Ън Йънг Лий

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж в Йонсей, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Сеул 120-752, Република Корея

Йънг-Ми Лий

2 Отделение по вътрешни болести, Болница за жени Dongtan Jeil, 42-1 Seokwoo-dong, Hwasung, Gyeonggi-do 445-170, Република Корея

Кю Хун Чой

3 Нефрологичен отдел, Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж в Йонсей, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Сеул 120-752, Република Корея

Хюн Чул Лий

4 Отдел по ендокринология и метаболизъм, Катедра по вътрешни болести, Университетски колеж Йонсей, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Сеул 120-752, Република Корея

Byung-Wan Lee

4 Отдел по ендокринология и метаболизъм, Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж в Йонсей, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Сеул 120-752, Република Корея

Beom Seok Kim

3 Нефрологичен отдел, Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж в Йонсей, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Сеул 120-752, Република Корея

Резюме

1. Въведение

Нарастващото разпространение на хронично бъбречно заболяване (ХБН) поражда по-голямо безпокойство в световен мащаб [1]. Предишни проучвания приписват нарастваща тенденция на ХБН на бързото стареене на общото население и разширяване на епидемията от диабет [1-3]. От 1991 до 2001 г. честотата на диабетната нефропатия се е удвоила сред пациентите с новодиагностициран краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) [4]. Наскоро изключително проучване в напречно сечение, включващо 32 208 пациенти с диабет тип 2 (T2D) от 33 страни, разкри, че общото разпространение на микро- и макроалбуминурия е съответно около 39% и 10% [5]. Влошавайки нещата, разпространението на ESRD, причинено от диабет, се очаква да се увеличи до 70% до 2015 г. [4]. T2D е добре известен като водеща причина за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и ESRD [6]. Също така е добре установено, че ХБН е доказано силно свързана с повишени рискове от ССЗ хоспитализация и смъртност, както и ESRD, дори след коригиране на сърдечно-съдови рискови фактори [1, 7, 8]. Следователно ранното идентифициране на пациенти с ХБН може да има допълнителни клинични последици, различни от откриването на предстояща прогресия към ESRD, особено при пациенти с T2D [9, 10].

2. Материали и методи

2.1. Пациенти и дизайн на проучването

В това ретроспективно кохортно проучване извличаме данни от база данни с електронен медицински запис (EMR) на пациенти с диабет тип 2 с нефропатия, при които са направени две или повече измервания на серумен креатинин между юли 2000 г. и септември 2012 г. в болница Severance в Сеул, Корея. Пациентите с диабет тип 2 бяха идентифицирани чрез търсене в базата данни EMR за кода ICD-10. Показателно за диабетната нефропатия, ние включихме пациенти с диабет с 24-часова екскреция на албумин в урината ≥ 30 mg/ден при поне едно измерване. Данните за изходното ниво са определени като данни, измерени в момента от време, в който 24-часовото ниво на екскреция на албумин в урината надвишава 30 mg/ден за първи път. Пациентите са изключени, ако са били подложени на бъбречна заместителна терапия в началото или ако са били под 18 години. След извличането на изходните данни пациентите са проследени ретроспективно до две зададени крайни точки: до май 2013 г. (крайна точка по време) или до събитие на спад в бъбречната функция или смърт (крайна точка на клиничния резултат). За субекти, които бяха загубени за проследяване, включихме данни, получени до последното им посещение.

Първичният резултат се оценява според спада на бъбречната функция и се определя като удвояване на изходното ниво на серумния креатинин. Удвояването на изходното ниво на серумен креатинин се определя като двукратно увеличение на нивото на серумния креатинин за поне две последователни измервания. Това проучване беше одобрено от Институционалния съвет за преглед на болница Severance.

2.2. Клинични и лабораторни измервания

Демографските и клиничните находки бяха прегледани ретроспективно за възрастта, пола, продължителността на диабета и лекарствата. Индексът на телесна маса (BMI, kg/m 2) се изчислява чрез разделяне на теглото (kg) на височината (m) на квадрат. Количествата на екскреция на албумин в урината са измерени с автоматичен анализатор, Hitachi 7180 (Hitachi Instruments Service, Токио, Япония), в проба от 24 часа урина. Нивото на плазмената глюкоза се определя по метода на глюкозната оксидаза. HbA1c се измерва с високоефективна течна хроматография, използвайки система за тестване на хемоглобин Variant II Turbo (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA). Измерванията на общия холестерол в плазмата, холестерола на липопротеините с висока плътност (HDL), триглицеридите (TG) и креатинина се извършват с помощта на автоанализатор (Hitachi 7600: Hitachi Instruments Service, Токио, Япония). Липопротеинът с ниска плътност (LDL) се изчислява, използвайки формулата на Friedewald.

2.3. Оценка на GFR и класификация на ХБН

Оценката на GFR е изчислена, като се използва уравнението за изследване с четири променливи MDRD и уравнението CKD-EPI [18, 19]:

В уравнението на CKD-EPI за изчисляване на GFR k е равно на 0.7 за жените и 0.9 за мъжете; α е равно на -0,329 за жените и -0,411 за мъжете; min се отнася до минималната стойност за креатинин/k или 1; и max означава максимум за креатинин/k или 1. И за двете уравнения eGFR е изчислен като mL/min/1,73 m 2, тегло в kg, серумен креатинин в mg/dL и възраст в години. Стадият на ХБН е класифициран в пет подгрупи според критериите на NKF-KDOQI за ХБН: етап 1, eGFR ≥ 90 mL/min/1,73 m 2; етап 2, eGFR от 60–89 mL/min/1,73 m 2; етап 3, eGFR от 30–59 mL/min/1,73 m 2; етап 4, eGFR от 15–29 mL/min/1,73 m 2; и етап 5, eGFR 2 или диализа. По-нататък стадий 3 ХБН е разделен на две подгрупи: етап 3а, eGFR 45–59 ml/min/1,73 m 2 и етап 3b, eGFR 30–44 ml/min/1,73 m 2 [12, 20].

2.4. Статистически анализ

Данните са представени като средно ± стандартно отклонение. ХБН се определя като eGFR 2 и за двете уравнения за изчисляване на eGFR [12]. Анализът на връзките между eGFR, изчислен от всяко уравнение, и риска от клинични резултати е извършен с регресионен анализ на Cox след корекция за потенциални объркващи фактори, включително възраст, пол, продължителност на диабета и HbA1c. Всички статистически анализи са извършени с SAS версия 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) и P стойности Таблица 1. Средната възраст, HbA1c и продължителността на диабета са съответно 61,9 ± 12,2 години, 8,2 ± 4,3% и 12,7 ± 8,9 години. Средното количество екскреция на албумин в урината за 24 часа е 1094,58 ± 1867,38 mg/ден и 47,5% от пациентите показват макроалбуминурия. Разпространението на ХБН, дефинирано като eGFR по-малко от 60 ml/min/1,73 m 2, е 54% (n = 382) за уравнението на MDRD и 51,6% (n = 365) за уравнението CKD-PEI. Перорални антидиабетни лекарства и инсулин са били използвани съответно при 69,9% и 26,0% от всички пациенти. В това проучване 68,2% и 37,9% от пациентите също са приемали лекарства за хипертония и дислипидемия, съответно.

маса 1

Демографски и базови характеристики на участниците (n = 707).

Променливи Всички
Мъж Жена416/291
Възраст (години)61,9 ± 12,2
Продължителност на диабета (години)12,7 ± 8,9
Продължителност на проследяването (месеци) 35,9 ± 49,6
HbA1c (%)8,2 ± 4,3
Cr (mg/dL)1,59 ± 1,24
eGFR CKD-EPI (mL/min/1,73 m 2)59,08 ± 30,27
Етапи, n (%)
Етап 1: ≥90120 (17,0)
Етап 2: 60–89222 (31,4)
Етап 3а: 45–59102 (14,4)
Етап 3б: 30–44113 (16,0)
Етап 4: 15–29104 (14,7)
Етап 5: 2)58,01 ± 31,77
Етапи, n (%)
Етап 1: ≥9096 (13,6)
Етап 2: 60–89229 (32,4)
Етап 3а: 45–59107 (15,1)
Етап 3б: 30–44122 (17,3)
Етап 4: 15–29111 (15,7)
Етап 5: Таблица 1). Сравнявайки стадия на ХБН за всяко уравнение, 10,9% от пациентите с оценка на MDRD са прекласифицирани чрез приемане на уравнението на ХБН-EPI. Повечето рекласификации на стадия на ХБН са наблюдавани при пациенти със стадий 3а (eGFR MDRD от 45–59 mL/min/1,73 m 2) (Фигура 1). Сред тези пациенти (n = 107) 15,9% (n = 17) са прекласифицирани в по-нисък стадий на ХБН и 0,9% са класифицирани в по-висок стадий на ХБН. От 229 пациенти с ХБН етап 2 чрез eGFR MDRD, 13,5% (n = 31) са били прекласифицирани надолу в ХБН етап 1 чрез eGFR CKD-EPI, намалявайки разпространението на ХБН етап 2 от 32,4% на 31,4%. При пациенти с CKD етап 3b с eGFR MDRD от 30–44 mL/min/1,73 m 2, прекласификация нагоре към CKD етап 3a чрез eGFR CKD-EPI се наблюдава при 10,7% (n = 13) от 122 пациенти. За разлика от това, 7,3% (n = 7) от 96 пациенти с ХБН етап 1 от eGFR MDRD са били прекласифицирани нагоре в ХБН етап 2 от eGFR CKD-EPI. Като цяло, разпространението на ХБН (дефинирано като eGFR по-малко от 60 ml/min/1,73 m 2) намалява от 54% на 51,6% чрез прилагане на уравнението CKD-EPI. Освен това, прекласификация в по-ранен стадий на ХБН чрез прилагане на уравнението CKD-EPI вероятно е да се случи при по-млади индивиди (средна възраст 55,5 срещу 64,2 години, P Фигура 2, напредването на стадия на ХБН и за двете уравнения е свързано с повишен риск за удвояване на нивото на серумен креатинин в зависимост от етапа. В регресионните анализи на Cox (Таблица 2) стадийът на ХБН, класифициран по всяко уравнение, е свързан с повишен риск от удвояване на базовите нива на серумен креатинин. Сравняване на всички стадии на ХБН с етап 1 и от двете уравнения, ние оценихме пропорционалните рискови съотношения (HRs) на Cox за удвояване на нивото на серумен креатинин. ) за етап 2 и 1.79 (95% CI, 0.79–4.07; P = 0.17) за етап 3a. За разлика от това, за уравнението CKD-EPI, пропорционалните HR на Cox за удвояване на нивото на серумен креатинин са 1.90 (95% CI, 0,97–3,73; P = 0,063) за ста ге 2 и 2,18 (95% CI, 1,04-4,55; P = 0,038) за етап 3а. В напредналите стадии на ХБН (eGFR 2) и двете уравнения показват значителни HR за удвояване на нивото на серумен креатинин. В модел 1 връзката на намален eGFR, оценена от всяко уравнение, с риска от удвояване на изходното ниво на креатинин остава статистически значима след корекция на възрастта и пола. Допълнително коригиране на продължителността на диабета в модел 2, продължителността на диабета и HbA1c в модел 3 и по-нататъшното адаптиране за лекарства за хипертония в модел 4, и в двата модела на регресия на Cox, eGFR CKD-EPI показа по-големи HR за удвояване на нивото на серумен креатинин, eGFR MDRD направи.

прогнозиране

Крива на преживяемост на Кокс-регресия за удвояване на нивото на серумен креатинин според стадия на ХБН за всяко уравнение на eGFR: MDRD (a) и CKD-EPI (b). Възрастта и полът се коригират.

Таблица 2

Сурови и коригирани пропорционални коефициенти на риск на Cox за удвояване на изходното ниво на серумен креатинин при 707 пациенти с диабет тип 2 с нефропатия, стратифицирана по стадия на ХБН, според всяко уравнение.

HR95% CI P HR95% CI P
CKDMDRD
Коригиран модел 1
Коригиран модел 2
Коригиран модел 3
Коригиран модел 4 2) [23, 24]. Поради тези предизвикателства, прилагането на уравнението за изследване на MDRD се счита за по-малко полезно за класифициране на пациенти с 1 и 2 стадии на ХБН, за проверка на хиперфилтрация и за проследяване на промените в GFR в по-високия диапазон [1]. Освен това се съобщава, че eGFR, оценен от уравнението на проучването MDRD, свръхдиагностицира ХБН, особено при по-млади бели жени [24, 25]. Неотдавнашен метаанализ, базиран на различни популации, разкри, че не само класификацията на ХБН, но и рискът от смъртност и ESRD са по-точно предсказани от уравнението на CKD-EPI, отколкото уравнението от изследването на MDRD [26]. Тези неудовлетворени нужди доведоха до появата на ново уравнение, предложено от CKD-EPI. Нарастващите доказателства демонстрират, че уравнението на CKD-EPI може да бъде по-точно от уравнението на MDRD в проучването [18, 27-29]. Въпреки това, клиничните последици от eGFR, оценени от уравнението на CKD-EPI в сравнение с това от уравнението на MDRD, все още не са добре изяснени при корейски субекти с диабет тип 2.

В допълнение към ретроспективния характер на нашето проучване, има няколко важни ограничения, които налагат разглеждане. Първо, не оценихме точността на двете уравнения на eGFR за оценка на GFR при пациенти с диабет тип 2 с нефропатия в сравнение с директно измерена GFR (например измерване на GFR чрез използване на инулин или изотоп). Второ, въпреки че уравнението CKD-EPI има по-големи клинични последици от уравнението за изследване MDRD при пациенти в по-ранен стадий на ХБН, то все още включва присъщите ограничения на серумния креатинин, който зависи от мускулната маса, генерирането и тубулната секреция [11 ]. На трето място, ние проследихме субектите за относително кратък период (медиана, 2,4 години) и нямахме информация за потенциални объркващи фактори (например тютюнопушене). Следователно някои важни клинични резултати като ESRD или смъртност не могат да бъдат оценени по подходящ начин. И накрая, това проучване обхваща само корейски пациенти с T2D, предотвратявайки обобщаването на нашите резултати за други етнически популации.

По отношение на лечението на субекти с T2D, трябва да се вземат предвид дългосрочните медицински усложнения като CVD и ESRD, особено при тези с диабетна нефропатия, които са по-склонни към влошаване на бъбречната функция и са изложени на по-висок риск от съпътстващи заболявания като ССЗ и смъртност. В това отношение точната прогноза за възможна прогресия до бъбречна недостатъчност може да бъде една от най-важните клинични крайни точки при оценката на пациенти с диабет, които показват потенциал за нежелани клинични резултати. В съответствие с предишни доклади и нашите резултати, уравнението на CKD-EPI може да се счита за оптимално уравнение при оценка на лица с нормална бъбречна функция или по-ранен стадий на CKD, клиничен сценарий, подобен на ранния стадий на диабетна нефропатия [18, 27-29]. Взети заедно, нашите констатации, въпреки техните ограничения, могат да имат няколко клинични последици, които налагат по-нататъшно разследване.

5. Заключения

В заключение предполагаме, че уравнението на CKD-EPI превъзхожда уравнението на MDRD в проучването при идентифициране на пациенти с диабет тип 2 с нефропатия, склонна към намаляване на бъбречната функция. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се провери точността и точността на уравнението на CKD-EPI в сравнение с уравнението на проучването MDRD при оценка на GFR в по-разнообразни популации като пациенти в напреднала възраст, различни етнически групи и пациенти с T2D [18, 33].

Разкриване

Авторите са отговорни за съдържанието и писането на статията.