Nirmala Gonsalves

Доцент по медицина Катедра по гастроентерология и хепатология Файнберг Медицински факултет Северозападен университет Чикаго, Илинойс

еозинофилен

G&H Какво е еозинофилен езофагит?

NG Еозинофилният езофагит (EoE) е хронично имунно или антиген-медиирано състояние, което причинява преобладаващо еозинофилно възпаление на хранопровода, което може да доведе до дисфункция на хранопровода. Типичните симптоми при възрастни включват затруднено преглъщане, киселини и въздействие върху храната. Децата обикновено имат коремна болка, рефрактерни симптоми на рефлукс и гадене/повръщане. По-големите деца могат да имат фенотип на възрастни и да имат затруднения при преглъщане и въздействие върху храната.

G&H Как се поставя диагнозата EoE?

NG Диагнозата EoE се поставя въз основа не само на симптоми, но и на хистологични аномалии. Настоящите хистологични насоки предполагат, че биопсиите трябва да показват повече от 15 еозинофили на поле с висока мощност. Тъй като гастроезофагеалната рефлуксна болест също може да доведе до еозинофили в хранопровода, EoE се диагностицира едва след като пациентите предприемат подходящо киселинно потискане с инхибитор на протонната помпа в продължение на поне 6 до 8 седмици преди ендоскопия, показваща персистиращи еозинофили. Други алергични и имунни нарушения също могат да доведат до еозинофилия в хранопровода и трябва да бъдат изключени.

G&H Кога EoE е признат за първи път като диагностицируемо състояние?

NG Някои от първите доклади за EoE са публикувани в края на 70-те години, но в продължение на много години пациентите са били погрешно диагностицирани като рефлуксни или неспецифични езофагеални стриктури. През последните 15 години EoE се признава все повече от педиатрични и възрастни гастроентеролози, патолози и алерголози. Сега, когато знаем много повече за състоянието, пациентите се диагностицират по-рано в процеса на заболяването.

G&H Защо EoE стана по-добре разпознат?

NG Диагностицирането на EoE изисква биопсия на хранопровода и преди години пациентите не са получавали рутинни биопсии. Гастроентеролозите ще правят биопсия на хранопровода на възрастни пациенти със затруднено преглъщане, само ако са налице други значителни отклонения. Тъй като състоянието е станало по-добре разпознато, повече лекари са въвели протоколи за биопсия на място за пациенти с трудности при преглъщане, което позволява по-голямо разпознаване на това състояние. Освен това EoE се превърна във фокус на много големи симпозиуми на професионални срещи.

G&H Кога диетичната терапия за пръв път излезе на полето като лечение на EoE?

NG Известно проучване на Кели и колеги, публикувано в Гастроентерология през 1995 г., показва, че педиатрични пациенти с високи нива на еозинофили в хранопровода, лекувани с така наречената елементарна или базирана на аминокиселина диета - по същество неалергична диета - за 6 до 8 седмици са имали пълна разделителна способност на еозинофилите в хранопровода. Когато храните бяха въведени отново, еозинофилите се върнаха. Това проучване, впоследствие повторено от няколко групи, потвърждава връзката с хранителни алергени при деца.

В детската болница Lurie в Чикаго Kagalwalla и колеги изследват емпирична елиминационна диета, която премахва 6-те групи храни, които обикновено предизвикват EoE: мляко, пшеница, соя, яйца, ядки и морски дарове. Те откриха, че детското EoE може да се лекува с тази диета. В резултат на тези проучвания диетичната терапия се превърна в терапия от първа линия за EoE при деца.

G&H Дали тези открития бяха незабавно преведени на възрастни пациенти?

NG Не. Въпреки че се счита, че детското EoE се дължи на хранителни алергии, този механизъм не е общоприет при възрастни. Необходимо е допълнително проучване, за да се видят ефектите от промените в диетата върху EoE за възрастни. През 2012 г. Ikuo Hirano и аз - заедно с нашите сътрудници в Медицинското училище във Файнберг - завършихме първото бъдещо проучване за елиминиране на храна при възрастни с EoE. В това проспективно проучване на 50 възрастни пациенти с EoE е предложена диета за елиминиране с 6 храни като алтернатива на локалните кортикостероиди. При тази диета пациентите елиминират мляко, пшеница, соя, яйце, ядки и морски дарове за 6 седмици. Повече от 70% от пациентите са отговорили на тази терапия с намаляване на еозинофилите до по-малко от праговото ниво за диагностика на EoE. Емпиричната елиминационна диета при възрастни също е изследвана от Molina-Infante и колеги в Испания, с подобни резултати. В резултат на тези проучвания диетичната терапия се разглежда като подход на лечение от първа линия както при възрастни, така и при деца.

G&H Понякога се препоръчват медицински интервенции?

NG Погълнатите локални кортикостероиди се считат за най-честата форма на лечение при възрастни. Понастоящем няма лекарства, одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата за EoE, така че лечението се фокусира върху използването на локални кортикостероиди, обикновено използвани за лечение на астма. Те могат да бъдат под формата на астматичен инхалатор или разтвор за пулверизиране, но вместо да вдишват лекарството, пациентите са инструктирани да го погълнат. Тъй като еозинофилите в хранопровода причиняват възпаление в EoE, използването на погълнат локален кортикостероид помага за намаляване и елиминиране на тези еозинофили от тъканта. В резултат на това възпалението се намалява. Това лечение се провежда за различно време и е много ефективен начин за контролиране на симптомите и възпалението на тъканите.

Един от недостатъците на този подход е, че когато лекарството бъде спряно, еозинофилите се връщат, тъй като основната причина за възпалението не се контролира. Следователно, локален кортикостероид често се използва като поддържаща терапия за контрол и предотвратяване на рецидив на състоянието.

G&H Какво се разбира в момента за връзката между храните и EoE? Защо определени храни предизвикват такъв тип реакция?

NG Никой не знае точно защо някои храни предизвикват тази реакция при някои хора. Пациентите, които са склонни да развиват EoE, също имат повишен риск от други алергични състояния като астма, алергичен ринит и екзема. Изглежда, че имунната им система е по-готова да реагира на тези храни при поглъщане.

Въпреки че се смята, че EoE е заболяване, предизвикано от хранителна алергия, реакцията е различна от това, за което обикновено мислим при хранителна алергия. Например, когато мислим за реакция, предизвикана от хранителна алергия, ние мислим за анафилактични симптоми като копривна треска, подуване на езика и стягане в гърлото. Пациентите с EoE не изпитват този класически имуноглобулин Е (IgE) - или медииран от хистамин отговор на хранителна алергия.

По-скоро алергичната реакция, която води до EoE, е резултат от хронично излагане на тези храни и е малко забавена. Изследователите са показали, че EoE е свързано с реакция, медиирана от Т хелпер 2 клетки. Тук някои лимфоцити предизвикват имунна реакция, която води до набиране на еозинофили в тъканта на хранопровода, където те се разграждат в отговор на хранителни алергии. Това разпадане освобождава цитотоксични гранули, които причиняват възпалителни промени в тъканта. С течение на времето тези промени могат да причинят фиброза или образуване на белези, което води до промени в лигавицата на хранопровода, както и до възможно стесняване на хранопровода. Все още обаче не знаем причината за първоначалната реакция на организма към храните. Разбирането защо EoE се развива и какво кара пациентите да започнат да реагират е важна област на изследване.

G&H Какви различни подходи за диетична терапия се използват за лечение на EoE?

NG Има 3 различни диетични подхода за лечение на EoE. Първият подход се нарича елементарна диета, при която всички хранителни алергени се отстраняват и пациентите поглъщат формула за хранене, основана на аминокиселина. Този подход обикновено се използва при деца. Пациентите приемат формулата за период от около 6 седмици. Ако последващата ендоскопия покаже, че всички еозинофили са елиминирани и възпалението е разрешено, тогава храните се въвеждат бавно, един по един, с цел да се идентифицират хранителните задействания на пациента.

Въпреки че това е най-ефективният диетичен подход за контролиране на възпалението, той има някои ограничения. Първо, това е скъпо и често не се покрива от застраховка. Второ, за някои пациенти формулата може да бъде трудна за пиене поради вкуса си. Педиатричните пациенти често се нуждаят от захранваща сонда за прилагане на формулата. Едно от най-големите предизвикателства е, че процесът на повторно въвеждане на храна, след като е на елементарна диета, може да бъде продължителен. Също така има тенденция да включва множество ендоскопии.

Следващият вид диетична терапия е емпиричната или 6-хранителна елиминационна диета. Ако възрастните се захванат с диетична терапия, обикновено това е използваният подход. След елиминиране на 6-те най-често срещани хранителни алергени - мляко, пшеница, соя, яйце, ядки и риба - в продължение на 6 седмици, пациентът се подлага на ендоскопия. Ако EoE е изчезнал, тогава знаем, че причината е 1 или повече от тези 6 храни. След това всяка от тези 6 храни се добавя обратно една по една с цел идентифициране на алергена.

В нашето проучване най-често срещаната храна за задействане на EoE е пшеницата, която засяга 60% от пациентите. Това беше последвано от мляко, което засегна 50% от пациентите. Проблемът беше в соята или ядките, всеки при 10% от пациентите, и яйцето при 5% от пациентите. Тези често срещани алергени са подобни на тези, наблюдавани при деца.

Третият подход към диетичната терапия е насочена към алергия диета, основана на тестване на кожата, убождане или кръвно тестване за хранителен алерген. Клиничните данни за този подход са различни. Група от Детската болница във Филаделфия установи, че комбинацията от тестване на кожата и убождане е ефективна за идентифициране на алергени и след това елиминиране на тези храни като лечение за EoE. За съжаление, този подход не е показал обещаващи резултати при възрастни въз основа на нашето проучване и 2 други проучвания за възрастни от Испания, което предполага, че възрастните и децата могат да имат различен тип имунна реактивност. В нашето проучване корелацията между тестването на кожни убождания и EoE задействанията е по-малка от 13%. Тази ниска корелация е вероятно, тъй като настоящото тестване за хранителна алергия се фокусира върху IgE-медиирани реакции и все още не е ясно къде в спектъра попада EoE. Разработването на оптимални тестове за алергии за хранителни задействания в EoE е област на активно разследване в рамките на алергичната общност.

G&H Бихте ли могли да обсъдите данните за диетата за елиминиране на 6 храни като лечение на EoE?

NG Както беше обсъдено по-рано, нашето проучване от 2012 г., публикувано в Gastroenterology, показа, че този подход води до разрешаване на EoE при 70% от пациентите. Диетата ефективно контролира не само хистологичната еозинофилия, но и симптомите и ендоскопските промени. Този процент на реакция е доста подобен на този, който се наблюдава при локални кортикостероиди и какъвто е опитът с проучванията при деца.

G&H Трудно ли е възрастните пациенти да следват елиминационна диета?

NG Първоначално мислех, че този подход ще бъде труден за следване от пациентите. Установих обаче, че след като пациентите разберат основната обосновка на диетата, те са силно мотивирани да я спазват и да научат какво причинява състоянието. Целта на диетичната терапия не е да се елиминират тези храни завинаги. По-скоро искаме бавно да въвеждаме отново храни и да се надяваме да намерим единствения спусък. Според нашия опит алергенът обикновено е 1 от 6-те елиминирани групи, а не множество храни. В момента повече от 50% от нашите пациенти избират диетична терапия.

Основното предизвикателство при диетичната терапия е, че нямаме неинвазивен начин да тестваме за EoE. Единственият подход е многократната ендоскопия, за да се види дали пациентът реагира на храната. Някои пациенти не изпитват симптоми, така че не можем да разчитаме на симптоми, за да потвърдим, че EoE се е върнал; проучванията показват лоша връзка между симптомите и EoE. Съществуват някои неинвазивни тестове в разработка, които може да се окажат полезни и да могат да заемат мястото на последващи ендоскопии в бъдеще.

Също така, за да бъде диетичната терапия ефективна, практикуващите трябва да си партнират с диетолог, който е запознат с еозинофилните стомашно-чревни заболявания и може да помогне за обучението на пациентите относно логистиката на диетичната терапия. С моите колеги наскоро публикувахме статия в списанието Diseases of the Esophagus, която обобщава нашия подход в Медицинското училище във Файнберг. Ние прилагаме много практически подход с нашите пациенти. Всички пациенти имат 1-часова образователна сесия с нашия диетолог и след това се свържете с нас в рамките на 2 седмици след започване на диетата, за да се уверите, че няма замърсяване. Нашите пациенти периодично са в контакт с нашия диетолог през цялото време на диетата. Нейният опит е от решаващо значение за успеха на диетичната програма.

Много пациенти намират процеса за труден през първите 6 седмици поради многобройните ограничения. Въпреки това, след като диетата и процесът на повторно въвеждане завършат, те обикновено са щастливи да знаят какво предизвиква тяхното EoE и да могат да избягват тези храни. Всички пациенти знаят, че могат да преминат към медицинска терапия по всяко време, ако смятат, че диетата е твърде ограничителна, но повечето пациенти, които започват диетична терапия, са склонни да я продължават.

G&H Дали алергиите, които причиняват EoE при възрастни, изчезват спонтанно?

NG Изглежда, че това имунно медиирано състояние изчезва с времето. Проучванията показват, че педиатричните пациенти с EoE рядко надрастват своите алергични задействания, но са необходими по-дълги проучвания по естествена история, за да се реши по-добре този проблем. Тъй като EoE е хронично състояние, успешното лечение зависи от добрите работни отношения между всички участващи специалисти, включително гастроентеролог, алерголог, патолог и диетолог.