BARBARA A. MULLER, доктор по медицина, Университет в Айова Рой Дж. И Лусил А. Карвър, Медицински колеж, Айова Сити, Айова

Am Fam Лекар. 2004 г. 1 март; 69 (5): 1123-1129.

Раздели на членове

Уртикария (т.е. сърбеж, повдигнати пшеници) и ангиоедем (т.е. дълбоко мукокутанен оток) се срещат при до 25 процента от населението на САЩ. Вазоактивните медиатори, освободени от мастоцитите и базофилите, произвеждат класическата реакция на пшеница и изблик. Диагнозата може да бъде предизвикателна, особено ако симптомите са хронични или реагират минимално на терапията. За разкриване на диагностични следи са необходими задълбочена медицинска история, физически преглед и методично изследване. Въпреки че сериозни медицински заболявания могат да възникнат едновременно с хронична уртикария, острата уртикария обикновено е доброкачествена и се ограничава. Основното средство за лечение на уртикария е избягването на известни отключващи агенти, разумно използване на орални кортикостероиди и лечение с дългодействащи антихистамини от второ поколение, антагонисти на Н2-рецепторите, трициклични антидепресанти и противовъзпалителни левкотриенови антагонисти. Може да е необходима консултация за разследваща терапия, ако симптомите продължават въпреки поетапния подход към диагностиката и терапията.

Лекарите от първичната помощ често се сблъскват с пациенти с остра поява на уртикария и ангиоедем; разпространението сред населението на Съединените щати е от 14 до 25 процента.1 Грижите за пациенти с тези разстройства стават предизвикателни, когато симптомите са тежки, включват множество органи или се повтарят в продължение на месеци или години. Диагностичното тестване може да бъде скъпо и може да не определи причина. Пациентите могат да се притесняват, страхувайки се от недиагностицирано заболяване, а лекарите могат да бъдат разочаровани от липсата на данни за определяне на етиология.

практически

Хронична уртикария при възрастен пациент.

Хронична уртикария при възрастен пациент.

Клинични проявления

Уртикариалните лезии са полиморфни, кръгли или неправилно оформени сърбежни пшеници с размер от няколко милиметра до няколко сантиметра (Фигура 1). Лезиите могат да се развият навсякъде по тялото и се разпространяват чрез надраскване, комбиниране в големи, огненочервени петна. Понякога феномен на съдова кражба кара лезиите да изглеждат хиперемирани в центъра с бял ореол по обиколката.

Ангиоедемът, който може да се появи самостоятелно или с уртикария, се характеризира с неподходящ, не-сърбеж, добре дефиниран, оточен оток, който обхваща подкожните тъкани (напр. Лицето, ръцете, задните части, гениталиите), коремните органи или горните дихателни пътища (т.е., ларинкса). Ангиоедемът има тенденция да се появява на лицето и може да причини значително обезобразяване (Фигура 2). Ангиноедемът на ларинкса е спешна медицинска помощ, изискваща бърза оценка. Острото подуване на червата и стомаха може да имитира симптоми на коремна хирургична спешност.

Хронологията разграничава подкатегориите на уртикария. Реакциите на пшеница и пристъпи продължават по-малко от шест седмици при пациенти с остра уртикария, но хроничната уртикария може да продължи месеци или години. В скорошно проучване 47% от пациентите с хронична уртикария с неизвестна етиология са имали спонтанна ремисия след една година.3 Пациентите с физическа уртикария (т.е. лезии, произведени от физически стимули) са имали по-трайно заболяване, като само 16% са били подложени на спонтанна ремисия.

Обезобразяване на ангиоедем на лицето и устните.

Обезобразяване на ангиоедем на лицето и устните.

Острата уртикария също се разграничава от хроничната уртикария чрез продължаващи или продължителни уртикариални симптоми, които предизвикват IgE-медииран процес. Хроничната уртикария и ангиоедем са склонни да бъдат идиопатични, без установима причина или да се утаяват от множество ендогенни или екзогенни фактори, които могат да бъдат имунологични или неимунологични (Таблица 1) .

Клинична оценка и патогенеза

Оценката на пациентите с уртикария започва с подробна история, която подробно описва пътувания, скорошна инфекция, професионална експозиция, лекарства (лекарства с рецепта и билкови и витаминни добавки), поглъщане на храни, време и начало на лезиите, морфология и свързани симптоми. Семейната медицинска история, съществуващите алергии и излагането на физически стимули трябва да бъдат документирани. Изчерпателният физически преглед може да разкрие важни диагностични улики, които могат да помогнат за диагностицирането на съпътстващите заболявания. Лекарите трябва да гарантират, че правилните тестове за поддържане на здравето са актуални и да обмислят диагностичните тестове, насочени към анамнезата и резултатите от физикалния преглед, особено при пациенти с хронична уртикария.4, 5

Острата уртикария е самоограничена и изисква минимална лабораторна оценка. При асимптоматични пациенти с хронична уртикария и минимални данни за анамнеза или физикален преглед, насоките за клинична практика предлагат разглеждане на пълна кръвна картина с диференциал, анализ на урината, скорост на утаяване на еритроцитите и тестове за чернодробна функция, за да се установи медицинско състояние. 4, 5

Неотдавнашен систематичен преглед на повече от 6000 пациенти с уртикария и ангиоедем установи, че рутинните лабораторни скринингови тестове, независими от историята и физическия преглед на пациента, трябва да бъдат обезсърчени, тъй като тези тестове са малко полезни при откриването на причината за реакциите.6 [Ниво на препоръка Б, систематичен преглед на по-нискокачествени проучвания] Клиничните сценарии могат да предложат диагностични улики. Например, IgE-медиирана реакция ще се подозира при пациенти с анамнеза за остра уртикария в рамките на един час след поглъщане на храна или лекарство. Тестването на кожата или радиоалергосорбентът може да документира причинно-следствена връзка

Хистаминът, освободен от кожни мастоцити и базофили в отговор на подбуждащи стимули, е основният медиатор на уртикарията. В този процес специфични IgE антитела взаимно свързват IgE рецепторите, свързани с мастоцитите и стимулират производството на предварително образувани и ново генерирани възпалителни медиатори. Комплементните анафилатоксини също могат да предизвикат освобождаване на хистамин от мастоцити, както и някои лекарства или физически стимули чрез директно неимунологично активиране на мастоцитите.

ИМУНОЛОГИЧНИ РЕАКЦИИ

Имунологичната уртикария и ангиоедем са резултат от медиирани от IgE антитела реакции, които обикновено се появяват в рамките на един час след излагане на алергена. Тип I-медиирани от IgE алергични реакции могат да бъдат причинени от лекарства (най-вече пеницилин и цефалоспорин), отрова на насекоми, храни (напр. Риба, ракообразни, яйца, ядки, бобови растения, мляко, соя, пшеница), консерванти, латекс и аероалергени (напр. акари, плесени, полени, пърхот от животни) .4, 8

По-рядка причина за остра уртикария е реакция на свръхчувствителност тип II, медиирана от цитотоксични антитела и активиране на комплемента. Пример за това е трансфузионна реакция, при която IgG и IgM анти-червеноклетъчните антитела активират комплемента и причиняват клетъчен лизис.9 Серумна болест, причинена от лекарства или протеини, е пример за реакция на свръхчувствителност от тип III (антиген-антитяло комплекс). Клиничното представяне може да включва уртикария с продължителност от няколко седмици, артралгии, треска и гломерулонефрит.8 Уртикарията също е свързана с херпесен вирус, цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr и хронични хепатитни инфекции, както и с бактериални, гъбични и паразитни инфекции.4, 5, 9 Пациентите с хронична уртикария и фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза могат да бъдат изложени на по-висок риск от тиреоидит на Хашимото.

Трябва да се обмисли уртикариален васкулит, ако единична лезия на уртикария продължи повече от 24 часа, ако лезиите са изгарящи или болезнени, ако са по-чести в долните крайници и ако напуснат участък от хемосидеринов пигмент, след като се решат.4, 5, 9 Инфекцията, лекарствена чувствителност, серумна болест, хроничен хепатит, хипокомплементемичен синдром на уртикариален васкулит и системен лупус еритематозус могат да причинят уртикариален васкулит. Пациентите с уртикарен васкулит трябва да бъдат насочени към дерматолог за по-нататъшна оценка и лечение, което може да включва имуномодулираща терапия за регулиране на възпалителния отговор надолу. 4, 5, 9