Раджеш В. Лала
отдел по орална медицина, Катедра по орално здраве и диагностични науки; Програма за онкология на главата и шията/устната кухина, Комплексен раков център Neag, Здравен център на Университета на Кънектикът, Farmington, CT 06030
Стивън Т. Сонис
b Катедра по орална медицина, инфекции и имунитет, Харвардско училище по дентална медицина; Отдел по орална медицина и стоматология, Институт за рак на Дана-Фарбер; Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс 02115
Дъглас Е. Питърсън
отдел по орална медицина, Катедра по орално здраве и диагностични науки; Програма за онкология на главата и шията/устната кухина, Комплексен раков център Neag, Здравен център на Университета на Кънектикът, Farmington, CT 06030
Въведение
Оралният мукозит се отнася до еритематозни и улцерозни лезии на устната лигавица, наблюдавани при пациенти с рак, лекувани с химиотерапия, и/или с лъчева терапия на полета, включващи устната кухина. Пораженията на оралния мукозит често са много болезнени и компрометират храненето и хигиената на устната кухина, както и увеличават риска от локална и системна инфекция. Мукозитът може да обхване и други области на храносмилателния тракт; например, стомашно-чревният (GI) мукозит може да се прояви като диария. По този начин мукозитът е изключително важно и понякога ограничаващо дозата усложнение на раковата терапия 1, 2 .
Епидемиология на мукозита
Устният мукозит е значителен проблем при пациенти, подложени на химиотерапевтично лечение на солидни тумори. В едно проучване се съобщава, че 303 от 599 пациенти (51%), получаващи химиотерапия за солидни тумори или лимфом, са развили орален и/или GI мукозит 3. Устният мукозит се развива в 22% от 1236 цикъла на химиотерапия, GI мукозит в 7% от циклите и както орален, така и GI мукозит в 8% от циклите. Още по-висок процент (приблизително 75–80%) от пациентите, които получават високи дози химиотерапия преди трансплантация на хематопоетични клетки, развиват клинично значим орален мукозит 4 .
Пациентите, лекувани с лъчева терапия за рак на главата и шията, обикновено получават приблизително 200 cGy дневна доза радиация, пет дни в седмицата, в продължение на 5-7 непрекъснати седмици. Почти всички такива пациенти ще развият някаква степен на орален мукозит. В последните проучвания тежък орален мукозит се наблюдава при 29–66% от всички пациенти, получаващи лъчетерапия за рак на главата и шията 5, 6. Честотата на орален мукозит е особено висока при 1) пациенти с първични тумори в устната кухина, орофаринкса или назофаринкса, 2) тези, които също са получили съпътстваща химиотерапия, 3) тези, които са получили обща доза над 5000 cGy и 4) тези, които са били лекувани с променени графици на фракционно лъчение (напр. повече от едно лъчелечение на ден).
Клинично значение на оралния мукозит
Устният мукозит може да бъде много болезнен и може значително да повлияе на хранителния прием, грижата за устата и качеството на живот 1, 7. При пациенти, получаващи високи дози химиотерапия преди трансплантация на хематопоетични клетки, се съобщава, че оралният мукозит е единственото най-инвалидизиращо усложнение на трансплантацията 8. Инфекциите, свързани с лезии на орален мукозит, могат да причинят животозастрашаващ системен сепсис по време на периоди на дълбока имуносупресия 9. Умерен до тежък орален мукозит е свързан със системна инфекция и свързана с трансплантация смъртност 10. При пациенти с хематологични злокачествени заболявания, получаващи алогенна трансплантация на хемопоетични клетки, е установено, че повишената тежест на оралния мукозит е свързана значително с увеличен брой дни, изискващи пълно парентерално хранене и парентерална наркотична терапия, увеличен брой дни с повишена температура, честота на значителна инфекция, повишена време в болница и увеличени общи такси за стационар 4 .
При пациенти, получаващи химиотерапия за солидни тумори или лимфоми, честотата на инфекция по време на цикли с мукозит е била повече от два пъти по-голяма от тази по време на цикли без мукозит и е била пряко пропорционална на тежестта на мукозит 3. Смъртните случаи, свързани с инфекция, също са по-чести по време на цикли с орален и стомашно-чревен мукозит. Освен това средната продължителност на хоспитализацията е значително по-голяма по време на химиотерапевтичните цикли с мукозит. Важното е, че намаляването на следващата доза химиотерапия е два пъти по-често след цикли с мукозит, отколкото след цикли без мукозит 3. По този начин мукозитът може да бъде ограничаваща дозата токсичност на химиотерапията на рака с директни ефекти върху оцеляването на пациента.
По-голямата част от пациентите, получаващи лъчетерапия за рак на главата и шията, не могат да продължат да се хранят през устата поради мукозитна болка и често получават храна чрез гастростомна тръба или интравенозна линия. Доказано е, че пациентите с орален мукозит имат значително по-голяма вероятност да имат силна болка и загуба на тегло ≥ 5% 6. В едно проучване приблизително 16% от пациентите, получаващи лъчетерапия за рак на главата и шията, са били хоспитализирани поради мукозит 11. Освен това 11% от пациентите, получаващи лъчетерапия за рак на главата и шията, са имали непланирани прекъсвания в лъчетерапията поради тежък мукозит 11. По този начин оралният мукозит е основна ограничаваща дозата токсичност на лъчетерапията за областта на главата и шията.
Икономическо въздействие на мукозита
Патогенеза на мукозит
Последните проучвания показват, че основните механизми, участващи в патогенезата на мукозита, са много по-сложни от прякото увреждане само на епитела 2. Счита се, че механизмите за индуциран от радиация и химиотерапия мукозит са сходни. Следващият петстепенен модел 13 за патогенезата на мукозита се основава на наличните доказателства до момента (Фигура 1):
- Богата на желязо храна и лечение на анемия в клиниката в Кливланд
- Irvingia gabonensis Memorial Sloan Kettering Cancer Center
- Диета с ниско съдържание на въглехидрати и високо протеини и риск от инцидентен рак; проспективно кохортно проучване
- По-ниски, високи дози пшенична орална имунотерапия десенсибилизират мнозинството от децата
- Диета с ниско съдържание на кобалт за пациенти с дисхидротична екзема - PubMed