Резюме

НАКРАТКО Ограничаването на диетичните въглехидрати е крайъгълният камък за лечение на гестационен захарен диабет (GDM). Има обаче доказателства, че балансираната либерализация на сложните въглехидрати като част от цялостния хранителен план при GDM отговаря на целите на лечението и може да смекчи инсулиновата резистентност на мастната тъкан на майката, като и двете могат да насърчат оптимални метаболитни резултати за майката и потомството.

гледки

Хранителната терапия е най-формиращият подход за лечение на гестационен захарен диабет (GDM). По време на бременност преобладаващата метаболитна адаптация на майката е изместването на метаболизма на глюкозата от инсулинова чувствителност към инсулинова резистентност, илюстрирано от по-високи циркулиращи липиди, повишена глюкоза след хранене и повишено търсене/отговор на бета-клетки (1,2). Тези интригуващи обостряния на човешката физиология са признати като добавки към фенотипа на препрегнацията (3), който сега се характеризира до голяма степен с наднормено тегло и затлъстяване (4). Когато жените не могат да се адаптират към гликемичните нужди на бременността, хипергликемията и непоносимостта към глюкоза се проявяват в края на втория триместър и това се признава като GDM (5). Има надежда, че оптималната хранителна терапия може да предложи по-евтина стратегия за лечение на нарастващия брой жени с GDM, която се очаква да обхване 18% от всички бременности след приемане на нови диагностични критерии (6,7). Лечебният подход, който заобикаля скъпите лекарства, намалява засиленото наблюдение на плода и влияе благоприятно както върху здравето на майката, така и върху бебето, е от решаващо значение.

Конвенционалният подход към хранителната терапия при GDM се фокусира върху ограничаването на въглехидратите (8). Въпреки че е ефективен въз основа на клиничния опит, този подход е може би най-предизвикателният компонент за спазването на лечението при GDM. Освен това вече е призната оскъдността на доказателства, подкрепящи ограничаването на въглехидратите или каквато и да е диета в GDM. С ограничаването на въглехидратите идва потенциалът за повишен прием на мазнини с храната и нарастващите доказателства подкрепят силната връзка между липидите на майката (т.е. триглицериди и свободни мастни киселини) и излишния растеж на плода (9). Съответно, през 2005 г. Американската диабетна асоциация оттегли насоките за хранителна терапия за GDM (10). Към днешна дата няма консенсус относно оптималната диета за жени с GDM, подчертаваща необходимостта от силно контролирани рандомизирани проучвания (10–12).

По-съвременното разбиране за диетичните сложни въглехидрати подчерта диференциалното въздействие върху глюкозата след хранене, при което някои полизахариди и нишестета (главно от пълнозърнести храни, нишестени зеленчуци и бобови растения) са склонни да смекчат рязкото покачване на постпрандиалната глюкоза (13). Това поражда възможността хранителната терапия при GDM да може безопасно да включва по-сложни, богати на хранителни вещества въглехидрати, отколкото конвенционалният рестриктивен подход позволява. Целта на тази статия е да направи преглед на предисторията, доказателствата и обосновката за балансирана либерализация на сложни въглехидрати в рамките на схемите за хранителна терапия за жени с GDM.

Потенциал на хранителната терапия за прекъсване на безмилостен цикъл

Стресът, тревожността и страхът като пречки пред лечението с хранителна терапия на GDM

Диагнозата GDM генерира стрес, тревожност и страх, като всички те могат да подкопаят всеки подход към хранителната терапия. До поставянето на диагнозата на около 28 седмици от бременността, повечето жени са преживели „нормална“ бременност, по време на която развитието на GDM е протичало безсимптомно (34). Диагнозата внезапно налага високорисков етикет за бременност, спазване на хранителната терапия и засилено наблюдение. Тревожността и депресията при тези жени могат да произтичат от самообвинение (34), чувство на загуба на контрол (35,36), страх от макрозомия или детски усложнения (36,37), чувство на неразбиране от партньора (38), и страх от бъдещ диабет тип 2 (34), всички от които се засилват от ограничителния етикет за високорискова бременност и контролиран или рестриктивен характер на хранителната терапия (36–38).

Жените с GDM са изразили силни морални задължения към здравето на нероденото си дете, мотивирайки ги да издържат на засилено управление (38). Въпреки че са мотивирани да променят начина си на живот, придържането към хранителната терапия е определено като най-трудния, ограничаващ компонент на лечението (34,36,37). Хранителната терапия е описана като натрапчива (34) и нарушаване на културни/социални роли, вярвания и диетични практики (35,36,39). Бързата адаптация към нов хранителен състав в края на бременността е предизвикателство (34,40). Много жени не разбират свойствата на храната (т.е. видове въглехидрати и видове мазнини), правейки избора на храна психически облагане (40). В нашата клиника жените с GDM се страхуваха толкова много от макрозомия, че спазваха екстремно ограничени въглехидратни диети, избирайки да заменят калориите от въглехидрати с калории от мазнини. Въпреки че тази практика доведе до контролирана гликемия, нарастващите доказателства подкрепят потенциалния вреден ефект на вътрематочното програмиране на FFA върху анормален растеж на плода и дългосрочни здравни резултати (41,42).

Непредвидени последици от ограничението на въглехидратите при GDM?

Хранителната терапия е първата линия на лечение за жени с GDM. Ако е ефективна, гликемията се контролира и се поддържа адекватно наддаване на тегло и хранителен статус (12,43). Преди двадесет години беше съобщено въз основа на клиничен опит, че въглехидратно ограничената диета (40%) при GDM притъпява постпрандиални екскурзии с глюкоза (8). Това наблюдение подхранва фокуса върху диетичните въглехидрати и се потвърждава, когато се съобщава за силна връзка между постпрандиалната гликемия на майката и размера на бебето (44,45). Въпреки че има обосновка за ограничаване на въглехидратите (т.е. контрол на глюкозата), тя също създава контекст за небалансиран прием на макроелементи. В обезогенна среда фокусът върху ограничаването на въглехидратите улеснява увеличаването на хранителните мазнини поради изобилието и рентабилната наличност на наситени мазнини и преработени храни (46,47). Голямо увеличение на протеина е малко вероятно, тъй като той се консумира последователно при хората (46). Неуравновесеното увеличаване на протеините (т.е. без подходящ прием на микроелементи) в рамките на диети за бременност е свързано с намалено тегло при раждане (48).

Индуцирано от диетата влошаване на инсулиновата резистентност на майката (49,50) може допълнително да увеличи доставката на хранителни вещества към плода и да влоши феталната хиперинсулинемия (51). Нововъзникващите данни в животински и нечовешки модели на примати подкрепят вътрематочното влияние на хранителните мазнини при насърчаване на затлъстяването на потомството, чернодробната стеатоза и метаболитния синдром (42,52). При хората нивата на триглицеридите и FFA при майката могат да бъдат по-силни предиктори за натрупване на излишни мазнини от плода, отколкото майчината глюкоза (9,53), повдигайки въпроса дали гликемията трябва да бъде единственият фокус за терапия при GDM (54).

Панелите за консенсус, признаващи метаболитното въздействие на диетичните макронутриенти извън въглехидратите, отказват специфични препоръки за диета поради недостатъчни доказателства (10). Въпреки липсата на доказателства, Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) (5) и Ендокринното общество (55) все още посочват ограничаването на въглехидратите (33-40% от общите калории) като подход към лечението. Смесени съобщения се предават на доставчици от консенсусни панели, подчертаващи гликемичното и кардиометаболитно здраве, в рамките на и извън бременността (Таблица 1). Тъй като е известно, че жените с GDM и техните потомци имат повишен риск от диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания, общото гликемично и сърдечно-съдово здраве са важни съображения. Например, ако планът за здравословно хранене на сърцето (56,57) може да отговори на целите за управление на GDM, той също може да създаде оптимална вътрематочна среда и здравословен дългосрочен хранителен модел след майката. Въпреки че ограничаването на въглехидратите може да контролира гликемията, влиянието на въглехидратно ограничена диета с по-високо съдържание на мазнини при жени със затлъстяване с инсулинова резистентност преди бременността може неволно да насърчи вътреутробното преяждане.

Сравнение на препоръките за хранителна терапия за GDM от професионални здравни организации *