Латентният автоимунен диабет при възрастни (LADA) се счита за подгрупа на диабет тип 1 и често се диагностицира неправилно поради липса на осведоменост и стандартизирани диагностични критерии (1–3). LADA се характеризира с диабет при възрастни и циркулиращи автоимунни антитела; по този начин пациентите могат да представят клинично характеристики както на диабет тип 1, така и на тип 2 (2–5). Обикновено клиничните характеристики на диабет тип 1, наблюдавани при LADA, включват по-нисък ИТМ в сравнение с типичния за диабет тип 2 и автоимунитет срещу едно или повече от следните антитела: автоантитела на островни клетки (ICA), автоантитела към декарбоксилаза на глутаминова киселина (GAD) ), свързан с тирозин фосфатаза островен антиген 2 (IA-2) и автоантитела срещу инсулин (IAA) (4,5). Характеристиките на диабет тип 2, които могат да се проявят при LADA, включват по-напреднала възраст в началото и инсулинова резистентност или дефицит. Характеристиките на LADA са склонни да включват междинно ниво на β-клетъчна дисфункция между тези при диабет тип 1 и тип 2, по-бърз спад на С-пептида в сравнение с диабет тип 2 и ниво на инсулинова резистентност, сравнимо с диабет тип 1 ( 4). Намаляването на β-клетките е променливо при LADA, измерено чрез нивата на С-пептида (5-7).

разпознаване

Въпреки че има по-тясна патофизиологична връзка с диабет тип 1, LADA често се диагностицира погрешно и се третира като диабет тип 2 (2–5). Това води до недостатъчен гликемичен контрол и увреждане на пациентите. Наложително е да се установят отделни практически насоки за диагностика и лечение на LADA и доставчиците да разпознаят този клиничен сценарий като такъв, който изисква специални тестове, за да се установи правилна диагноза и по този начин да се подобри безопасността на пациентите и ефикасността на лечението.

Приликите между диабет тип 1, диабет тип 2 и LADA могат да затруднят диагностиката (Таблица 1). Съществуват обаче и други характеристики за тази популация, които могат да предизвикат диагностични скрининги и да помогнат да се разграничи LADA от диабет тип 1 или тип 2 (4,5). При диабет тип 1, типичната възраст на появата е 35 години, отговорът на промените в начина на живот и пероралните средства е добър, пациентите често са с наднормено тегло или затлъстяване и тестват отрицателно за автоантитела. LADA има типична възраст на поява, която е по-характерна за диабет тип 2 и пациентите реагират първоначално на модификации на начина на живот и перорални средства, но реакцията им след това намалява, тъй като функцията на β-клетките се влошава (5). Пациентите с LADA също имат положителен тест за поне едно автоантитело.

Характеристики на диабет тип 1, диабет тип 2 и LADA

В допълнение към панел с пълни антитела, С-пептидът често се измерва като маркер за диференциране на видовете диабет (4,5,8) Нивата на С-пептида често са неоткриваеми при диабет тип 1 и нормални до високи при диабет тип 2, като има предвид, че пациентите с LADA обикновено имат ниски до нормални начални нива на С-пептид. Въпреки това, пациентите с диабет тип 1 могат да имат остатъчен С-пептид до 5 години след поставяне на диагнозата, особено тези, които са диагностицирани след 18-годишна възраст, което прави това по-малко отчетлив маркер за диагностика (8). Признавайки, че тестването за специфични автоантитела не винаги може да бъде практично поради високи разходи за тестване, стандартизация и резултати, които могат да бъдат трудно интерпретирани, оценяването на нивата на С-пептида може да бъде по-рентабилно.

Докато диабет тип 1 често се развива бързо, LADA не е толкова бърз и се представя като бавно прогресираща форма на диабет тип 1. Тъй като функцията на β-клетките се губи по-постепенно, отколкото при диабет тип 1, но по-бързо, отколкото при диабет тип 2, пациентите могат първоначално да реагират на неинсулинови понижаващи глюкозата агенти. Въпреки това, след като функцията на β-клетките спадне, реакцията им към тези агенти ще намалее.

Пациентите с LADA, които са неправилно диагностицирани с диабет тип 2, често ще бъдат пуснати по пътя на различни възможности за перорално лечение, което може да забави ефективното лечение. Въпреки че, както беше отбелязано, пациентите с LADA могат първоначално да реагират на перорални лекарства, те често се нуждаят от инсулинова терапия в рамките на 5 години от диагнозата. Доставчиците могат да прекарат няколко месеца в титриране на перорални лекарства, подозиране на несъответствие и налагане на по-нататъшни промени в начина на живот, когато всъщност тези пациенти се нуждаят от инсулинова терапия. Лекарствата, които запазват функцията на β-клетките, могат да бъдат полезни и за LADA, като се има предвид относително по-бързата му прогресия на загубата на β-клетки в сравнение с диабет тип 2 (4). Неправилната диагноза може да забави правилното лечение, излагайки пациентите на потенциални неблагоприятни ефекти от неефективни лекарства, забавяйки напредъка към нормогликемия и в крайна сметка увеличавайки риска от дългосрочни усложнения.

В опит да надгради основата за установяване на насоки, Имунологията на обществото за диабет (IDS) предложи три критерия за стандартизиране на дефиницията на LADA: 1) възраст обикновено ≥ 30 години, 2) положителен титър за поне един от четирите автоантитела и 3) не е лекуван с инсулин през първите 6 месеца след диагнозата (4,5).

Въпреки че е доказано, че GAD и ICA са най-доминиращите антитела в LADA, наличието на други антитела също е показателно за основния автоимунен процес (1,8–10). Всъщност Tiberti et al. (10) са предложили, въз основа на тяхното проучване на 177 пациенти с LADA, че специфичният IA-2 конструкт 256-760 може да бъде по-чест при LADA, отколкото е съобщено по-рано.

Следващото представяне на случая подчертава диагнозата и лечението на пациент, който в голяма степен отговаря на критериите IDS за LADA, но първоначално е диагностициран с диабет тип 2.

Представяне на казус

36-годишен мъж се представи пред службата по фармакотерапия на диабета на вътрешна медицина като нов пациент. Той е бил диагностициран с диабет тип 2 преди 2 години и е започнал лечение с метформин, с по-късно добавяне на глибурид.

При първоначалното посещение с новата услуга пациентът не съобщава за подобрение от настоящите перорални лекарства, чувство на неудовлетвореност и поражение от настоящия си гликемичен контрол и неволна загуба на тегло> 20 lb през последната година. Неговият A1C е 9,3%. В допълнение към диабета, пациентът е бил с хипертония и е имал нива на общ и LDL холестерол, които не отговарят на стандартните цели на времето.

Поради A1C> 9% и подозрение за LADA, пациентът е инструктиран да прекрати приема на перорални средства и е започнал да приема инсулин гларжин 25 единици дневно. Поръчани са тестове за антитела със следните резултати: С-пептид 0,34 ng/mL (нормално 0,8–3,0 ng/mL), GAD65 на 30-годишна възраст и въпреки че не е имал положителен тест за едно от най-често срещаните антитела (GAD), той имаше високи титри на IA-2 (отговарящ на критерия за положително тестване на поне едно антитяло) и не беше лекуван с инсулин през първите 6 месеца след диагнозата. Освен това той имаше ниско ниво на С-пептид.

Освен че отговаря на тези критерии, ходът му на прогресия на заболяването прилича на този на неправилно диагностициран пациент с LADA. Първоначално пациентът е бил лекуван с перорални лекарства, както и пациент с диабет тип 2. Въпреки придържането обаче, тези лекарства оказаха недостатъчно въздействие, постигайки A1C от 9,3% до момента, в който беше видян за първи път в клиниката. Пациентът също продължи да отслабва, подобно на пациент с диабет тип 1.

В рамките на тези насоки беше поставена точна диагноза и лечението беше подходящо променено на базален и болусен инсулин, за да се постигне последователен гликемичен контрол.

Заключение

Правилното диагностициране на LADA е от съществено значение за избора на подходящ режим на лечение, който ще постигне и поддържа гликемичен контрол. В рецензия на Laugesen et al. (11), беше установено, че пациентите с LADA имат по-лош гликемичен контрол с по-високи нива на A1C и напредват към нужда от инсулинова терапия много по-бързо от тези с диабет тип 2. Като се има предвид голямото разпространение на диабет тип 2 при възрастни, може лесно да се пропусне диагноза LADA.

По ирония на съдбата, разпространението на LADA всъщност може да бъде дори по-високо от това на диабет тип 1. Hawa и сътр. (12) са проучили 6 156 пациенти, които са били в рамките на 5 години от диагностицирането на диабета и на възраст между 30 и 70 години. Подобно на предишни доклади в литературата, те установяват, че 9,7% от пациентите имат характеристики на LADA, които включват 1) възраст 30–70 години, 2) наличие на антитела, свързани с диабет (само 68,6% GAD, 5% IA-2A само 2,3% само ZnT8A и 24,1% с две антитела) и 3) няма нужда от инсулин в рамките на 6 месеца след поставяне на диагнозата. Освен това сред пациентите в това проучване повече са класифицирани с LADA (n = 377), отколкото с диабет тип 1 (n = 114) (съотношение на коефициентите 3.3).

Пациентите често са погрешно диагностицирани поради използването на произволни критерии за скрининг като възраст. В допълнение към предложението на IDS за положително тестване на поне едно антитяло, този случай подчертава потенциалната полза от добавянето на измерване на С-пептид за целите на скрининга. Освен това, използвайки критериите IDS, проучването LADA China (13) установява, че разпространението на LADA в тяхната кохорта е 5,9% и наблюдава, че пациентите с LADA имат по-ниски нива на С-пептид на гладно. Нивата на С-пептид обикновено са по-ниски при LADA, отколкото при диабет тип 2 и не са толкова надеждни за диагностициране на диабет тип 1 (4,5,13).

Доставчиците на здравни услуги трябва да се научат да разпознават характеристиките, свързани с LADA, и да назначават подходящи диагностични тестове, за да направят диференциация (11–13). Тъй като няма различни клинични характеристики за LADA, единственият начин да се идентифицира е чрез изследване на антитела. Това може да доведе до по-добри възможности за лечение и по-ранен гликемичен контрол, потенциално да намали риска от дългосрочни усложнения, свързани с лош гликемичен контрол.

В допълнение към инсулина, други възможности за терапия, които запазват функцията на β-клетките, включително инхибитори на дипептидил пептидаза-4, агонисти на рецептора на глюкагон-подобен пептид 1 и тиазолидиндиони, могат да бъдат разгледани при пациенти с LADA. И обратно, трябва да се избягват варианти за терапия като сулфонилурейни продукти, които увеличават степента на влошаване на секрецията на С-пептид, като допълнително намаляват нивата на инсулина (14–20).

Разпознавайки, че пациентът има LADA, можем да гарантираме, че пациентът е своевременно скриниран и за други автоимунни заболявания. Установено е, че заболяването на щитовидната жлеза е по-разпространено при пациенти с LADA в сравнение с тези с диабет тип 2 (14).

Този случай подчертава значението на разработването на стандартизирани насоки за LADA за подобряване на качеството на диагностика и лечение, помощ на доставчиците да станат по-информирани за LADA и намаляване на риска от увреждане на пациентите от неадекватно лечение.

Двойственост на интересите

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.