Дебора Абрамс Каплан

Дори и с ограничение във времето, възможно е лекарите от първичната помощ да състрадателно и ефективно да насочват пациентите към намаляване на теглото им.

грижите

Затлъстяването, независимо дали е в списъка с медицински проблеми или самостоятелна среща, е трудно за лечение на лекарите през 15-те минути, отпуснати за посещения в първичната помощ.

Дори с ограничение във времето, възможно е лекарите от първичната помощ да състрадателно и ефективно да насочват пациентите към намаляване на теглото им. Експертите по загуба на тегло казват, че затлъстяването трябва да има начин на лечение в заведенията за първична медицинска помощ, като това, което е разработено за спиране на тютюнопушенето и депресия. Като се има предвид многофакторния подход на лечение, ключът е индивидуализирането на грижите.

Приблизително 39,8% от възрастните в САЩ на възраст над 20 години имат затлъстяване, а други 31,8% се считат за наднормено тегло, според Националното проучване за здравни и хранителни изследвания за периода 2015-2016 г. Затлъстяването увеличава риска от много медицински проблеми, включително хипертония, диабет, сънна апнея, сърдечни заболявания, артрит, хиперлипидемия и някои видове рак. САЩ харчат приблизително 190 милиарда долара годишно, или 21 процента от здравните долари, за затлъстяване и свързани с това състояния.

„Трябва да започнем да лекуваме най-голямата болест в нашата страна, тъй като всички други здравословни проблеми вървят заедно с нея“, казва д-р Крейг Примак, специалист по вътрешни болести и медицина за затлъстяване и съосновател на Центъра за отслабване в Скотсдейл в Аризона.

Разсейване на митове и предположения

Първата стъпка е борбата с две основни неверни предположения, които много лекари и пациенти често имат. Те смятат, че загубата на тегло е въпрос на „калории навътре, калориите навън“ и че затлъстяването се дължи само на поведението на пациентите, казва д-р Реха Кумар, асистент по медицина и лекуващ ендокринолог в Медицинския колеж Weill Cornell в Ню Йорк.

Американската медицинска асоциация обяви затлъстяването за болест през 2013 г., но много лекари все още не го оценяват и разчитат на стереотипите, че пациентите със затлъстяване са мързеливи или им липсва самоконтрол.

Намаляването на теглото е нещо повече от просто промяна на режима на хранене и упражнения. Макар че може да има поведенчески компонент, Кумар казва, че „има неща, които се объркват в тялото и продължават проблемите с теглото. Има значителна дисрегулация на апетита с хормони и невротрансмитери. "

Няма място за преценка, когато става въпрос за лечение на затлъстяване, казва Примак. „Грижа се за хората, които ходят на фитнес пет или шест пъти седмично и бягат маратони, и въпреки това имат проблеми с теглото“, казва Примак. „Не казвате, че човек с рак е рак. Жената има затлъстяване, тя не е със затлъстяване ”, казва Примак.

Разбирането на генетиката на затлъстяването е важно за разбирането как хората с проблеми със затлъстяването могат да се различават от тези без. Нивата на хормона, участващи в регулирането на тялото, сигнализират дали човек трябва да е сит или гладен и те може да не функционират правилно при пациенти със затлъстяване. Primack отбелязва забележително изследване от 2011 г. на New England Journal of Medicine, измерващо хормоните, свързани с теглото. В проучването индуцираното от диетата отслабване променя нивата на хормоните, регулиращи теглото. През годината след отслабване телата на субектите са използвали по-малко енергия и апетитите им са се увеличавали, което е довело до наддаване на тегло.

Генетиката влияе и върху лекотата на тялото при отслабване. Тъй като човешките тела са програмирани за оцеляване, казва Кумар, зададената стойност на мозъка помни най-голямото тегло на човек. Когато човек отслабне или изгори твърде много калории, мозъкът усеща силен глад и съхранява мазнини, за да оцелее.

„Човешкото тяло не е проектирано да отслабва“, казва д-р Анджела Фич, специалист по вътрешни болести и медицина за затлъстяване и асоцииран медицински директор на Центъра за тежести на болницата в Масачузетс в Бостън. „Ако се опитвате да отслабнете, вие се опитвате да бъдете ненормални. Нормално е да наддавате. "

Как да говорим за затлъстяване

Лекарите от първичната помощ не трябва да знаят всичко за регулирането на тялото, казва Кумар, но те трябва да възпитават затлъстяването, без да обвиняват пациента. Когато се обръщат към пациенти, експертите препоръчват да се приложат петте А, използвани за спиране на тютюнопушенето, при затлъстяване: попитайте, посъветвайте, преценете, подпомогнете и организирайте. Това дава на лекарите рамка, от която да работят.

Започнете, като попитате пациента дали затлъстяването е нещо, за което се интересува. Дори ако пациентът не се интересува, той засажда семената за в бъдеще. Лекарят може да посъветва пациента за това колко тегло препоръчват пациентът да отслабне и за важността на упражненията и диетата. След това те могат да преценят дали пациентът се интересува от отслабване. Лекарят може да помогне на пациента, като попита дали искат да се срещнат с диетолог или да насрочат време, за да се върнат, за да говорят по-задълбочено, и да уреди последващи действия с кабинета за първична помощ или с препоръка.

Някои лекари са загрижени да разстроят пациентите си, казва Fitch. Но „хората искат да попитаме за това“, казва тя. „Просто не го правим, защото смятаме, че ще бъдат обидени.“

След изчисляване на ИТМ на пациента, лекарите могат да кажат на пациентите дали е в диапазон, който може да допринесе за техните медицински проблеми. Тя също така изтъква генетична и хормонална връзка с увеличаването на теглото и се опитва да намери подходящ баланс между представянето на медицинска информация и адресирането на факторите на начина на живот.

Fitch насърчава клиниките за първична помощ да изготвят модел на лечение, който може да бъде индивидуализиран за всеки пациент. Диаграмата на пациента трябва да съдържа план за действие, показващ какво ще направи пациентът, за да увеличи физическата активност. Лекарят може да предостави раздаване с опции за хранене, което може да включва планове за подмяна на хранене, използвайки информация от проучването Look AHEAD, или да препоръча търговски план като наблюдатели на тегло. Лекарят може също да предпише лекарства против затлъстяване. „Ако всяка практика в първичната медицинска помощ имаше това на основно ниво - раздаване, лекарства и проследяване - това би довело до значителни резултати“, казва Фич. „Има 2500 сертифицирани лекари по медицина за затлъстяване и 98 милиона американци със затлъстяване. Всеки от нас би трябвало да се грижи за 32 000 души. Част от грижите трябва да бъдат предоставени на различно ниво. "

Лекарят от първичната помощ вероятно няма да предостави всички хранителни консултации и подкрепа за поведение при затлъстяване, но може да проследява височината, теглото и ИТМ и да насърчава пациентите да поддържат здравословно тегло. Подходящо е да се предложи тримесечен опит за интервенции в начина на живот, казва Кумар. Лечението може и трябва да включва разширители на здравеопазването, тъй като лекарят вероятно няма да има време да предложи необходимото образование, отчетност и структурата на програмата. Препращането към специалист също е опция.

Лечението на затлъстяването е като лечението на други хронични заболявания. Използват се различни лечения, докато се получи правилното. Започването на лечение с лекар от първичната помощ и след това ескалирането на лечението до специалист е подходящо, точно както се прави при диабет, депресия и сърдечно здраве. Затлъстяването е нещо, на което трябва да се обърне внимание при всяко посещение, но лекарите трябва да насрочат отделни срещи за лечение и проследяване, ако се изисква повече време.

Индивидуализиращо лечение

Хранене

„Трябва да се храним по различен начин“, казва д-р Том Кембъл, специалист по семейна медицина и медицински директор на Центъра за управление на теглото и начина на живот в болницата Highland Medical Center в Рочестър.

Той съветва пациентите, че храната е от съществено значение за тяхното здраве и ако се хранят със стандартната американска диета, те няма да отслабнат, тъй като храната е калорично гъста и яденето на по-малко от нея няма да бъде достатъчно засищащо. „Идеята да се яде по-малко е преиграна. Трябва да ядем различни храни, цели натурални храни. " Докато пациентът се придържа към предимно цели, непреработени храни, няма значение коя конкретна диета избира пациент, било то Аткинс, нисковъглехидратна, палео или веганска. „Има много повече консенсус в храненето, отколкото хората си дават сметка. Указанията на утвърдените организации са да се яде повече плодове и зеленчуци и по-малко преработени храни “, казва Кембъл. Диетите за отслабване попадат в спектъра, от преработените американски храни в единия край и растителните храни в другия край. Другите диети са всички градации по спектъра.

Въпреки че казва, че растителната диета е най-добра, той признава, че някои хора имат хранителни навици през целия живот, които са социално и емоционално свързани. Хранителният план трябва да отговаря на хората там, където са, или пациентите са по-малко склонни да се променят.

„Ключът не е коя диета работи. Всички диети работят. Това, което работи за [пациента], това е клинчърът “, казва Фич.

Упражнение

Упражненията не водят до загуба на тегло, казва Fitch. Важно е обаче и трябва да бъде приятно, тъй като пациентът трябва да поддържа някаква форма на физическа активност по време и след отслабване. Лекарите могат да предложат различни видове упражнения, които могат да се харесат на пациента, независимо дали става въпрос за ходене, групов фитнес клас или плуване например. Пациентът може да намери мотивация с помощта на фитнес тракер, броене на стъпки или като се запише в състезание и тренира за него.

Активността отчита само до 20 процента от загубата на тегло, казва Примак, а останалите отчитат промените в диетата. След като теглото изчезне обаче, метаболизмът се забавя, така че продължаването на упражненията е важна част от поддържането на теглото. Примак казва, че липсата на упражнения представлява половината възстановено тегло. Проучването Look AHEAD, което е проследило 8000 участници в продължение на осем години по време и след първоначалната загуба на тегло, показва, че тези, които успешно поддържат 10 процента загуба на тегло, отчитат „значително повече“ физическа активност от тези, които възстановяват теглото си.

Поведение

Научаването на задействанията на човек за прекалено много ядене или неправилно хранене е друг елемент за справяне със загубата на тегло. Хората се чувстват зле, ако нямат волята да избягват храна, като съдържанието в купа, пълна с бонбони, казва Фич. „Нормално е да не можеш да го избегнеш. Ето защо контролът върху околната среда е важен за хората, които се опитват да отслабнат “, казва тя. Проучването Look AHEAD показва, че осигурявайки повече структура, пациентите могат да отслабнат повече и да ги поддържат. Това може да включва заместители на хранене и закуски, тъй като проучванията показват, че използването им помага да се осигури структура, така че пациентите да могат да поддържат по-дългосрочна загуба на тегло. В противен случай те подценяват броя на калориите в храната си и изборът на храна е труден. Проучването също така препоръчва да се предостави на пациента списък за пазаруване и подробен план от менюто, който добавя структура, за да помогне да се контролира околната среда. Редовните групови и индивидуални срещи с консултант по начин на живот осигуряват структура, както и седмичните цели за физическа активност, за упражняване на определен брой минути седмично. Пациентите също бяха посъветвани да записват дневния си прием на храна и времето за упражнения. Лекарят може да помогне на своите пациенти да създадат структури като тези, за да им помогнат да останат на път.

Показано е, че поведенчески интервенции значително подобряват нивата на тегло и диабет тип 2 в доклад от септември 2018 г. на Американската работна група за превантивна служба в сравнение с контролната група. Комбинирането на поведенчески интервенции с лекарства против затлъстяване обаче дава по-голяма загуба на тегло и поддържане за 12-18 месеца, отколкото просто поведенчески интервенции.

Лекарства против затлъстяване

Лекарствата са показани, когато ИТМ на човек е 30 или по-висока или 27 или повече със свързани съпътстващи заболявания, като високо кръвно налягане или диабет. Лекарствата могат да помогнат на пациентите да загубят от 5 до 10 процента от общото телесно тегло в повечето случаи, казва Кумар. „Повечето американци, които имат затлъстяване, трябва да загубят повече от това“, казва Кумар, което е една от причините лекарствата да не се предписват често.

Само с лекарства 60 процента от пациентите ще загубят повече от пет процента от телесното си тегло, казва Фич. Добавянето им към терапевтичната парадигма с поведенчески действия допълнително подобрява загубата на тегло.

Предписването на лекарства против затлъстяване е подходящо за лекарите от първичната медицинска помощ, но данните не показват, че им е удобно да го правят, казва Кумар, като отбелязва бариери като липса на медицинско образование, високи разходи и липса на застрахователно покритие, както и предположения на лекарите и пациентите лекарствата са опасни или с патерица.

Идеята, че лекарствата са патерица, е остарял начин на мислене, като се има предвид науката, която стои зад тях, казва Кумар. Фармакотерапията не е лек за затлъстяване, а продължаващо лечение на хронично състояние. След като пациентът спре да приема лекарствата, апетитът му ще се върне.

На по-малко от 1% от допустимите пациенти се предписват лекарства против затлъстяване. Застраховката обикновено не ги покрива като стандартно лечение и само 30 процента от здравните планове на работодателите покриват тези лекарства, казва Fitch.

Хирургия

Бариатричната хирургия е запазена като последен етап от пътуването за отслабване. Доказано е, че има драматична полза за намаляване на теглото, бързо разрешаване на диабета и също така намалява риска от рак. „Това е доста ефективно за отслабване и свързани хронични заболявания. Има абсолютно място за операция за хора, които не могат или не искат да променят диетата и начина на живот “, казва Кембъл.