Резюме

Авторите съобщават за пациент, който е приет след развитие на гадене, повръщане, промяна в зрението и летаргия. Тя беше на дигоксин 250 mcg веднъж дневно сред всички други лекарства след скорошен инсулт, придружен от предсърдно мъждене (AF). Нейните дигиталисови нива малко преди и при постъпване са съответно 3,4 и 2,9 ng/ml. Нейният ритъм на прием бавно се провежда AF със средно 35 удара в минута. След внимателна оценка от отговорния кардиологичен консултант, тя получи инфузия Digibind за хронична токсичност на дигиталис с дозата на дигоксин имунен Fab въз основа на формулата, препоръчана в продуктовата литература. 3 Няколкодневно наблюдение в отделението гарантира, че пулсът й в покой се повишава до 65 удара в минута и че не се нуждае от пейсмейкър за бавен AF. Нейният функционален статус остава сравнително добър, тъй като се радва на задоволителна възстановителна посттромболиза за неотдавнашния си инсулт.

Заден план

Състоянието и животът на пациентката вече бяха засегнати в значителна степен от неотдавнашния й инсулт. Въпреки адекватното й възстановяване благодарение на навременната получена тромболиза, нейното представяне с интоксикация с дигоксин й повлия допълнително по негативен начин. Обстоятелствата около случая й включват напреднала възраст, нарушена бъбречна функция и значително повишен тромбоемболичен риск, свързан с предсърдно мъждене (AF). В действителност, за кратко време тя претърпя както най-страшното усложнение на ПМ, а именно инсулт, а оттам и токсичността на дигоксин.

Представяне на дело

Този случай включва дама седемгодишна жена, която е получила инсулт 1 месец преди приемането, но презентацията й по този повод включва различни симптоми. Инсултът на тази 76-годишна дама е бил свързан с нейния ФП и тя също е имала основно бъбречно увреждане (ХБН 3) и хипертония. Следователно, с произтичащия риск от образуване на тромби, равен на седем въз основа на CHA2DS2-VASc, тя имаше силни индикации за получаване на антикоагулация. Тя живееше сама и успя да се мобилизира добре с ходеща рамка. По отношение на медицинската си история, тя е имала дългогодишна артериална хипертония, рак на гърдата през 2005 г. (претърпяла операция) и остеоартрит (също изискваща операция).

приятел

(A, B) ЕКГ записи при постъпване (ЕКГ1) и преди изписване (ЕКГ2).

Само няколко месеца преди тези събития стана ясно, че сърдечният й ритъм е ФП и камерната честота е около 150 удара в минута. Тази предоперативна оценка с цел ортопедична операция доведе до отмяна на процедурата и уговорката за посещение на кардиолог. Със сигурност първоначалната й комбинация от лекарства включваше дигоксин 250 mcg и бизопролол 2,5 mg. Все пак, след около 2 седмици нейният лекуващ кардиолог намали дозата на дигоксин до 125 mcg и освен това нейната ехокардиограма показва само леко увеличение на лявото предсърдие (4,55 см) с нормални размери и функция на лявата камера и липса на лявокамерна хипертрофия. Нямаше и значима клапна патология. Освен това сърдечната честота на пациента никога не се е повишила над 100 удара в минута по време на предходния ѝ престой в болница за инсулт и графикът показва, че тя е трябвало да бъде приета отново с токсичност на дигоксин 14 дни след изписването на слединсулт и 28 дни при доза от 250 мкг дигоксин. Удвояването на дозата на дигоксин от 125 на 250 mcgr се случи, докато тя се възстановяваше от инсулта си в болница и освен промените, направени в нейната диаграма на лекарствата, не са записани коментари в нейните бележки относно промяната на дозата на лекарството.

Що се отнася до дигоксина, добре е известно, че това лекарство има голямо видимо разпределение и следователно висока тъканна концентрация (4-7 l/kg). Ключовият факт на метаболизма на дигоксин е, че той се натрупва предимно в органи като сърце, черен дроб, бъбреци, скелетни мускули и черва. Освен това съотношението сърдечна и серумна концентрация е 70: 1. Неговият метаболизъм включва само малка степен на чернодробна конверсия (16%) и част от 50% до 70% се екскретира през бъбреците. Елиминацията на полуживот на дигоксин е 36 до 48 часа с продължителност на действие при възрастни от 3 до 4 дни. 1 2 По отношение на ‘Digibind’ (или антидигоксинови Fab фрагменти от овчи произход), афинитетът му към дигоксиновите молекули е по-голям от този на дигоксина към неговия сърдечен рецептор (Na K ATPase). Digoxin имунен Fab има плазмен полуживот от 15 до 20 часа и има разпределение както в серума, така и в извънклетъчното пространство. 3 4 Дозата на дигоксин имунен Fab е изчислена по формулата, препоръчана за случаи на хронична терапия и известна концентрация на дигоксин:

Доза във флакони = Концентрация на дигоксин (ng/ml) × Тегло (kg)/100 3

С тегло от около 108 kg и ниво на дигиталис от 2,9 ng/ml, дозата на специфични за дигоксин фрагменти от антитела се приближава до три флакона или 114 mg Digibind. Тази обща доза от три флакона се влива за 30 минути и серийните ЕКГ заедно с нивата на дигоксин се извършват на 30 минути, 3 часа и 6 часа. Кръвното налягане на пациента остава стабилно и средният й пулс се подобрява. В допълнение, целулитът на дясната й подбедрица също се подобри при подходящо антибиотично лечение. Впоследствие тя беше изписана без никакви лекарства, ограничаващи скоростта, след като се увери, че не се нуждае от пейсмейкър за бавно проведено AF. Освен това, нейният личен лекар е помолен да започне лечението й с варфарин в общността, следвайки стандартния подход за варфаринизация в нашата болница (фигури 2 и и 3 3).

Ниво на дигоксин в хода на прием в болница.

Пулс с течение на времето.

Разследвания

Пълна кръвна картина, тестове за бъбречна функция, серийни нива на дигоксин.

Лечение

Използване на фрагменти от антитела на дигоксин; наблюдение; лечение на нейния целулит на десния крак с антибиотици.

Резултат и последващи действия

Средната сърдечна честота на този пациент се е подобрила от около 35 удара в минута при постъпване на 60 удара в минута при изписване. Нейните антихипертензивни лекарства бяха продължени и нейният лекар беше помолен да започне лечение с варфарин в общността (фигура 1). Нейният AF остава от постоянен до постоянен тип и по време на този прием не са започнати лекарства за контрол на ритъма или скоростта. Кожната инфекция на десния й крак също се подобри. За съжаление, пациентът разви силна алергична реакция от кожен тип към варфарин, както и към аценокумарол и в крайна сметка тя прекрати антикоагулантното си лечение след дискусия между нейния лекар и хематолог. Въпреки това тя остава с висок риск от развитие на тромбоемболи от сърдечен произход и по този начин по-нови лекарства като дабигатран (директен тромбинов инхибитор) или ривароксибан (инхибитор на фактор X) могат да бъдат опции в нейния случай.

Дискусия

Токсичността на дигоксин може да възникне или като умишлено предозиране или случайно самоотравяне, но по-често е резултат от натрупване на лекарство за определен период от време. Това обикновено е последица от съвкупността от фактори: широко използване на дигоксин, голям процент от възрастните, а също и пациенти със свързано бъбречно увреждане, които са на това лекарство, тесен терапевтичен индекс, потенциал за многобройни взаимодействия с други лекарства и повишена чувствителност на миокардна тъкан до дигоксин в случай на електролитни нарушения. Според статистически данни, идващи от САЩ, около 0,4% от всички приети в болници, 1,1% от амбулаторните пациенти и 10–18% от жителите на домове за възрастни страдат от токсичност на дигоксин. 5 Въпреки че общата честота на токсичност на дигоксин намалява, тенденцията за използване на дигоксин при лечение на сърдечна недостатъчност, ПМ и предсърдно трептене продължава и следователно необходимостта от спазване на предпазни мерки при предписване на това лекарство. 6

Що се отнася до цялостния подход за справяне със случаите на интоксикация с дигиталис, могат да бъдат разгледани няколко мерки. Първо, управлението на хиперкалиемия може да изисква инфузия на интравенозна декстроза и инсулин. Второ, за лечение на аритмии, причинени от интоксикация с дигиталис, могат да се използват атропин и β-блокери. 8 На трето място, специфичните антитела срещу дигоксин могат да бъдат разгледани при значителни брадикардии. 9 И накрая, просто прекратяване на лечението с дигиталис и наблюдение на пациента може да е достатъчно.

Като цяло, никакви значителни последици не засягат адекватно лекуваните пациенти. 9 Въпреки това, хиперкалиемията и неразпознатите пациенти с хронична токсичност на дигоксин имат повишен риск от смъртност. 10 11

Откъс от писмото на тази пациентка, който тя е предоставила много любезно за целите на обучението:

‘След завръщането си у дома все още бях в деликатно състояние и имах оскъден апетит. След 4 седмици без ядене бях изпуснал 2 камъка в тегло и се чувствах много крехък и слаб. През следващите няколко месеца живеех само с вода, плодови сокове и супа за обяд. Минаха най-малко 3 месеца, преди да успея да възобновя собственото си пазаруване, (използвайки моя скутер за мобилност) и честно мога да кажа, че ми отне поне 6 месеца, за да се върна към някакъв вид нормалност в живота си, и още 6 месеца (общо 12 месеца), за да се почувствам отново наистина добре. През 77 години съм преживял повече от справедливия си дял от големи хирургични процедури, включително рак на гърдата, но този епизод на отравяне с наркотици трябва да се оцени като най-лошия опит в живота ми. Никога не съм се чувствал толкова зле и наистина съм мислил, че животът ми е към своя край ! ’

Учебни точки

  • ▶ Основните точки се кондензират в следващото възобновяване.
  • ▶ Въпреки че дигоксинът е жизнеспособен вариант при по-възрастните, дозата му трябва да бъде намалена при тази популация, за да се избегнат нежелани лекарствени реакции. Освен това терапевтичната граница на това лекарство е тясна и добавянето на повече лекарства (включително антибиотици) може да промени плазмените концентрации на дигиталис.
  • ▶ Фрагментите на дигиталисовите антитела се оказват надежден инструмент за свързване и извличане на по-голямо и нежелано количество дигиталисов гликозид.
  • ▶ Предписването на дигоксин и избирането на конкретна доза трябва да се извършват внимателно, тъй като това лекарство може много лесно да се превърне от „приятел“ в „враг“ дори при същия човек и по този начин да добави ятрогения.

Благодарности

Д-р Джералд Clesham - консултант кардиолог, екип от колеги, включително SpRs и SHOs и много подкрепящ екип от медицински сестри в спешното отделение за прием.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: Нито един.

Съгласие на пациента: Получено.