Слайдшоу

Всеки месец клиничният съветник предоставя по една нова клинична характеристика преди печат. Не забравяйте да вземете анкета. Резултатите ще бъдат публикувани в броя на следващия месец.

пациенти

Подаграта е болезнена форма на възпалителен артрит, която се появява в условията на хиперурикемични мононатриеви уратни кристали, отложени в ставите и тъканите. 1 Почти 40% от пациентите с подагра имат хронично бъбречно заболяване (ХБН). 2 Честотата на подагра се увеличава, тъй като бъбречната функция намалява.

Бъбреците отделят пикочна киселина, предразполагайки пациенти с ХБН към хиперурикемия. За съжаление тези пациенти имат противопоказания за редица агенти, използвани при лечението на подагра. 3,4 В допълнение, тиазидните и бримкови диуретици, лекарства, които повишават серумните нива на пикочна киселина, често са леченията от първа линия за ХБН. 5 Съгласно насоки, публикувани наскоро от Американския колеж по ревматология (ACR), ХБН е индикация за терапия за понижаване на уратите (ULT) при пациенти с анамнеза за пристъпи на подагра или хиперурикемия. 5

Всяка година има 3,9 милиона посещения на пациенти за подагра и повечето случаи се управляват от доставчик на първична помощ (PCP). 2 Тази статия е предназначена да помогне за насочване на PCP при управление на подагра при пациенти с ХБН, като същевременно отразява препоръките от 2012 г. за ACR. Таблица 1 описва етапите на ХБН.

Дискусия

ACR признава, че само модификациите на диетата и начина на живот няма вероятност да понижат серумната пикочна киселина до терапевтични нива или да служат като профилактика на подагра. 5 Основните цели на промените в диетата и начина на живот са да се насърчи цялостното здраве и по-доброто управление на съпътстващите заболявания. За всички пациенти работната група ACR препоръчва загуба на тегло при затлъстяване, цялостна здравословна диета, упражнения, отказване от тютюнопушене и добра хидратация.

Въпреки че признаването на подобрена диета е недостатъчна монотерапия за повечето, панелът препоръча конкретни диетични насоки. На всички пациенти с подагра се препоръчва да ограничат приема на алкохол, особено бира. 5 Независимо от активността на подаграта, прекомерната употреба на алкохол трябва да се избягва при всички пациенти (ACR определя прекалената употреба на алкохол като повече от една порция на ден за жени и повече от две порции на ден за мъже). Избягването на храна и газирани напитки, подсладени с царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза.

Таблица 1. Категории на GFR при ХБН

GFR
категория		 GFR
(mL/min/1,73 m 2)		 Условия
G1 > 90 Нормално или високо
G2 60-89 Леко намален
G3a 45-59 Леко до умерено намалено
G3b 30-44 Умерено до силно намалено
G4 15-29 Силно намален
G5
Източник: Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) CKD Работна група. Насоки за клинична практика на KDIGO за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Бъбреци Int Suppl. 2013; 3: 1-150.

Както тиазидните, така и бримковите диуретици насърчават хиперурикемията. 3 ACR предлага елиминиране на нарушителите, ако се счете за несъществени. 5 И двата вида диуретици често са избор на първа линия за управление на АН при пациент с ХБН. 7 Предвид свързаните със здравето опасения за качеството на живот на много пациенти с подагра, трябва да се обмисли възможността за заместване на не-урат-повишаващ антихипертензив. 5 Достатъчен контрол на АН рядко се постига с монотерапия при пациент с ХБН. 10 В бъдеще може да се наложи диуретик за контрол на АН и намаляване на извънклетъчната течност.

ХБН от етап 2 до етап 5 с хиперурикемия и анамнеза за остра подагра е само по себе си индикация за започване на ULT. 5 Целевата серумна пикочна киселина трябва да 6

ACR адресира погрешното схващане, че ULT може да не се инициира по време на активни факели. 5 Докато се прилага подходящо противовъзпалително лечение (напр. Перорален кортикостероиден конус), ULT може да започне по време на остри пристъпи. 6 Инхибиторите на ксантиноксидазата (XOI) алопуринол и фебуксостат (Uloric) се препоръчват като ULT средства от първа линия за пациенти с ХБН.

Въпреки че разходите не са взети предвид в препоръките за ACR, се препоръчва запазване на фебуксостат за пациенти с непоносимост или противопоказание към алопуринол поради проблеми с разходите. 8 Пробенецид (Benemid, Probalan) е урикозуричен агент, препоръчан като алтернативен ULT агент, ако XOI не се понасят или са неефективни. Пробенецид не се препоръчва при пациенти с креатининов клирънс 5 Започването с ниска доза е стратегия, предназначена да намали пристъпите на подагра, свързани с започване на ULT и да намали риска от свръхчувствителност към алопуринол и други нежелани реакции. 6

Алопуринолът трябва да се увеличава на всеки две до пет седмици въз основа на нивата на серумната пикочна киселина и клиничния отговор. Поддържащата доза може да бъде> 300 mg/ден, дори при пациенти с ХБН, стига пациентите да получават образование и доставчиците да следят за нежелани събития и свръхчувствителност. Доставчиците трябва да наблюдават за сърбеж, обрив, повишени чернодробни трансаминази и еозинофилия. Съществува алгоритъм за дозиране на алопуринол въз основа на креатининовия клирънс, но той не е препоръчан от ACR, тъй като не се основава на доказателства. 5,9

Обучението на пациентите е от съществено значение за успешното лечение на подагра при лица с ХБН. След като осезаемият тофи и симптомите на остра и хронична подагра се разсеят, фармакологичната и нефармакологичната ULT трябва да се поддържат за неопределено време. 5 PCP трябва да информират всеки пациент, че ULT трябва да се приема ежедневно, особено когато е без симптоми, за да се предотврати повторната подагра. Алопуринолът трябва да се разглежда като „лек“.

Тъй като по-ниските нива на пикочна киселина в серума са свързани с по-редки остри пристъпи, ULT се счита за основата при управлението на подагра. Започването на ULT обаче е свързано и с повишени остри пристъпи на подагра. 6 По този начин, профилактичната терапия трябва да започне по същото време или непосредствено преди ULT.

За пациенти с подагра ACR препоръчва ниски дози колхицин или ниски дози нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като профилактични средства от първа линия. 6 Ниските дози преднизон или преднизолон се считат за средства от втора линия. При пациенти с ХБН обаче НСПВС могат да причинят остро влошаване на eGFR и са противопоказани във всички стадии на ХБН.

Колхицинът се екскретира през бъбреците и може да се натрупва до токсични нива при бъбречно увреждане. 12 Колхицинът не е противопоказан, но се препоръчва корекция на дозата и внимателно проследяване. Признаците на токсичност включват левкопения, повишаване на аспартат аминотрансферазата и невропатия.

Болката при остър пристъп на подагра може да бъде мъчителна. Фармакологичната терапия трябва да започне незабавно; за предпочитане в рамките на 24 часа за най-ефективно облекчение. 6 Оралните кортикостероиди осигуряват облекчаване на болката и възпалението и са добър избор за пациента с ХБН. ACR препоръчва преднизон 0,5 mg/kg за два до пет дни при пълна доза, след това се намалява в продължение на седем до 10 дни и спира. Кортикостероидите не са противопоказани при пациенти с диабет, но трябва да се следи кръвната захар. Може да са необходими корекции на гликемичните агенти.

Вътреставните кортикостероиди също са подходящи за остра терапия. 6 Размерът и броят на включените стави, както и практиката, могат да ограничат тази опция. Тъй като инжекциите изискват посещение в офис, вътреставните инжекции са по-малко удобни от пероралните лекарства, които могат да бъдат инициирани от пациенти у дома, когато възникнат симптоми. Ако се използват вътреставни кортикостероиди, доставчикът трябва да потвърди, че ставата не е заразена.

Заключение

В края на 2012 г. ACR публикува нови насоки за управление на подагра. Част първа от насоките е посветена на нефармакологичното и фармакологичното управление на хиперурикемията, а част втора се занимава с управление на остри пристъпи и профилактика. 5,6

В допълнение, насоките на ACR подчертават разпознаването на съпътстващи заболявания и обсъждат модификациите на диетата и начина на живот, премахването на нарушителите и обучението по терапия. Тези насоки също предлагат фармакологични препоръки за пациенти с ХБН с подагра.