са оцелели до изписването, 1421 са успешно съпоставени с пациенти само с NGT. Пациентите с DET са намалили риска от смърт в рамките на 30 дни след изписването (9,7% срещу 15,3%; коефициент на риск [HR] 0,61, 95% доверителен интервал [CI] 0,49–0,75), но тази разлика е елиминирана след съвпадение по продължителност на престоя и увреждане на освобождаването от отговорност (HR 0,90, 95% CI 0,70–1,17). Пациентите с DET са имали по-висок процент на тежка инвалидност при изписване (модифицирана скала на Rankin Scale 4–5; 89,6% срещу 78,4%), изписване за дългосрочни грижи (38,0% срещу 16,1%), аспирационна пневмония (14,4% срещу 5,1%) и други усложнения и смъртност след 2 години (41,1% срещу 35,9%).

Заключения

Пациентите с поставяне на DET след остър инсулт имат по-тежко увреждане при изписване в сравнение с тези само с NGT и са свързани с по-високи нива на институционализация, медицински усложнения и дългосрочна смъртност. Тези открития могат да информират за целите на дискусиите за грижи и решения относно дългосрочното хранене в сонда след остър инсулт.

Дисфагията е често усложнение след остър инсулт и може да засегне повече от 50% от пациентите. 1, 2 Хората с дисфагия след инсулт могат да получат дехидратация, недохранване и загуба на тегло, 3 и да бъдат изложени на риск от пневмония, тежка инвалидност и смърт. 4 Ранната грижа за дисфагия често включва използването на назогастрални сонда (NGT), за да се осигури хранене и хидратация, когато пероралният прием е ограничен или опасен. 5 Дискомфортът на пациента и нуждата от честа подмяна обаче ограничават дългосрочната им употреба. 6

Като се има предвид временния характер на NGT, трябва да се обмисли поставянето на директна ентерална тръба (DET), обикновено чрез перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) или йеюностомия, когато дисфагията е тежка или постоянна и е желателно продължаване на храненето. Предимствата включват тяхното дискретно място за вмъкване и по-висока поносимост, но поставянето на ПЕГ изисква инвазивна процедура и е свързано с големи усложнения като инфекция и кръвоизлив и висока смъртност при пациенти с инсулт. 7, 8

Въпреки използването на DET хранене при до 10% от пациентите след инсулт, 9 забележително малко се знае за дългосрочните резултати като пневмония, функционален статус и смъртност. Последните големи наблюдателни проучвания са фокусирани върху фактори, свързани с поставянето на ентерални епруветки за хранене, включително болничен обем, социално-икономически статус, раса и време на процедурата. 10, 11 Проучването с храните или обикновената диета (FOOD), публикувано през 2005 г., рандомизира пациенти с дисфагичен инсулт, за да получат NGT или PEG и не открива разлика в преживяемостта на 6 месеца, но увеличаване на граничната значимост при смърт или тежка инвалидност сред пациенти, получили PEG . 12 Актуализиран преглед на Cochrane не установи разлика в пневмонията или смъртността, независимо от времето за проследяване. 13 Проучванията обаче са малки, с различна продължителност на проследяване, а качеството на доказателствата се счита за ниско, което оставя клиницистите, пациентите и семействата с ограничена информация да ръководят решенията, свързани с изкуственото хранене след инсулт.

Използвахме голяма кохорта пациенти с остър инсулт, за да определим риска от тежка инвалидност, усложнения и смъртност при тези с поставяне на DET в сравнение с група пациенти, които са имали NGT.

Методи

Настройка

Провинция Онтарио, Канада, има население от около 13 милиона души. Жителите получават публично финансирано покритие за болнична помощ, медицински услуги и диагностични тестове. Регионалната система за лечение на инсулт в Онтарио популяризира насоки за ранно откриване на дисфагия, 14 и приблизително 80% от всички пациенти с остър исхемичен инсулт в Онтарио се изследват за дисфагия в рамките на 72 часа след инсулт. 4

Източници на данни и извадка от проучване

Регистърът на инсултите в Онтарио събира подробна клинична информация за всички последователни пациенти с остър инсулт, наблюдавани в регионалните центрове за инсулт, както и за популационна извадка от пациенти от всяка болница за остри грижи в провинцията. 15 Прегледът на диаграмата се завършва от обучени абстрактори на данни и валидирането на диаграмата чрез дублиране на абстракция на диаграми показва отлично съгласие за ключови променливи. 16 Регистърът включва данни за вида и състоянието на инсулт, съпътстващите заболявания, вътреболничните процедури, усложненията, увреждането при изписване въз основа на модифицираната скала на Ранкин (mRS) и дестинацията на изписване.

Регистърът се помещава в Института за клинични оценъчни науки (ICES), където е свързан с административни бази данни с помощта на уникални кодирани идентификатори. Използвахме регистъра, за да предоставим информация за изходните характеристики на пациента, увреждането при изписване и местоназначението. Използвахме Канадския институт за здравна информация - Резюме на базата данни за освобождаване от отговорност (CIHI-DAD) и Канадския институт за здравна информация - Национална система за докладване на амбулаторни грижи (CIHI-NACRS), за да идентифицираме последващи хоспитализации и посещения в спешни отделения за усложнения след освобождаването от отговорност, регистриран в Онтарио База данни за лицата, за да се идентифицира смъртността от всички причини и да се класифицират пациентите в различни етнически групи, а преброяването в Канада да предостави информация за средния квинтил на доходите в квартала. Тези бази данни са валидирани и се използват рутинно за здравни изследвания. 17

Определения на популацията пациенти и експозицията

Ковариати

Резултати

Оценихме следните резултати: (1) смъртност от всички причини на 30 дни и 2 години; (2) тежка инвалидност при изписване от остра помощ, дефинирана като mRS резултат 4–5; (3) изписване в заведение за дългосрочни грижи или хронични грижи; (4) усложнения след 2 години, включително аспирационна пневмония/пневмонит (за простота, наричана аспирационна пневмония), пневмония с всички причини, язва под налягане, сепсис и стомашно-чревен кръвоизлив. Идентифицирахме хоспитализации и посещения на спешни отделения за усложнения след освобождаване от отговорност от CIHI-DAD и CIHI-NACRS, използвайки кодове ICD-10-CA (таблица e-2, връзки.lww.com/WNL/A136).

Анализ

За провеждане на всички анализи е използвано SAS Enterprise Guide 9.4 (Cary, NC). Тъй като има вероятност да има базови разлики между пациентите, които са получавали NGT самостоятелно, и тези, които са получавали DET, използваме съвпадение на склонността, за да обясним объркването поради измерените изходни ковариации. Сравнихме логита на оценката за склонност, използвайки алчен алгоритъм на най-близкия съсед с ширина на дебеломера, равна на 0,2 от SD на логита на оценката за склонност. 26 Съвпадението беше извършено на следните променливи: възраст, пол, рейтинг на коморбидност на Чарлсън, 27 независимост от приемането, предшестващ инсулт, деменция, предсърдно мъждене, диабет, настоящо пушене, хипертония, хиперлипидемия, пристигане от дългосрочни грижи, тежест на инсулта, допускане до инсулт, тип инсулт (исхемичен срещу ICH), палиативни грижи по време на прием, индексен период (2003–2008; 2009–2013) и грижи в регионални центрове за инсулт спрямо други видове болници. В пробата, съответстваща на склонността, използвахме стандартизирани разлики, за да оценим баланса на измерените изходни ковариати между групите на лечение. Не съвпаднахме с пневмония, тъй като не можахме да определим дали това усложнение е възникнало преди или след поставянето на DET по време на хоспитализация.

Регистърът не включва информация за датата на вмъкване на NGT; по този начин не можахме да сравним пациентите въз основа на датата на процедурата. Съответствието на датата на настъпване на инсулт би довело до безсмъртно отклонение във времето, при което пациентите с DET биха имали гарантирано време за оцеляване преди експозицията. 28 Следователно нашият основен анализ се фокусира върху кохортата от пациенти, оцелели до изписване, като събитията се броят от датата на изписването. Съпоставихме пациентите само при настъпване на инсулт, за да определим изхвърлянето mRS на цялата кохорта. Проведохме 2 анализа на чувствителността. При първата отстранихме пациенти, които се управляваха с палиативен подход по време на хоспитализация, за да се намали ефектът от палиацията върху ранната смъртност след изписването. Във второто включихме продължителността на болничния престой и увреждането при изписване (mRS 4–5) към съответствието на склонността, за да се отчетат остатъчните разлики между групите при изписване.

Налице е значително взаимодействие между времето от изписването и съотношението на риска (HR) на смъртността при пациенти с DET спрямо пациенти само с NGT (р 29 Модели на пропорционална регресия на риска на Cox са използвани за оценка на ефекта на DET върху всяко усложнение след 2 години.

Стандартни одобрения на протокол, регистрации и съгласия на пациента

Събирането на данни за регистъра се извършва без съгласието на пациента, тъй като ICES е посочен като предписан орган съгласно провинциалното законодателство за поверителност. Това проучване беше одобрено от Съвета по етика на изследователския център на Центъра за здравни науки на Сънибрук.

Резултати

От 37 870 отговарящи на условията пациенти, хоспитализирани с остър инсулт, 6 061 са регистрирали вмъкване на епруветки за хранене по време на приема им в индекса: 4263 пациенти само с NGT и 1798 с DET.

Сред 3984 пациенти, които са оцелели до изписването, 2536 са имали само NGT и 1448 са имали вмъкване на DET (несравними характеристики в таблица e-3, links.lww.com/WNL/A136). Средното време за поставяне на DET е 19 дни (интерквартилен диапазон 12–27). Общо 1421 пациенти с DET (98,1%) могат да бъдат съпоставени с 1421 пациенти само с NGT, с добър баланс между групите по всички съвпадащи променливи (таблица 1). В сравнение с тези с NGT, тези с DET са по-малко склонни да получат грижи в интензивно отделение (ICU) (24,0% срещу 29,6%), но по-вероятно да получат механична вентилация (25,0% срещу 16,6%) и трахеостомия (15,1% срещу 2,7%; таблица 1). От 0 до 29 дни след изписването, рискът от смърт е по-нисък при тези с DET, отколкото при тези с NGT самостоятелно (9,7% срещу 15,3%; HR 0,61, 95% доверителен интервал [CI] 0,49–0,75). Пациентите само с NGT и ранна смъртност се сравняват с тези с DET в таблица e-4.

маса 1

Характеристика на пациенти с инсулт, които са получили назогастрални и директни ентерални сонда, съпоставени с изходните променливи към датата на изписване

резултати

Имаше по-висок риск от смърт с DET от 30 до 89 дни след изписването (HR 1,35, 95% CI 1,0–1,84), 90–179 дни (HR 2,23, 95% CI 1,51–3,0), 180–365 дни (HR 1,64, 95% CI 1,23–2,12) и 366–730 дни (HR 1,32; 95% CI 1,02–1,71; таблица 2 и фигура 1А). Двегодишната смъртност е по-висока при тези с DET от тези с NGT (41,1% срещу 35,9%, p = 0,004).

Таблица 2

Смъртност след освобождаване от отговорност и усложнения при пациенти с инсулт, които са получили назогастрални и директни ентерални сонда, съответстващи на изходните променливи към датата на изписването

Вероятност за оцеляване с 95% доверителни интервали, изчислени от модели на пропорционална опасност на Cox при пациенти с директни ентерални епруветки (DET; червено) спрямо назогастрални сондата самостоятелно (NGT; синьо), от датата на изписване, със склонност към склонност към (A) изходни променливи и ( Б) изходни променливи плюс продължителност на престоя и модифицирана оценка на Ранкинова скала Броят на живите пациенти е показан за всички времеви точки. Коефициентите на риск от смъртност (HR) за DET спрямо NGT са показани за всички 5 епохи (вмъкване, тикови знаци, показващи интервали; вижте таблица 2 и таблица e-8 за стойности).

В сравнение с тези, които са получавали само NGT, пациентите с DET са по-склонни да бъдат тежко увредени при изписване (mRS 4–5; 89,5% срещу 78,4%) поради по-висок процент на пациенти с mRS 5 (38,4% срещу 22,4%; таблица 1 и фигура 2А) и да бъде изписан в заведение за дългосрочни или хронични грижи (38,0% срещу 16,1%). Резултатите за инвалидност при изписване са сходни, когато всички пациенти са съпоставени от момента на инсулт (фигура 2B; таблица e-5, връзки.lww.com/WNL/A136). Честотата на усложненията е по-висока при DET, отколкото при групата с NGT, с 2-годишен риск от аспирационна пневмония след освобождаване от 14,4% срещу 5,1% (HR 2,89, 95% CI 2,21–3,79), за всички причини за пневмония 22,4 % срещу 12,2% (HR 1,92, 95% CI 1,61–2,30), за язва под налягане 4,6% срещу 1,6% (HR 2,89, 95% CI 1,80–4,63), за сепсис 8,4% срещу 3,2% (HR 2,66, 95 % CI 1,89–3,75), а при стомашно-чревен кръвоизлив от 5,6% срещу 3,6% (HR 1,59, 95% CI 1,12–2,25; таблица 2 и фигура 3).

mRS оценка разпределение при изписване при пациенти само с директни ентерални епруветки (DET) и назогастрални сонда (NGT), съпоставени на (A) дата на изписване и (B) начало на инсулт Резултатът от mRS 0 показва липса на симптоми, 1 показва липса на клинично значимо увреждане, 2 показва леко увреждане, 3 означава умерено увреждане, 4 показва умерено тежко увреждане, 5 показва тежко увреждане и 6 означава смърт. Сред тези с DET има по-голям дял от пациентите в рамките на mRS 5 (приковани към леглото, инконтиненти и изискващи постоянни сестрински грижи и внимание).

Дискусия

В това проучване на пациенти, подложени на поставяне на сонда за хранене след инсулт, установихме, че тези, които са получили DET (гастростомия или йеюностомия), са имали по-ниска смъртност в рамките на 30 дни след изписването в сравнение с тези, които са получавали само временно NGT, но тази разлика не се е запазила след съвпадение относно продължителността на престоя и функционалния статус при изписване. Пациентите с DET са имали значително по-висок процент на тежка инвалидност, настаняване за дългосрочни грижи, пневмония и други усложнения и смъртност на 2 години, отколкото тези с NGT самостоятелно.

Решението да се подложи на директно поставяне на сонда за хранене може да бъде етично предизвикателство, като се има предвид, че по-голямата част от преживелите инсулт с DET са зависими от болногледачите. Има значителни нива на депресия сред пациентите с PEG тръби и високи нива на стрес, преживявани от роднини на пациенти. 30 Лекарите също така усещат натиск от страна на семейството или други здравни специалисти при получаването на препоръка за настаняване. 31 Насоките обикновено препоръчват използването на DET на 2-4 седмици след инсулт за пациенти, за които се очаква да се нуждаят от дългосрочно ентерално хранене. 32, - 34 Въпреки това, липсата на данни за резултатите ограничава информираните дискусии и подходящия избор на пациент в клиничната обстановка.

Проучването FOOD е най-голямото рандомизирано контролирано проучване за изкуствено хранене след инсулт, разпределящо пациентите към NGT или PEG в рамките на дни след приемането. Проучването не установява разлика в преживяемостта след 6 месеца, но увеличаване на граничната значимост при абсолютен риск от смърт или лош изход (mRS 4–5) с PEG. 12 Нашите констатации са в съответствие с тези от проучването FOOD, с малки разлики, дължащи се на дизайна на проучването (наблюдателно проучване спрямо рандомизирано проучване), установяване на резултатите (от изписването в болница спрямо времето на рандомизация), кръстосано преминаване на пациенти в проучването FOOD (28% от пациентите, рандомизирани на NGT, по-късно получават PEG) и по-дълго време за проследяване в нашето проучване.

Нашият първичен анализ показа по-висока ранна смъртност след изписване при тези, които са получавали NGT в сравнение с DET. Въпреки това, подгрупата пациенти с NGT и ранна смъртност има по-кратък престой и е много по-вероятно да бъдат тежко увредени и да бъдат лекувани с палиативен подход при изписване в сравнение с тези, които са получили DET, което предполага, че много от тази подгрупа могат са били изписани рано за целите на палиацията. В съответствие с това, разликата в ранната смъртност между тези с NGT и DET беше премахната, когато групите бяха съпоставени по продължителност на престоя и увреждане при изписване.

Общият по-висок процент на тежка инвалидност при тези с вмъкване на DET вероятно е допринесъл за повишения риск от късни усложнения и смъртност в сравнение с пациентите с NGT. Прегледът на Cochrane не показва значителна разлика в пневмонията между NGT и PEG, въпреки че проучванията са малки и качеството на доказателствата е ниско. 13 В нашето проучване пациентите с DET хранене са имали по-високи шансове за пневмония, язва под налягане, сепсис и стомашно-чревен кръвоизлив в продължение на 2 години в сравнение с тези с временно вкарване на NGT само. Тези асоциации обикновено се поддържат дори след съвпадение при увреждане при освобождаване от отговорност. Дисфагията сама по себе си е свързана с по-високи шансове за пневмония, инвалидност и смъртност 4 и вероятно е допринесла за по-високия процент на тези резултати сред пациентите с DET.

Установихме, че пациентите с DET хранене след остър инсулт, в сравнение с тези само с NGT, имат по-голяма инвалидност, настаняване в дългосрочни грижи, усложнения и дългосрочна смъртност. Нашите открития могат да бъдат полезни при разработването на съвременни клинични насоки и за информиране на дискусии между лекари, пациенти и членове на семейството по отношение на директното ентерално хранене след инсулт.