По време и след бременността храненето играе решаваща роля за здравето и развитието на децата. Образованието по хранене може да помогне на майките да направят по-добър избор и да знаят „какво да ядат“, като им позволи да подобрят хранителните си навици и тези на детето си.

услуги

Програма и услуги за подобряване на храненето на бременни жени, кърмачета и малки деца

Barbara L. Devaney, PhD

Mathematica Policy Research Inc., САЩ

Въведение

Бременността, кърмачеството и ранното детство са периоди на бърз физиологичен растеж и развитие. Недостатъчното хранене през тези критични периоди на растеж и развитие излага бебетата и децата на риск от нарушено емоционално и когнитивно развитие и неблагоприятни здравни резултати. В резултат на това много програми и услуги обучават бременни жени и жени след раждането за значението на доброто хранене и ги насърчават да хранят децата и семействата си със здравословни и питателни храни.

Вероятно най-голямата и видима програма, предоставяща услуги за подобряване на хранителния статус на бременни жени и деца, е Програмата за допълнително хранене в САЩ за жени, кърмачета и деца (WIC). WIC предоставя допълнителни храни, обучение по хранене и препоръки за здравни грижи и социални услуги за бременни жени, кърмачки и жени след раждане, бебета и деца на възраст от една до четири години, които са изложени на хранителен риск. В Съединените щати почти половината от всички бебета и една четвърт от всички деца на възраст от една до четири години участват в програмата WIC. 1

Предмет

Целта на програмата WIC е „да осигури допълнителна хранителна храна като допълнение към доброто здравеопазване по време на такива критични моменти на растеж и развитие, за да се предотврати появата на здравословни проблеми и да се подобри здравословното състояние на тези хора“ (US Public Law) 95-627). За да постигне това, програмата WIC предоставя три основни предимства за участниците: (1) допълнителни храни, (2) обучение по хранене и (3) препоръки към доставчици на здравни грижи и социални услуги.

Допълнителни храни се предоставят в хранителни пакети, предназначени да осигурят специфични хранителни вещества, за които се смята, че липсват в диетите на допустимите участници в WIC - протеини, витамин А, витамин С, калций и желязо. Допълнителната храна се предоставя под формата на хранителен инструмент (или ваучер, или чек), който може да бъде заменен за определени храни в магазините. Този хранителен инструмент изброява количествата хранителни продукти, понякога включително имената на търговските марки, които могат да бъдат получени. WIC хранителните пакети за бременни и следродилни жени, бебета и деца включват обогатена с желязо формула, мляко и сирене, яйца, подсилени с желязо готови зърнени храни, плодови и зеленчукови сокове, сушен грах или боб и фъстъчено масло. Хранителните пакети WIC са предназначени за седем категории участници: (1) бременни и кърмещи жени (основни); (2) жени след раждането, които не кърмят; (3) кърмещи жени (засилено); (4) кърмачета от раждането до тримесечна възраст; (5) бебета на възраст от четири до 12 месеца; (6) деца на възраст от една до четири години; и (7) жени, кърмачета и деца със специални хранителни нужди. Около 80 процента от средствата на WIC се използват за осигуряване на тези допълнителни хранителни пакети.

WIC предлага и обучение по хранене на участниците в програмата. WIC обучението по хранене се фокусира върху връзката между храненето и доброто здраве и помага на участниците да постигнат положителни промени в хранителните практики. За всеки шестмесечен сертификационен период трябва да се осигурят най-малко две сесии за обучение по хранене. Участниците обаче не могат да получат отказ от хранителни инструменти, ако не успеят да присъстват на сесиите за обучение по хранене.

Програмата WIC също така насърчава доброто здравеопазване, като насочва участниците към доставчици на здравни услуги и ги съветва как да получат здравни грижи и защо това е важно. Очаква се препоръките както за доставчици на здравни грижи, така и на социални услуги да отговорят на пълния набор от здравни и хранителни нужди на жените с ниски доходи и техните деца. Средствата от WIC обаче не могат да се използват за осигуряване на здравни грижи на участниците. Много клиники по WIC се намират в или в близост до клиники за обществено здраве.

Допустимостта за WIC се основава на категорични критерии, доходи и доказателства за хранителен риск. За да бъде категорично допустимо, дадено лице трябва да бъде или (1) бременна жена, (2) не кърмеща жена до 6 месеца след раждането, (3) кърмачка до една година след раждането, (4) новородено до една година годишна възраст или (5) дете под петгодишна възраст. Всички щати на САЩ използват 185 процента от нивото на доходите на бедността като критерий за допустимост на дохода, въпреки че допустимостта за допълнително участие се използва и за кандидати, които участват в други избрани програми за обществена помощ. И накрая, кандидатите за програми трябва да бъдат определени като изложени на хранителен риск въз основа на медицинска или хранителна оценка от „компетентен специалист“, като лекар, диетолог или медицинска сестра.

Проблеми

Изследователски контекст

Чрез предоставянето на програмни предимства и услуги - допълнителни хранителни храни, хранително образование и препоръки за здравеопазване и социални услуги - програмата WIC се очаква да подобри хранителния статус на бременни, следродилни и кърмещи жени, бебета и деца с ниски доходи. За бременни, следродилни и кърмещи жени се очаква WIC да подобри диетите, да подобри резултатите от бременността и ефективността на лактацията и да доведе до препоръчано използване на здравни грижи. За кърмачета и деца се очаква WIC да подобри диетите, да доведе до препоръчително използване на здравни грижи, да намали разпространението на желязодефицитна анемия и да подобри физическото, емоционалното и когнитивното развитие.

Основни изследователски въпроси

Резултати от изследванията

Многобройни проучвания документират положителни ефекти от участието на WIC върху резултатите от раждането, въпреки че варира в степента на тези ефекти поради различията в методологичните подходи. Далеч най-честият резултат от раждането, разгледан в литературата, е теглото при раждане на новородено и повечето проучвания установяват значителен ефект от участието на WIC при пренатално лечение върху теглото при раждане. 3-7 В обобщение на 17 големи проучвания, Генералната счетоводна служба на САЩ стигна до заключението, че предоставянето на WIC обезщетения и услуги на бременни жени с ниски доходи значително намалява процента на бебетата, родени с много ниско и с ниско тегло при раждане. 8 В допълнение, други прегледи на оценките на WIC заключават, че WIC има положителен ефект върху теглото при раждане на новородено. 9,10

Една от най-важните, макар и датирани, оценки на WIC е националната оценка на WIC, проведена от Дейвид Ръш и неговите колеги. 11 При тази оценка надлъжните данни за участниците в пренаталната WIC са сравнени с данните за регистрантите, които не са в WIC в клиниките за пренатална грижа. Констатациите са: значително увеличаване на броя на жените, търсещи пренатална грижа в началото на бременността и значителен спад в дела на жените с твърде малко посещения в пренатални грижи; увеличен прием на протеини, желязо, калций и витамин С (четири от петте целеви WIC хранителни вещества); намаляване на скоростта на преждевременна доставка; увеличена обиколка на главата при кърмачета; намалена честота на фетална смърт със значителен, но не значителен мащаб; повишено тегло при раждане с по-добро качество на програмата WIC; и най-големи диетични ползи сред жените с най-висок риск от лоши перинатални резултати.

В допълнение към теглото при раждане, други перинатални резултати, изследвани в предишни проучвания, включват времето и количеството на пренаталните грижи, разходите за здравни грижи при и около раждането, както и детската и новородената смъртност. Няколко проучвания установиха, че пренаталните участници в WIC са по-склонни да започнат пренатални грижи по-рано и да получат адекватни нива на пренатални грижи и по-малко вероятно да не получат никакви грижи или грижи през третото тримесечие. 6,12 Проучването WIC-Medicaid, което оценява ефектите от пренаталното участие на WIC върху разходите за здравеопазване (Medicaid разходи) след раждането, установява, че очакваните спестявания в разходите на Medicaid в рамките на 60 дни след раждането за долар, изразходвани за предимната полза от WIC варира от 1,77 до 3,13 долара за петте американски щата, включени в проучването. 6 Пренаталното участие на WIC също е свързано с намаляване на детската и новородената смъртност, повишена гестационна възраст и по-ниска честота на преждевременни раждания сред новородените от Medicaid.

За разлика от обширната литература, изследваща ефектите от пренаталното участие на WIC, по-малко изследвания се фокусират върху ефектите от участието на WIC от кърмачета и деца. Независимо от това, няколко проучвания отчитат като цяло положителни ефекти от участието на WIC. От особено значение са доказателствата, които предполагат, че участието на WIC е свързано с повишаване на средните нива на хемоглобин или хематокрит и намаляване на детската анемия. 13 Данните от системата за наблюдение на детското хранене показват, че разпространението на анемията сред децата с ниски доходи е намаляло през 80-те години на миналия век, констатация в голяма степен се дължи на подобренията в състоянието на хранене с желязо в детска възраст и на положителните ефекти на програмите за обществено здраве, особено на допълнителни храни, предлагани чрез програмата WIC. 14.

Повечето изследвания, изследващи ефекта на WIC върху растежа, са използвали мерки за детско тегло и ръст. Една ранна оценка от Edozien и неговите колеги 3 използва данни от национално представителна извадка от над 6000 бебета и деца на възраст от нула до три години през 1973-76 г. и сравнява резултатите от клиничните прегледи за бебета и деца, които са участвали в WIC в продължение на шест месеца с клинични данни за новозаписани бебета и деца. Резултатите им показват, че WIC има статистически значимо въздействие върху растежа на децата в теглото и ръста. Тъй като обаче ниското тегло и височина се използват като критерии за допустимост на WIC, увеличаването на теглото и височината след участие в WIC може да се дължи на регресия към средната стойност.

Резултатите от националната оценка на WIC показват, че WIC не оказва значително влияние върху теглото, но има положителен ефект върху теглото на ръста при кърмачета и деца, които са участвали или преди раждането, или в рамките на три месеца след раждането. 11 В допълнение, приемът на желязо, витамин С, тиамин, ниацин и витамин В6 е по-висок за децата с WIC, отколкото за неучастващите.

Важна характеристика на тези оценки на ефектите от участието на WIC от кърмачета и деца е, че те се основават на данни, които са много стари и оттогава са настъпили значителни промени в програмата WIC. В допълнение, оценката на ефектите от участието на WIC върху физическия растеж и развитие на децата е проблематична; въздействията на WIC може да не са очевидни до няколко години след като детето се е записало в WIC, а надлъжните проучвания на деца, участващи в WIC, са трудни за проектиране и скъпи за провеждане.

И накрая, някои проучвания изследват въздействието на участието на WIC върху използването на здравни услуги. Данните от националната оценка на WIC показват, че децата, получаващи обезщетения за WIC, са значително по-склонни да имат редовен източник на здравни грижи, отколкото деца извън WIC, и че участието в WIC е свързано с имунизации за някои подгрупи на бебета и деца. 11 Неотдавнашно проучване, проведено с използване на административни данни от щата Северна Каролина, установи, че децата с ниски доходи, участващи в програмата WIC, са по-високи потребители на всички видове здравни услуги, отколкото тези с ниски доходи. 15 В сравнение с неучастниците в WIC, които отговарят на доходите, децата, участващи в WIC, използват повече услуги за превантивни грижи, повече стоматологични здравни услуги и повече спешни кабинети и стационарни грижи. Освен това децата в WIC са по-склонни да бъдат диагностицирани и лекувани с често срещани детски заболявания - отит на средното ухо, гастроентерит, инфекции на горните и долните дихателни пътища, астма и други детски заболявания. Тези резултати показват, че децата с ниски доходи, записани в WIC, са свързани със системата на здравеопазване и е много по-вероятно да получават превантивни и лечебни грижи.

Заключения

Като цяло, изследванията за ефективността на програмата WIC предполагат положителни ефекти от програмата WIC върху приема на повечето целеви хранителни вещества както за жени, така и за деца, подобрени резултати от бременността, спестяване на разходи за здравеопазване, свързани с труда и раждането и по-голямо използване на здравни услуги. По-малко се знае за ефектите от участието на WIC върху растежа и развитието на бебета и деца, отчасти защото добре проектираните проучвания са трудни и скъпи за проектиране и провеждане. Данните от наблюдението на педиатричното хранене обаче показват силен положителен ефект на WIC върху честотата на анемия при новородени и деца с ниски доходи, резултат, който вероятно ще има положителен ефект върху дългосрочния растеж и когнитивното развитие.

Последствия

Въпреки че голяма част от литературата предполага благоприятни ефекти от програмата WIC, почти цялата тази литература използва дизайн на изследване, който сравнява група участници в WIC с подобна група неучастващи. Тъй като обаче участниците в WIC са самоизбрана група, не е ясно дали прогнозните програмни ефекти се дължат на програмата WIC или на основните и ненаблюдаеми разлики между участници и неучастници. В контекста на разработването и прилагането на нова програма, която да предоставя услуги за подобряване на храненето на бременни жени и деца, би било много важно и полезно да се прилага програмата в пилотни обекти, където може да се извърши оценка на произволно назначение. Проектите на произволни задания предоставят най-строгата и научно защитима оценка на въздействието на програмата и се използват най-добре за оценка на нови програми или разширения на програми, които трябва да бъдат оценени, преди да бъдат предприети в по-голям мащаб.