• 1 От катедрата по радиология, Университет на Тексаския здравен научен център в Сан Антонио (S.R.P.); катедрата по патология и имунология, Университет Вашингтон, Сейнт Луис, Мохара (HW); и Катедрата по радиология, Институт по радиология Mallinckrodt, бул. 510 S Kingshighway, девети етаж, Сейнт Луис, МО 63110 (H.R., C.O.M., V.R.N., W.D.M., J.P.H.). Представен като образователна изложба на Научната асамблея на RSNA през 2002 г. Получено на 20 април 2004 г .; поискана ревизия на 7 юни; ревизията е получена и приета на 30 юни. Всички автори нямат финансови отношения за оповестяване.
  • Адресна кореспонденция на J.P.H. (имейл: [имейл защитен]).

Резюме

Мастносъдържащите тумори на черния дроб са хетерогенна група тумори с характерни хистологични характеристики, променливи биологични профили и променливи образни находки. Доброкачествените чернодробни лезии, които съдържат мазнини, включват фокална или географска мастна промяна (стеатоза), псевдолезии поради следоперативен опаковъчен материал (omentum), аденом, фокална нодуларна хиперплазия, липом, ангиомиолипом, кистозен тератом, тумор на чернодробна почивка, псевдолипом на капсулата Glisson, и ксантоматозни лезии в хистиоцитоза на Лангерхансови клетки. Злокачествените чернодробни лезии, които могат да съдържат мазнини, включват хепатоцелуларен карцином, първичен и метастатичен липосарком и чернодробни метастази. Идентифицирането на мазнини в рамките на чернодробна лезия може да бъде от решаващо значение при характеризирането на лезията. Образните характеристики на лезията, съчетани с модела на интратуморална мастна промяна са полезни при стесняване на диференциалната диагноза. Въпреки че наличието на мазнини може да се докаже с компютърна томография или ултразвук, ядрено-магнитен резонанс е най-специфичната образна техника за демонстриране както на микроскопска, така и на макроскопска мазнина.

радиологично-патологична

ЦЕЛИ НА ОБУЧЕНИЕТО

Избройте широкия спектър от мастносъдържащи лезии на черния дроб.

Идентифицирайте образните характеристики на мастносъдържащите чернодробни лезии и съответните груби патологични и хистологични изяви.

Опишете моделите на мастна промяна в чернодробните новообразувания, което може да бъде полезно при диференциална диагноза.

Въведение

Различни чернодробни лезии, вариращи от доброкачествени образувания до злокачествени новообразувания, могат да съдържат мазнини. Доброкачествените лезии включват фокална или географска мастна промяна (стеатоза), хепатоцелуларен аденом, фокална нодуларна хиперплазия, липом, ангиомиолипом, тератом, чернодробен тумор на почивка на надбъбречната жлеза, псевдолипом на капсулата Glisson и ксантоматозни лезии в хистиоцитозата на Лангерханс. Злокачествените тумори, които могат да съдържат мазнини, включват предимно хепатоцелуларен карцином и първичен и метастатичен липосарком. Тази статия прави преглед на спектъра на фокални лезии, съдържащи мазнини в черния дроб, като се фокусира върху образните характеристики и патологичната корелация (, Таблици 1, 2).

Мазнината има характерен външен вид при всеки от основните модалности за изобразяване на напречното сечение. Обикновено изглежда хиперехогенно при ултразвук (УЗ), въпреки че мазнините в някои региони могат да изглеждат хипоехогенни (, 1). Мазнините отслабват звука повече от съседния чернодробен паренхим, така че частично акустично засенчване може да възникне дълбоко до мастните тумори. Тъй като скоростта на звука е по-малка в мазнините, отколкото в други меки тъкани, артефактите за разпространение на скоростта и артефактите за пречупване могат да се появят при мастни тумори (, 2). Мазнините са с ниско затихване в сравнение с нормалния чернодробен паренхим при компютърна томография (CT), с обхват от -10 до -100 HU и с висока интензивност на сигнала на изображения с магнитен резонанс (MR), претеглени с Т1 (, 3).

В допълнение, няколко MR образни образни последователности помагат при откриването на мазнини, включително последователности за потискане на мазнините и изобразяване с химично изместване с последователности с противоположно фазово градиентно ехо (GRE) (, 4) Липсата на 180 ° фокусиращ радиочестотен импулс в GRE последователности води до временното циклиране на липидните и водните протони във и извън фазата един спрямо друг (, 4). При 1,5 T, липидните и водните протони прецесират във фаза приблизително на всеки 4,2 msec. По време на фазовото изобразяване липидните и водните сигнали са добавъчни. Изобразяването по време на междинни времена на ехо от приблизително 2,1 msec и 6,3 msec, когато липидните и водните протони са извън фаза, води до ефект на отмяна на фазата на ниво воксел, което води до загуба на сигнал във вокселите с мазнини и вода. По този начин, подходящ избор на ехо време може да се използва за получаване на изображения с различен относителен принос на мазнини и водни сигнали. Например изображенията, получени с извънфазово време на ехо, показват забележим спад в интензитета на сигнала в тъкани, съдържащи еквимоларни количества вода и липиди, в сравнение с интензитета на сигнала на еквивалентни изображения във фаза. Извънфазовата GRE последователност е полезна техника за диагностика както на дифузна, така и на фокална чернодробна стеатоза.

Доброкачествени мастносъдържащи чернодробни лезии

Чернодробна стеатоза

Чернодробната стеатоза може да бъде или дифузна, или фокална. Фокалната стеатоза често се разпознава лесно въз основа на типичното перилигаментозно или перипортално местоположение, разпределението на лезиите и наличието на ненарушени, преминаващи кръвоносни съдове (, Фиг. 1, 2,). Въпреки това, неравномерното фокално отлагане или пестене на мазнини може да бъде объркано с инфилтративна неоплазма (, 5) (, Фигура 3). Мултифокалната нодуларна стеатоза (MNS) може да симулира метастатично заболяване при изображения в САЩ, CT и MR (, 6) (, Фигура 4,). Комбинацията от GRE изображения във фаза и в противоположна фаза позволява надеждно диференциране на MNS от метастатично заболяване.

Мастни псевдолезии на черния дроб: следоперативни промени

Omentum често се използва като опаковъчен материал при хепатобилиарни операции. Важно е да се разпознае външният вид на мастния омент при следоперативни пациенти (, фиг. 5).

Аденом

Чернодробният аденом е доброкачествена, капсулирана неоплазма, която показва склонност към чести кръвоизливи и редки злокачествени промени (, Фиг. 6в,). Най-често се среща при млади жени, приемащи орални контрацептиви. Други рискови фактори включват заболяване за съхранение на гликоген тип I и употреба на анаболни стероиди. Хистологично хепатоцелуларният аденом се състои от нормално появяващи се хепатоцити, подредени в листове и шнурове вместо обичайната лобуларна архитектура (фиг. 6г). Наличието на разширени синусоиди с оскъдна опора на съединителната тъкан, които се хранят от видни артерии, предразполага към кръвоизлив (, 7). Клетките на аденома могат да бъдат пълни с гликоген и мазнини (фиг. 6г). Вътре- и междуклетъчните липиди рядко се проявяват като макроскопични мастни натрупвания в тумора (фиг. 7). В поредица от хепатоцелуларни аденоми, изобразени с CT, отлагането на липиди се наблюдава само в 7% от лезиите (, 8). За разлика от това, 35% -77% от аденомите демонстрират стеатоза при MR визуализация с химическа смяна (, 9, 10) (, Фигура 6a, 6b). Тези открития корелират с променливото съдържание на липиди в аденомите и превъзходната контрастна разделителна способност и тъканна разлика на MR изображения в сравнение с CT.

Фокална нодуларна хиперплазия

Фокалната нодуларна хиперплазия (FNH) е втората най-често срещана доброкачествена чернодробна лезия след хемангиома. Среща се предимно при млади асимптоматични жени и често се открива случайно. Хистологично FNH се състои от хепатоцитни възли, които са ограничени от фиброзни прегради, съдържащи жлъчни пътища и мононуклеарни възпалителни клетки (, фиг. 8в). В противовес на аденомите, които кървят и имат злокачествен потенциал, FNH проявява доброкачествено поведение.

В САЩ FNH обикновено е изоехоген за чернодробния паренхим. Цветният и енергиен доплер в САЩ често показват характерен модел на "спица-колело" на вътрешната васкуларност (, 11). При CT и MR изображения FNH демонстрира бързо, интензивно, хомогенно подобрение на контраста с бързо измиване на контрастния материал (, фиг. 8а). Характерна особеност е централният белег, който е ярък на претеглените с Т2 изображения и показва забавено усилване на контраста.

Наличието на мазнини в FNH е изключително рядко и обикновено е неравномерно в разпределението (, 12) (, Фиг. 8b, 8c). Интратуморалната стеатоза може или не може да бъде свързана с дифузна чернодробна стеатоза. Eisenberg et al (, 13) предполагат, че интратуморалната стеатоза може да е резултат или от исхемия, вероятно от туморна компресия на съседен черен дроб, или от все още неизвестни странични продукти, свързани с тумора. Интратуморалната стеатоза е по-добре демонстрирана при MR изображения (, 14).

Липома

Чернодробните липоми са изключително редки (, 15). Хистологично тези лезии се състоят от зряла мастна тъкан. Липомите имат характерни находки при образна диагностика. В САЩ те изглеждат като добре ограничени, еднакво хиперехогенни лезии (, фиг. 9). При CT и MR изображения липомите демонстрират патогномонични характеристики на мастна лезия.

Ангиомиолипома

Ангиомиолипомът (AML) е доброкачествен, некапсулиран мезенхимен тумор, който се състои от различни пропорции на три елемента: гладкомускулни клетки, дебелостенни кръвоносни съдове и зряла мастна тъкан (, фиг. 10б, 10в). ОМЛ се среща по-често в бъбреците; чернодробно засягане е рядко. За разлика от бъбречната AML, която е свързана с туберкулозна склероза при 20% от пациентите, чернодробната AML е свързана с туберкулозна склероза само при 6% (, 16). AML може да бъде хистологично класифициран въз основа на съдържание на мазнини в смесени, липоматозни (≥70% мазнини), миоматозни (≤10% мазнини) и ангиоматозни видове (, 17).

Образните изследвания на САЩ, КТ и MR обикновено демонстрират мастния компонент и видни централни съдове. В САЩ AML може да бъде силно ехогенен и след това не може да се различи от хемангиома. Когато са налице, затихването на звука, артефактът за разпространение на скоростта и артефактът за пречупване позволяват разграничаване на AML от други ехогенни тумори, особено хемангиоми (, 2). При CT се съобщава, че AML се състои от две части: периферен ангиомиоматозен компонент с отслабване на меките тъкани и мастен компонент със стойност на затихване под -20 HU (, 18) (, фиг. 10а). MR образните характеристики варират в зависимост от дела на вътретуморалните мазнини (, 19). Често AML има високо съдържание на мазнини, с висока интензивност на сигнала на изображения, претеглени с Т1 и значителен спад в интензитета на сигнала на изображения, потиснати от мазнини.

AML демонстрира ранно интензивно усилване на контраста, което достига своя връх по-късно от този на хепато-клетъчен карцином (HCC) (, 18). Динамичните CT или MR изображения с контрастно усилване, получени по време на ранната фаза на подобрение, могат да бъдат полезни при различаване на AML и HCC, съдържащ мазнини. Мастните зони на AML са добре васкуларизирани и се засилват рано, докато стеатозните огнища в HCC са относително безсъдови и имат по-малко контрастно усилване (, 19). Въпреки това, за разлика от бъбречната AML, 50% от чернодробните AML нямат значително съдържание на мазнини (, 17). Поради това променливо съдържание на мазнини е трудно точно да се разграничи AML от други чернодробни тумори.

Кистозна тератома

Истинските чернодробни кистозни тератоми са изключително редки, като в рентгенологичната литература има само няколко изолирани случая (, 20, 21). Повечето така наречени „чернодробни тератоми“ представляват или интраперитонеални, или ретроперитонеални тератоми, които са нахлули в черния дроб. Тератомите са доброкачествени, капсулирани тумори, които възникват от плурипотенциални клетки. Те често имат компоненти, получени от трите зародишни слоя, т.е. ектодерма, ендодерма и мезодерма (, 22). Кистозната маса често съдържа мазнини, косми, белтъчни отломки и калцификация. Функциите за изобразяване отразяват хетерогенността на тъканите (, Фиг. 11b, 11в). Намирането на маса, съдържаща мазнини, течности и калцификация, е на практика диагностика на тератом (, фиг. 11а) (, 22).

Тумор на надбъбречната почивка

Надбъбречният тумор в покой е извънматочна колекция от адренокортикални клетки в извънбъбречно място (, 23). Този тумор може да е нефункционален или хормонално активен и да се проявява като ендокринен синдром (, 24). Хистологично чернодробните тумори на надбъбречната почивка (HARTs) са съставени от нискоколонни или кубоидални прозрачни клетки, подобни на адренокортикалните тумори. Сред хистологичните съставки на HART, наличието на мазнини в тумора е най-характерната характеристика. При изображения HART обикновено е субкапсуларен, демонстрирайки макроскопска мастна тъкан и хиперваскуларност (, 23) (, Фигура 12). Диференциацията на HART от ангиомиолипома или HCC със стеатоза може да бъде трудна както при образна диагностика, така и при хистологичен анализ.

Псевдолипом на капсулата Glisson

Също известен като чернодробен псевдолипом, псевдолипом на капсулата Glisson е описан от Rolleston през 1891г. Псевдолипома се отнася до капсулирана лезия, съдържаща дегенерирана мазнина, която е обвита от чернодробна капсула. Смята се, че представлява отделен епиплоичен апендикс на дебелото черво, който развива фиброзна капсула и се задържа в перитонеалната кухина (, 25). Когато тази лезия е в непосредствена близост до черния дроб, тя може да се прикрепи към чернодробната капсула. Диференциалните диагнози на тази необичайна същност включват серозни метастази и фиброзиращ субкапсуларен некротичен възел (, 25). При изобразяване той изглежда като добре ограничен възел на чернодробната повърхност с център на затихване на мазнините или меките тъкани.

Ксантоматозни лезии в клетъчна хистиоцитоза на Лангерханс

Хистиоцитозата на Langerhans клетки (LCH) е мултисистемно разстройство с различна клинична тежест. Характеризира се с неподходяща пролиферация на клетките на Лангерханс, антиген представящите клетки (, 26, 27). Чернодробното засягане е необичайно и обикновено се наблюдава при пациенти с обширен LCH. Чернодробните лезии са характерно разположени в перипорталната област и са етапирани в четири различни хистологични фази: пролиферативна, грануломатозна, ксантоматозна и фиброзна (, 27). Ксантоматозните лезии изглеждат еднакво хиперехогенни при сонография, имат ниско затихване при CT и показват характеристики на мазнини при MR изображения (, 26).

Злокачествени чернодробни лезии, съдържащи мазнини

Хепатоцелуларен карцином

Хепатоцелуларният карцином (HCC) е най-често срещаната първична чернодробна злокачествена неоплазма, която обикновено се развива в циротичен черен дроб. Малък (, фиг. 13а). По-големите тумори имат неравномерна мастна метаморфоза (, фиг. 13b). Мастната промяна може да се наблюдава при до 35% от малките HCCs и е свързана с намаляване на броя на интратуморалните артерии без никаква разлика в интратуморалните портални пътища (, 28). В противовес на равномерното отлагане на мазнини в аденомите, отлагането на мазнини в HCCs обикновено е неравномерно (фиг. 13а). Макроскопската мастна тъкан в HCC е добре демонстрирана при CT сканиране (, фиг. 13а). HCC с мастна промяна се появява свръх-интензивно на T1-претеглени изображения и демонстрира спад на интензивността на сигнала на изображения с химическа смяна. Свръхинтензивността на HCC върху Т1-претеглени изображения се дължи на редица фактори, включително кръвоизлив, интратуморално отлагане на мазнини и/или съдържание на мед и цинк в околния чернодробен паренхим (, 29).

Липосарком

Липосаркомът е необичаен злокачествен мезенхимен тумор, който представлява 15% от всички саркоми. Метастатичното разпространение на ретроперитонеални и крайни липосаркоми е сравнително често, но черният дроб е засегнат само в 10% от случаите (фиг. 14). Повечето чернодробни липосаркоми са метастатични; Отчетени са единични случаи на първични чернодробни липосаркоми (, 30, 31).

Чернодробни метастази

По принцип метастазите в черния дроб не съдържат мазнини. Съществуват изключителни примери за чернодробни метастази с огнища на мазнини (, фиг. 15).

Заключения

Чернодробните тумори, съдържащи мазнини, представляват хетерогенна група тумори с характерни хистологични и променливи образни находки. Идентифицирането на мазнини в рамките на чернодробна лезия може да бъде от решаващо значение за нейното характеризиране. Образните характеристики на мастните компоненти на лезията, съчетани с други образни характеристики на лезията, са полезни при стесняване на диференциалната диагноза. Въпреки че наличието на мазнини може да бъде документирано с CT или US, MR изображенията са най-специфичната образна техника за демонстриране както на микроскопска, така и на макроскопска мазнина.

маса 1.Чернодробни лезии, съдържащи макроскопска мазнина